ФИБРОМА. НЕЙРОФИБРОМА. МИКСОМА. ХОНДРОМА. ХОЛЕСТЕАТОМА. ОПИСАНИЕ ОПУХОЛЕЙ

ФИБРОМА

Общие сведения. Фибромы челюстей встречаются, по данным А. А Колесова (1964), у 2% больных, госпитали­зированных в челюстно-лицевую клинику по поводу первичных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Чаще (в 3 раза) встреча­ются они у лиц женского пола, в возрасте 10-60 лет, локализуясь главным образом на нижней челюсти и твердом небе.

Клиника. Развиваясь вначале медленно и безболезнен­но, опухоль может быть обнаружена случайно, после появления парестезии губы или незначи­тельной боли в нижней челюсти (результат сдавливания нижнечелюстного нерва в канале челюсти).

По данным литературы и нашим наблюдени­ям, следует различать три варианта возможного клинического течения фибромы нижней челю­сти: 1) когда опухоль локализуется в толще кос­ти, благодаря чему кость веретенообразно утол­щается; при этом опухоль не прорастает в ок­ружающие ткани; 2) когда, наоборот, тело челюсти разрушается опухолью, локализующейся на внутренней поверхности ее и в толще мягких тканей дна полости рта; 3) когда исходит из небных отростков верхней челюсти и выпячива­ется над поверхностью твердого неба (рис. 98).

Гистологически возможно выделить три формы внут-рикостных фибром челюстей: простая, пстрифицирую-щая и одонтогенная (А. А. Колосов, 1964).

Простая фиброма состоит из грубо-волокнистой со­единительной ткани со значительным количеством кол-лагеновых волокон и небольшим количеством крове­носных сосудов Иногда встречаются миксоматозные гнезда с наличием слизеподобного вещества.

Петрифицирующая фиброма характеризуется тем, что отдельные участки опухоли пропитываются солями кальция, хотя здесь и не определяются признаки кости.

Одонтогенная фиброма содержит элементы, похожие на эмбриональную ткань зубного сосочка Эти фибро­мы отличаются от мягкой одонтомы отсутствием эпите­лиальных включений.

Диагноз. Рентгенологически при наличии внутриче-люстной фибромы определяется четко очерчен­ный, округлый или овальный очаг разрушения кости. Иногда он локализуется в теле челюсти, иногда — в альвеолярном отростке и распро­страняется на тело челюсти. В последнем случае клинически на десне можно обнаружить выбу-хающие в рот 1-2 узла опухоли.

Если имеется фиброма петрифицирующая, на рентгенограмме определяются плотные участки, а при наличии миксоматозных включений вид­ны очаги разрежения.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз нужно прово­дить с учетом сходных симптомов саркомы (у детей), кисты резцового канала и хондромы (при локализации фибромы в переднем отделе верхней челюсти); в других случаях — симпто­мов остеобластокластомы, фиброзной дисплазии и адамантиномы.

Лечение. Фиброму, локализующуюся в толще нижней челюсти, нужно вылущить через трепанацион-ное отверстие, которое создают по переходной складке или у края нижней челюсти. Последний путь используется, как правило, и при фибро­мах, локализующихся на внутренней поверхно­сти тела нижней челюсти. При наличии фибро-миксомы необходима операция по типу резек­ции челюсти в пределах здоровых тканей, так как возможен рецидив опухоли.

Лучевая терапия при фибромах челюстей не­эффективна. Прогноз после хирургического лечения бла­гоприятный.

НЕЙРОФИБРОМА (НЕВРИЛЕММОМА)

Общие сведения. Нейрофиброма, или неврилеммома, встреча­ется очень редко в толще челюстных костей. Например, А. А. Колесов из 1034 случаев опу­холей в челюстях отметил нейрофиброму лишь 6 раз. Подробная характеристика строения этой опухоли представлена в гл. XXIII.

Патогенез. Нейрофиброма развивается на нижней челю­сти из заложенного здесь нижнелуиочкового нерва, а на верхней челюсти — из разветвлений верхнелуночкового нерва.

Опухоль может достигать размеров сливы;

постепенно нарастающие боли сменяются паре­стезией или анестезией половины нижней губы или соответствующих зубов верхней челюсти.

Клиника. Клиническая картина не имеет специфиче­ских симптомов, поэтому диагноз устанавлива­ется только после операции при гистологиче­ском исследовании.

Лечение. Лечение хирургическое: необходимо полно­стью удалить опухоль. Лучевая терапия неэф­фективна.

Прогноз благоприятный.

МИКСОМА

Общие сведения. Миксома (глухота от греч, myxa — слизь) занимает промежуточное место между новооб­разованиями из волокнистой соединительной ткани и опухолями из хряща, кости и жира. Не­которые исследователи считают миксому опухо­лью, развивающейся из эмбриональной мезен-химальной ткани.

В челюстных костях встречается, по данным А. А. Колосова (1964), редко (1.2%); клинически и рентгенологически не диагностируется. Чаще поражает возраст от 14 до 30 лет. Продолжи­тельность болезни до поступления в клинику — от 3 месяцев до 4 лет. Локализуется главным образом в передне-боковом отделе нижней че­люсти и боковом отделе верхней челюсти. Не­редко сочетается с другими опухолями, потому приобретает двойное название — миксохондро-ма, фибромиксома, миксолипома, миксосарко-ма и др.

Патогенез. Миксома растет из-под надкостницы, из сли­зистых сумок вблизи сустава, слизистой оболоч­ки верхнечелюстной пазухи

Патологическая анатомия. Макроскопически выгля­дит как однородная, желеподобная бледно-сероватого или молочного цвета масса По данным А А Колесова (1964), она не имеет оболочек, а по другим (Е В Рыжков и др , I960) — каждый узел миксомы по­крыт тонкой фиброзной капсулой На разрезе ткань опухоли сочная, влажная, цвет опухоли варьирует от белого до серо-красного Микроскопически состоит из прозрачного основного вещества, содержащего муцин, в котором видны характерные для слизистой ткани звезд­чатые миксобласты — треугольные, веретенообразные и паукообразные клетки с нитевидными отростками, со­единяющимися между собой и образующими сложную сеть

Клиника. Миксома растет медленно, безболезненно, прорастая в окружающую кость в виде бухтооб-разных углублений Достигнув значительных размеров, она приводит к деформации челюсти в виде плотного безболезненного гладкого вы­пячивания Врастая в альвеолярный отросток, вызывает смещение зубов в деформацию зуб­ного ряда, локализуясь в области ветви челю­сти, может симулировать болезнь околоушной слюнной железы или жевательной мышцы (киста, миома)

Диагноз. Рентгенографическая картина довольно ти­пичная (рис 99) на фоне разрежения костной ткани видны четко определяемые ячейки, опу­холь не имеет четких границ и пограничного склероза кости, отмечается тенденция вызывать рассасывание корней зубов Однако аналогичное ячеистое строение может быть при остеобла-стокластоме, фиброзной дисплазш и кистозной адамантиноме Поэтому окончательный диагноз устанавливается обычно на основании пункции или гистологического исследования, разрешаю­щих сомнения.

Лечение. Лечение хирургическое, оперативное вмеша­тельство заключается в удалении опухоли в пре­делах заведомо здоровой кости Ограничиваться одним лишь выскабливанием нельзя, так как бух-тообразность контуров опухоли исключает ра­дикальность такой операции

Лучевая терапия неэффективна Daieff с со-авт. (1974) успешно лечил быстро развиваю­щуюся фибромиксому нижней челюсти с помо­щью резекции нижней челюсти с опухолью в пределах от 7 до 5 зубов с одномоментной пла­стикой образовавшегося дефекта костным трансплантатом Перфорированная шина по Пери использовалась в целях дополнительной фиксации костных фрагментов и трансплантата

Мы рекомендуем прибегать к более простой операции резецировать пораженный участок кости субпериостально, проварить его в кипя­щем физиологическом растворе натрия хлорида, убрать веретенообразные вздутия и реплантиро-вать в периостальное ложе, закрепив в прежнем положении спицами Киршнера либо накостным проволочным швом (см рис 106) Можно также прибегнуть и к остеопластике лиофилизирован-ной аллокостью по методу Н А Плотникова, если такой материал доступен хирургу.

Прогноз благоприятный

ХОНДРОМА

Общие сведения. Хондромы (chondroma) челюстей составляют, по данным А А Колесова, 1 3% всех первичных опухолей и опухолеподобных образований че­люстных костей В нашей клинике хондромы обнаружены у 1 24% больных, поступивших на лечение по поводу доброкачественных новооб­разований лица и челюстей.

Встречается у больных любого возраста — от 11 до 69 лет, чаще у женщин

Клиника. Локализуется хондрома обычно в переднем отделе верхней челюсти по ходу срединного шва (рис. 100 а), реже встречается в области сустав­ного и альвеолярного отростков нижней челю­сти (рис 100 б)

Следует различать экхондромы и энхондро-мы. Растут они медленно- продолжительность болезни до поступления больных в клинику с экхондромами достигает 2-6 лет, а с энхондро-мами — от 3 месяцев до 20-40 лет

Экхондрома проявляется в форме круглой или овальной плотной, а иногда — плотно-эластичной опухоли. Поверхность ее может быть гладкой или дольчатой и бугристой. Опу­холь имеет широкое основание, располагается на вестибулярной поверхности верхней челюсти или охватывает в виде седла ее альвеолярный отросток с обеих стари Верхняя губа при этом приподнята и оттеснена вперед; ротовая щель при большой экхондроме может не смыкаться Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, анемична Опухоль безболезненна, спаяна с ко­стью, возможно прорастание ее в носовую по­лость, верхнечелюстную пазуху и орбиту, в свя­зи с чем отмечается иногда невралгическая боль и парестезии

Рентгенографическая картина экхондромы типичная, на передней стенке верхней челюсти определяется образование, внутри которого — участки обызвествления Они разные по форме и размерам Наружные контуры опухоли на рентгенограмме определяются с трудом, если в ней мало очагов обызвествления

Дифференцировать экхондрому легко, при этом нужно иметь в виду фиброзную дисплазию кости, плотную фиброму, обызвествленный эпулид Гистологическое исследование позволя­ет уточнить окончательный диагноз Экхондро­мы, особенно обызвествленные во многих мес­тах, очень склонны к рецидивам после опера­ций

Энхондромы локализуются как в верхней, так и в нижней челюсти Растет опухоль обычно медленно (до 20-40 лет), ничем не проявляя се­бя Первыми признаками бывают' боль, под­вижность и смещение зубов в зоне опухоли За­тем появляется выпячивание — плотное, непод­вижное, спаянное с костью, часто болезненное при пальпации, иногда с симптомом пергамент­ного хруста

Рентгенографически выглядит как киста, в которую обращены рассасывающиеся корни зу­бов В других случаях убыль костного вещества почти не улавливается, так как опухоль обызве-ствлена или оссифицирована.

Дифференцировать энхондрому нужно с кистой, фиброзной дисплазией, цен­тральной фибромой. Окончательный диагноз устанавливается на основе патогистологического исследования

Патологическая анатомия. Макроскопически хон дрома имеет перламутровый блеск или бледно желтоватую окраску, она покрыта тонкой фиброзной капсулой. Хондромиксома на разрезе иногда имеет кис-тозные пространства, наполненные вязким прозрачным веществом

Микроскопически хондрома обычно состоит из гиа липового хряща с прослойками соединительной ткани, содержащими сосуды Слагается опухоль из основного вещества, в котором могут быть очаги ослизнения, обызвествления или окостенения, а также хрящевых клеток В соответствии со структурными особенностями различают хондромиксомы, петрифицирующие хондро­мы, остеохондромы Выраженное обызвествление явля ется предвестником возможного злокачественного пере рождения хондромы в хондросаркому, неблагоприятно протекают хондромиксомы

Лечение. Лечение — радикальное удаление методом экономной (возможно — частичной) резекции челюсти, но в пределах явно здоровых тканей После нерадикального удаления возможны ре­цидивы с перерождением опухоли в хондросар­кому. Лучевая терапия при любом виде хондро­мы неэффективна.

Прогноз. Прогноз благоприятный при условии ради­кального хирургического лечения в ранней ста­дии заболевания

ХОЛЕСТЕАТОМА

Холестеатому (cholesteatoma, жемчужная опухоль) челюсти мы относим к числу неостеоген-ных опухолеподобных образований, а не к ис­тинным опухолям, так как это действительно лишь опухалеподобное образование, содержа­щее роговые массы и кристаллы холестерина.

Развиваются холестеатомы в результате ди-зонтогенеза (так называемые истинные, или врожденные, холестеатомы) либо вследствие травматического или другого хронического вос­палительного процесса (так называемые ложные холестеатомы).

Холестеатомы челюстей — редкое заболева­ние. В. К. Беккер в 1947 г. обнаружил описание лишь 16 случаев ее (8 на верхней и 8 на нижней челюсти). После этого появлялись описания от­дельных наблюдений. Большей частью холестеа­томы описываются оториноларингологами, так как эта опухоль обычно локализуется в зоне формирования среднего уха и гайморовых по­лостей

Патологическая анатомия. Холестеатомы челюстей бывают двух видов: 1) эпидермоид, не содержащий зуба, и 2) околозубная (фолликулярная) киста, окружающая коронку непрорезавшегося зуба, но содержащая холе-стеатомные массы. В последнем случае, в отличие от фолликулярной кисты, внутренняя выстилка холестеа­томы больше соответствует эпителию кожного покрова с присущими ему элементами рогового слоя, чем эпите­лию слизистой оболочки полости рта. Поэтому внутри холестеатомной полости всегда содержится масса, имеющая перламутровый, напоминающий жемчуг, блеск (этот блеск быстро исчезает после вскрытия холе­стеатомы под влиянием контакта ее с внешней средой) Жемчужный блеск холестеатомы обусловлен наличием в ней концентрически наслоенных друг на друга клеточ­ных агрегатов из ороговевшего эпителия, что дало Cruvielhier (1829) повод назвать холестеатому жемчуж­ной опухолью. Наличие в ней холестерина, придающего опухоли салшый, стеариновый вид (после исчезновения жемчужного блеска), послужило для Muller (I838) осно­ванием назвать эту опухоль тлестеатамой. Капсула хо­лестеатомы состоит из наружного — соединительно-тканного и внутреннего — эпидермоидного слоев; внут­ренний образован многослойным плоским эпителием, идентичным эпидермису кожи, но с меньшим количест­вом слоев эпителиальных клеток.

Клиника и диагностика. Холестеатома челюстей почти ничем не от­личается от одонтогенных кист, а иногда может напоминать 2-3-камерную кистозную адаманта-ному. Поэтому точный диагноз холестеатомы обычно устанавливается лишь на основании со­вокупности рентгенографических и гистологи­ческих исследований. При помощи пункции (обязательно широкой иглой) можно получить материал для гистологического и биохимиче­ского исследований. В пунктате можно обнару­жить, в частности, до 160-180 мг% холестерина.

Лечение. Лечение состоит в полной экстирпации холе­стеатомной кисты или цистотомии. Предпочти­тельно произвести экстирпацию и заполнить костную полость алло- или ксенотранспланта-том из губчатой части костной ткани.

Прогноз благоприятный.