ГЛАВА XXVIII ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

К числу одонтогенных опухолеподобных об­разований следует относить одонтогенные и травматические кисты челюстей, цементомы и банальные эпулиды (не содержащие гигантских клеток).

ОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЬ!

Одонтогенные кисты (от греч. kystis — пу­зырь) делят на радикулярные и фолликулярные. Условно мы относим кним еще ретромолярные кисты, первичные одонтогенные кисты.

Радикулярные кисты

Общие сведения

Чаще всего (в 94-96% всех случаев кистооб-разований в челюстях) встречаются радикуляр­ные кисты-, происхождение которых изучалось многочисленными исследователями. Ранее предполагалось, что радикулярная киста фор­мируется из внутричелюстного гнойника, одна­ко эта теория в настоящее время имеет лишь историческое значение.

Паиюгмез. Современная патология связывает меха­низм образования околокорневой кисты с эпителиаль­ными клеточными включениями в апикальных очагах. Происхождение этих включений объясняется по-разному. Например, Н. А. Астахов (1907) и другие счи­тают, что кисты возникают из остатков эмбрионального эпителия зубообразовательной пластинки. Эти остатки эпителия известны под названием клеток Маляссе-Астахова, или debrix epilheliaus paradentaries Однако, Н. Н Несмеянов (1906), А Л Козырева (1954) полага­

ют, что так называемые клетки Маляссс являются не чем иным, как эндотелиальными клетками сосудистой стенки, случайно попадающими в срез гистологиче­ского препарата Gravitch считает возможным прораста нис эпителия десны в кость по свищевому каналу Schuster (1908), И. Г Лукомский (1927) утверждают, что эпителиальные клетки в периодонтс и кости появляют­ся в результате вегетации и проникновения в кость наи­более глубоких слоев эпителия десны. О. В. Петрова представила экспериментальные доказательства воз­можности метаплазии эпителиальных клеток из грану­ляционной ткани, развивающейся в связи с хрониче­ским периодонтитом Это мнение является созвучным с высказываниями А И Абрикосова, допускающего воз­можность того, что однородного способа образования кистевидных полостей в гранулеме не существует и что начало разрастания ткани иногда идет среди эпители­альных элементов, а иногда среди соединительной, гра­нуляционной ткани эпителиальной гранулемы.

Расходясь во взглядах на механизм происхождения эпителиальных включений в кости и периодонтс, боль­шинство авторов, однако, солидарны в том, что кисто-образование происходит из эпителиальных элементов в основном под влиянием раздражающего воздействия вос­палительного процесса в периодонте Этим, собственно, и объясняется столь значительный удельный вес имен­но радикулярных кист (94-96%) по сравнению с фолли­кулярными (всего 4-6%) Возникновение кистозного образования в челюстных костях не на фоне хрониче­ского воспаления, то есть без наличия активизирую­щего влияния продуктов воспаления, необходимо объ­яснить, очевидно, другими факторами (инкреторными, обменными, наследственными и др.).

Механизм образования радикулярной кисты из эпителиальных клеток представляется в на­стоящее время в следующих чертах: под влия­нием химического и механического раздраже­ния продуктами воспаления эпителиальные

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лнцевоч хирургии и хирургической стоматологии

элементы в периодонте разрастаются и размно­жаются, образуя микроскопические полости, которые постепенно наполняются транссудатом, благодаря чему в них повышается давление. She приводит к образованию кистогранулем, увели­чению объема кисты, усилению давления ее стенок на окружающую костную ткань; в ре­зультате происходит вначале атрофия губчатого, а затем коркового вещества челюсти. Внутри-кистоэное давление может колебаться от 1.3 (10 мм рт. ст.) до 10.7 кПа (80 мм рт. ст.), находясь в зависимости от интенсивности воспалитель­ного процесса.

Sakuma (1974) на основании иммунологиче-ских исследований пришел к выводу, что клет­ки стенок радикулярных кист способны продуци­ровать антитела по отношению к содержимому кисты и что иммунный механизм играет важную роль в росте кисты.

Существенным подкреплением теории воспа­лительного патогенеза радикулярных кист явля­ются исследования Г П. Бернадской и Т. А. Куценко (1986): изучив у 40 больных фиб-ринолитическую активность оболочки кисты и прилегающей к ней костной ткани, они устано­вили, что для хронического гранулематозного периодонтита характерно увеличение фибрино-литической способности оболочки кисты в 4.7 раза с одновременным повышением на 26% фибринолитической активности прилегающей к ней костной ткани. Повышение местного по­тенциала фибринолиза в 3-4.8 раза регистриро­валось у больных с кистогранулемами челюстей. Однако, при обострении воспалительного про­цесса в кистогранулсмах наблюдалось снижение фибринолитического потенциала костной ткани с одновременным увеличением (в 2.8 раза) фиб­ринолитической способности ее оболочки.

Местный фибринолиз при радикулярных кистах находился на еще более высоком уровне, превышая его показатели (зарегистрированные у больных с хроническим гранулематозным пе­риодонтитом) в 1.2-1.6 раза. Вместе с тем, в процессе нагноения радикулярных кист наблю­далось снижение местного фибринолиза в очаге поражения; на начальных этапах отмечалось снижение до 40% высокой фибринолитической способности тканей оболочки и прилегающей к ней кости, а в процессе разгара нагноения прогрессировала ингибиция тканевого фибри­нолиза.

Полученные результаты позволили прийти к заключению о существенной роли фибринолити­ческого потенциала тканей очага поражения в патогенезе развития одонтогенных кист челю­стей; при этом динамика изменения фибрино­литической способности оболочки и прилегаю­щих к кисте костной ткани имеет прогностиче­ское значение и открывает возможность приме­нения патогенетически обоснованного метода

лечения (с применением ингибитора протеолиза ~ амбена с гемостатической губкой, о чем будет сказано ниже)

Дальнейшее развитие и увеличение размеров кисты зависят также от того, в каких анатоми­ческих областях она возникла. Если она локали­зуется в области нижних резцов, клыков и малых коренных зубов, то развитие, как правило, про­исходит в вестибулярном направлении, так как не встречает здесь значительного сопротивления со стороны наружного коркового слоя челюсти. Процесс резорбции кости, связанный с увели­чивающимся внутриполостным давлением по­степенно накапливающейся жидкости, происхо­дит быстрее в рыхлой губчатой ткани и в тон­кой наружной (вестибулярной) пластинке ниж­ней челюсти.

Развиваясь в области больших коренных зубов, где слои коркового вещества почти одинаковы с обеих сторон, киста, как правило, равномерно раздвигает их, придавая телу нижней челюсти и альвеолярному отростку форму веретена. При этом киста также разрастается кпереди и кзади, сдавливает -губчатое вещество и вызывает атро­фию его. Оттесняя нижнечелюстной канал кни­зу (рис. 110), срастается с сосудисто-нервным пучком, находящимся в канале.

Если киста исходит от корней нижнего зуба мудрости, она обычно развивается в направле­нии кзади и кверху, разрушая угол и ветвь че­люсти.

Кисты, развивающиеся из кистогранулем верхних зубов (за исключением вторых резцов), продвигаются в вестибулярном направлении. Что же касается кист, исходящих от вторых рез­цов, верхушки которых обычно обращены к не­бу, то они постепенно разрушают слой корко­вого вещества кости с небной стороны.

При наличии у верхних центральных резцов длинных корней, киста отодвигает вверх ниж­нюю стенку грушевидного отверстия, обуслов­ливая образование валика на дне полости носа («валик Гербера»).

Если верхнечелюстная кость хорошо пневма-тизирована, с хорошо развитыми верхнечелюст­ными пазухами, в которые проникли верхушки зубов, то кистозное образование постепенно врастает в верхнечелюстную пазуху, оттесняя дно се вверх и внутрь (рис. 111). При высоком своде неба киста равномерно раздвигает обе пластинки коркового вещества и щелсвидно распространяется вверх, вперед и назад, вызы­вая атрофию губчатого вещества в пределах не­скольких зубов и деформируя верхнечелюстную пазуху.

По данным М. Ф. Рождественской (1967), околокорневые кисты, деформирующие верхне­челюстную пазуху, составляют 45.8% числа всех околокорневых кист верхней челюсти и выяв­ляются у больных в возрасте 20-60 лет. В распо-

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лчцевой области

ложении этого вида кист отмечается определен­ная закономерность: на первом месте по частоте находится область первых больших коренньк зубов, на втором — область первых мальк ко­ренных зубов, на третьем — вторых малых ко­ренных зубов, на четвертом — вторых больших коренных зубов, на пятом — область третьих больших коренньк зубов. Однако, установлено, что кисты верхней челюсти могут расти в сто­рону верхнечелюстной пазухи не только от больших коренных зубов, но и от резцов. Они могут одновременно выпячиваться как в сторо­ну полости носа, так и в сторону верхнечелюст­ной пазухи, не нарушая при этом конфигурации лица.

Для изучения степени деформации верхнече­люстной пазухи кистой автор рекомендует метод переноса на кальку контуров верхнечелюстной пазухи и кисты с рентгенограмм (в подбородоч-но-носовой и боковой проекциях). Затем на этот фон наносятся параллельные горизонталь­ные и вертикальные линии, находящиеся на равном расстоянии друг от друга, которые делят его между границами пазухи на 4 равные части. О степени деформации верхнечелюстной пазухи кистой можно судить, сравнивая соотношение границ этих «четвертинок» с границами кисты.

Рентгенологически различает четыре степени деформации верхнечелюстной пазухи: если киста достигает своим верхним полюсом (на схеме в фас и профиль) первой горизонтальной линии, то такая степень деформации верхнечелюстной пазухи является первой. Если верхний полюс кисты достигает уровня второй горизонтальной линии, то такая степень деформации верхнече­люстной пазухи является второй; третьей и чет­вертой степенями деформации верхнечелюстной

пазухи — когда верхний полюс кисты доходит до третьей и четвертой горизонтали. Имея такие данные о степени деформации верхнечелюстной пазухи, хирург можгт получить подлинное пред­ставление о форме и величине самой кисты.

Радикулярные кисты челюстей вызывают ат­рофию не только губчатого и коркового вещест­ва челюстей; их развитие нередко приводит к сдавливанию и атрофии сосудисто-нервных пуч­ков, подходящих к отверстиям верхушек зубов. В результате этого нарушается кровоснабжение пульпы зуба, что приводит к атрофии ее и нек­розу.

Если растут две кисты, исходящие от двух рядом стоящих зубов, вначале можно видеть каждую кисту в отдельности. Со временем они сливаются в одну кисту и на рентгенограмме дают как бы картину кистозной адамантиномы

Патологическая анатомия. Радикулярная киста име­ет соединительно-тканную оболочку, выстланную внут­ри слоем эпителия, построенного, как правило, по типу покровного плоского эпителия полости рта. Однако кис­ты, исходящие от верхних зубов, иногда выстланы ци­линдрическим эпителием по типу слизистой оболочки верхнечелюстной полости. Выявлены два типа нервов кисты в зависимости от их отношения к кистозной обо­лочке: пери- и интракапсулярные. Характерно, что в интракапсулярных (то есть проросших в оболочку кис­ты) нервах обнаруживаются различные изменения дис­трофического характера. Очевидно, киста является ис­точником постоянного раздражения вросших в нее нер­вов, то есть источником нервно-рефлекторных раздраже­нии, передающихся в центральную нервную систему. Sakuma и соавт. (1976) на основе гистологического ана­лиза кальцифицированных одонтогснных кист считают, что более правильно называть их кистозной кальцифи-цированной одонтогенной опухолью.

Рис. 110. Рентгенограмма нижней челюсти с ради-кулярной кистой, продвинувшейся вперед до клыка и назад до восьмого зуба. Нижнечелюстной канал оттеснен вниз.

Рис. 111. Схема врастания радикулярной кисты в верхнечелюстную пазуху и деформирования верх­ней челюсти:

кистозная полость (3) почти полностью заместила всрхнс-челюстную пазуху (2); внутренняя стенка синуса (1) де­формирована, а кость наружной стенки (4) истончена и частично разрушена.

/О. // Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Клиника и диагностика радикулярных кист

В начальной стадии развития, когда еще нет внешне заметных деформаций альвеолярного отростка или тела челюсти, киста (или кисто-гранулема) протекает бессимптомно. Поэтому диагноз кисты на ранней стадии можно устано­вить лишь при помощи рентгенограммы, на кото­рой видна ясно очерченная тень очага разруше­ния костного вещества (минус ткань). В даль­нейшем, когда происходит деформация кости, признаки кисты обращают на себя внимание как самого пациента, так и врача, а позже и ок­ружающих лиц. Появляющееся вздутие альвео­лярного отростка нередко обусловливает асим­метрию лица. При объективном обследовании определяется изменение конфигурации альвео­лярного отростка и тела челюсти в виде округ­лого выпячивания, которое, в зависимости от направления роста кисты, может локализоваться с вестибулярной или небной поверхности, а иногда представляется в виде веретенообразного вздутия альвеолярного отростка. Размер выпя­чивания зависит от стадии (срока) развития кисты и колеблется от горошины до куриного яйца. Слизистая оболочка и периост над выпя­чиванием не изменены. Со временем появляет­ся симптом пергаментного хруста (симптом Рунге-Дюпюитрена) или симптом резиновой либо пластмассовой игрушки (Ю И. Вернадский, 1966)- при пальпации истонченной костной стенки кисты ощущается пружинистость стенки.

Постепенно прогрессирующая атрофия кости приводит к появлению в костной стенке кисты «окна», над которым остаются натянутыми лишь периост и слизистая оболочка. В результа­те этого появляется новый симптом — флюк­туация (зыбление) содержимого кисты.

На рентгенограмме челюсти определяется лишенный структуры участок кости, имеющий более или менее четко очерченные границы.

Рис. 112. Рентгенограмма верхней челюсти:

налитая контрастным веществом радикулярная киста (1) внедрилась в всрхнечелюстную пазуху (2) и в значительной степени заполнила ее просвет

Корни соседних зубов оказываются отодвину­тыми. Костная граница периодонтальной щели зуба, от которого растет киста, разрушена и по­тому на рентгенограмме не контурируется.

При пункции кистозной полости (толстой иг­лой) получают янтарно-светлую жидкость с примесью млестериновых зерен-блесток. Если содержимое кисты полностью отсосать .и, не из­влекая иглы, заполнить ее контрастным вещест­вом (йодолипол, йодипин, торотраст и т.д.), на рентгенограмме будет определяться четко очер­ченная тень контрастного вещества. При этом между этой тенью и костной стенкой кисты бу­дет определяться дефект наполнения, соответст­вующий толщине мягкой оболочки кисты (рис. 112).

Таким образом, для развившейся радикуляр-ной кисты характерными будут следующие ос­новные симптомы: внешне заметная деформа­ция кости; позже — симптом пергаментного хруста, продавливаемой пластмассовой или ре­зиновой игрушки; еще позже — симптом флюк­туации; наличие специфического пунктата (янтарный цвет, блестки холестерина); дивер­генция корней зубов.

В случае нагноения ко всем этим объективным симптомам присоединяются покраснение, отеч­ность и инфильтрация окружающих тканей, а также жалобы больных на более или менее вы­раженную боль в области кисты и повышение температуры тела. По данным нашей клиники (Аль Надаф Атиф, 1987), клинически заметно нагноившиеся кисты у госпитализируемых больных встречаются в разные годы у 36.6-40%. Однако, в содержимом кист 74.5% больных вы­севаются бактерии кокковой флоры, клебсиелы и другие грамотрицательные палочки, грампо-ложительные бактерии, спорообразующие па­лочки, дрожжеподобные грибы рода кандида; в 37.9% случаях вьювлены облигатные формы анаэробов, бактериоиды типа всилонелла и ме-ланиногеникус. Следовательно, потенциальная вероятность нагноения кисты имеется у 75 боль­ных из 100.

Если нагноение содержимого кисты перехо­дит в острый остеомиелит челюсти, появляются симптомы этого заболевания. Причиной на­гноения кисты и обострения воспалительного процесса в ее стенке является инфекция в кана­ле того гангренозного зуба, вокруг корня кото­рого образовалась киста, отделенная от верхуш­ки корня обычно лишь корневой оболочкой. Активизация внутриканальной инфекции про­исходит в результате ослабления иммунобио-логических свойств организма под влиянием какого-либо общего заболевания (грипп, анги­на, интоксикация, гиповитаминоз, хрониосеп-сис), травмы, переохлаждения, переутомления, недосыпания т. д. Провоцирующим фактором может послужить удар по зубу, стоматит, гинги-

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевои области

вит, перелом челюсти, гайморит, оперативное вмешательство на рядом расположенных участ­ках кости, неосторожная попытка врача лечить «гангренозный» зуб, у верхушки которого обра­зовалась киста.

Чтобы отличить банальный острый одонто-генныи остеомиелит (то есть возникший на почве обострения хронического периодонтита) от остеомиелита, развившегося в связи с на­гноением радикулярной кисты, необходима рентгенограмма челюсти, на которой в таких случаях можно видеть несколько расплывчатые границы костного дефекта в области нагноив­шейся кистозной полости; вначале эта размы­тость или расплывчатость границ кисты может коснуться лишь отдельных участков ее, а затем — всей костной стенки кисты.

Радикулярные кисты, врастающие в верхне­челюстную пазуху и тем самым деформирующие ее, клинически протекают несколько своеобраз­но. В частности, сопоставление сроков проявле­ния первых симптомов болезни при кистах, де­формирующих верхнечелюстную пазуху, со сро­ками поступления больных на стационарное ле­чение и размерами кист свидетельствует о факте весьма длительного бессимптомного развития такого рода кист, что ведет к поздней обращае­мости и госпитализации. Клиническая картина таких кист отличается большим многообразием и зависит от их локализации, размеров, степени деформации ими верхнечелюстной пазухи, а также от характера содержимого кисты и об­щего состояния организма. Наиболее характер­ными симптомами рассматриваемых кист явля­ются: выпячивание и истончение стенок верх­ней челюсти, податливость их, наличие симпто­ма Рунгс-Дюпюитрена, валика Гербера, разру­шенных «причинных» зубов или зубца с отрица­тельной электровозбудимостью пульпы, кон­вергенции зубов, формирование свищей в об­ласти альвеолярного отростка челюсти. Около 64% больных поступают в клинику на лечение в стадии нагноения содержимого кисты Из них у 12% нагноение носит характер острого воспали­тельного процесса, а у 52% — хронического, с образованием свищей на десне, в лунках уда­ленных зубов, на коже лица, в полости носа (М. Ф. Рождественская, 1967).

Все перечисленные, а также гистохимические исследования позволили А. У. Рахметовой (1966) окончательно и убедительно доказать, что радикулярные кисты, как имеющие воспали­тельный генез, нет оснований относить к числу опухолей. В связи с этим мы помещаем их в приведенной выше классификации (табл. 15) в рубрику опухолеподобных образований челюстей.

Дифференциальный диагноз

Радикулярную кисту нижней челюсти необ­ходимо дифференцировать прежде всего с кис­

тозной адамантиномой и фолликулярной кис­той, кистозной и литической формами остео-бластокластомы, фиброзной дисплазией, внут-рикостной гемангиомой, фибромой, мягкой одонтомой. Столь большой перечень сходных заболеваний объясняет столь же значительную частоту диагностических ошибок при радику-лярных кистах челюстей (по данным М. Ф. Рождественской, 1976, на верхней челю­сти ошибочный диагноз устанавливается у 20 6%) Ошибки объясняются значительным сходством кист с опухолевыми процессами: деформация лица за счет увеличения объема (контура) челю­сти, рентгенологически выявляемого дефекта костного вещества; конвергенция корней зубов и дивергенция их коронок; подвижность зубов, нарушение их электровозбудимости и другие симптомы, имеющие место и при других опухо­лях, при дисплазии челюстей (Т В. Сми-ренская, В. С. Агапов, 1981).

Адамантинома отличается отсутствием связи с «гангренозным» зубом и, как правило, много­камерным строением. Даже при кистозной форме адамантиномы границы опухолевого рос­та ее не являются строго очерченными; этим объясняется необходимость более радикальной (резекция) операции, чем при кистообразова-нии. В связи с необходимостью такого вмеша­тельства, связанного иногда с нарушением не­прерывности нижней челюсти или преднаме­ренным вторжением хирурга в верхнечелюстную пазуху или полость носа, окончательный диаг­ноз адамантиномы ставится только после пред­варительной биопсии и патогистологического исследования.

Фолликулярная киста обычно развивается не в альвеолярном отростке, а в теле челюсти, то есть глубже, чем радикулярная киста; развитие фолликулярной кисты не связано с инфекцией «гангренозного» зуба, то есть не проходит ста­дии гранулсматоэного периодонтита и кистогра-нулемы. Наконец, фолликулярная киста содер­жит в себе интактный зуб или его коронковую часть.

Кистозная и литическая формы остеобла-стокластомы отличаются тем, что пунктат имеет не янтарно-опалесцирующий, а бурый или жел­товатый цвет; иногда пунктат с кровью, но, в отличие от кист, не содержит зерен холестери­на.

Фиброзная дисплазия — заболевание врожден­ное, не связано с наличием хронического пе­риодонтита; она не имеет признаков флюктуа­ции, всегда плотной (костной) консистенции;

активно увеличивается кость в детском и юно­шеском возрасте, а у взрослых наступает стаби­лизация, в то время как киста растет в течение всей жизни больного, пока не будет удалена или не вскроется самостоятельно

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Внутрикостная кистозная гемангиома редко бывает самостоятельным заболеванием, не по­ражающим слизистую оболочку десен; в отли­чие от радикулярной кисты, она не имеет на рентгенограмме четких границ, характеризуется крупнопстлистым рисунком кости. При пунк­ции врач получает кровь, а после извлечения иглы — видна иногда пульсирующая струйка крови из места прокола слизистой десны.

Радикулярную кисту необходимо дифферен­цировать от одонтогенноч фибромы, мягкой одонтомы, при которых невозможно получить какой-либо пунктат.

Дифференциальный диагноз околокорневых кист, деформирующих верхнечелюстную пазуху, необходимо проводить с острым и хроническим одонтогенным гайморитом, абсцессом и флегмо­ной, кистой слизистой оболочки верхнечелюст­ной пазухи, фолликулярной кистой, реже — с адамантиномой, раком и саркомой. Например, Р. Могапо, К. Hartman (1974) описали одонто-генную мукоэпидсрмоидную карциному, распо­ложенную в одонтогенной кисте; при пальпа­ции опухоли определялась флюктуация, а рент­генологическая картина характеризовалась на­личием дефекта костной ткани с четкими гра­ницами. Отмечалось распространение опухоли в сторону верхнечелюстной пазухи с нарушением целостности ее нижней стенки. У больного уда­лили три больших коренных зуба и была вы­полнена цистэктомия, создано соустье с ниж­ним носовым ходом. При гистологическом ис­следовании удаленной кисты обнаружена муко-эпидсрмоидная карцинома, располагающаяся на внутренней стенке оболочки кисты. Данная опухоль обнаружена только гистологически.

В качестве вспомогательного метода диффе­ренциальной диагностики показано применение контрастной рентгенографии в двух проекциях (в прямой и боковой) и томографии. Указанные методы исследования дают возможность уточ­нить размеры и топографию кисты, состояние слизистой оболочки и костных стенок верхнече­люстной пазухи. В частности, целесообразными являются следующие рентгенограммы: обзорная (в подбородочно-носовой проекции); контраст­ные в двух проекциях (прямой и боковой) и контактные (внутриротовые) альвеолярного от­ростка в зоне кисты. Томографию целесообраз­но производить в случае дифференциально-диагностических затруднений, когда обзорная и контрастные рентгенограммы недостаточны для установления диагноза, а также в тех случаях, когда клиническое течение кисты, деформи­рующей верхнечелюстную пазуху, сопровожда­ется тризмом, препятствующим качественному выполнению обычной рентгенографии.

Лечение радикулярных кист |

Лечение радикулярных кист хирургическое. Лишь при небольших кистах, диаметр которых не превышает 1-1.5 см, можно пытаться лечить консервативно. Радикальным методом лечения является оперативное вмешательство. В 1892 и 1910 гг. Patten предложил два метода операций. цистотомию (так называемая «операция Partch I») и цистэктомию («операция Partch II»).

Цистотомия, или пластическая цистотомия, хотя и известна под названием «Partch I», одна­ко предложена значительно раньше Dupuytren. Заслуга Partch состоит лишь в разработке этого метода и детальном описании его. Поэтому пра­вильнее операцию называть пластической цис-тотомией Дюпюитрена-Партча Применяется она теперь с каждым годом все реже Сущность ее состоит в том, что из полости кисты созда­ется дополнительная бухта полости рта или его преддверия. Показанием к проведению цистото-мии на нижней челюсти раньше считалось на­личие кисты больших размеров, удаление (вылущивание) которой грозит некоторыми ос­ложнениями, например ранением нижнеальвео­лярного сосудисто-нервного пучка или перело­мом нижней челюсти. В настоящее время эти «противопоказания» игнорируются, так как при достаточном опыте хирурга почти все описан­ные осложнения маловероятны. Однако и те­перь у больного пожилого или старческого воз­раста следует воздерживаться от вылущивания оболочки кисты, так как нельзя рассчитывать на быстрое восстановление кости в зоне в силу возрастного снижения регенераторных способ­ностей организма. Показана цистотомия на нижней челюсти при радикулярных кистах ос­лабленным, истощенным каким-либо другим заболеванием больным, а также лицам с тяже­лыми заболеваниями сердечно-сосудистой сис­темы, при которых нежелательна сравнительно продолжительная и травматичная операция, ка­кой является цистэктомия. Цистотомия на нижней челюсти показана в ряде случаев детям, у которых вылущивание кисты не всегда удается произвести, не повредив фолликулов постоян­ных зубов.

На верхней челюсти при кистах, деформи­рующих верхнечелюстную пазуху, следует при­менять цистотомию по ограниченным показа­ниям. Здесь она целесообразна только тогда, когда киста располагается на уровне нескольких зубов с живой пульпой, а также при лечении кист у детей, у которых цистэктомия может привести к повреждению фолликулов постоян­ных зубов.

Техника

Из наружно-передней стенки

кисты выкраивается слизисто-псриостально-эпитсли-альный (выстилка кисты) лоскут на ножке, обращенной к ясеневому краю; при этом содержимое кисты излива­ется в полость рта и отсасывается слюноотсосом или

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевоч области

высушивается марлевыми шариками. Образованный лоскут на ножке освобождают от костной прослойки и вворачивают в полость кисты, затем тампоном, которым тампонируется вся кистозная полость, прижимают лос­кут к стенке ее Через 6-7 дней тампон извлекают Ввернутый лоскут оказывается сросшимся со стенкой кисты Полость промывают раствором фурацилина (1 5000), 3% раствором перекиси водорода или калия перманганата (1:3000). В последующем такие промыва ния производит сам больной, пользуясь резиновым бал­лоном Кистозная полость постепенно уменьшается в размерах, дно ее уплощастся и, в конечном итоге, вы­равнивается со слизистой оболочкой рта

Некоторыми особенностями отличается цистотомия в тех случаях, когда киста верхней челюсти достигла значительных размеров, проросла в верхнечелюстную пазуху и оказалась отграниченной от остатков ее лишь своей собственной оболочкой и слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи Обычно это имеет место у лиц пожилого и старческого возраста, то есть при снижении восстановительных возможностей организма. В таких случаях показана операция, называемая цисто-гайморо-назоанастомозом Смысл ее состоит в том, что оболочку кисты не удаляют, а только вскрывают: верхнечслюст-ную пазуху и нижний носовой ход сообщают между со­бой и с полостью кисты, образуя единую большую по­лость, а рану в полости рта зашивают наглухо.

Преимуществом цистотомии с оставлением сообщения кисты с полостью рта является срав­нительная простота оперативного вмешательст­ва, незначительная травматичность, безопас­ность и доступность выполнения ее каждым врачом После цистотомии почти исключена возможность рецидива кисты

Недостатком данного метода хирургического лечения является, во-первых, то обстоятельство, что больной должен длительное время (при больших кистах много месяцев и больше года) заботиться о гигиеничном содержании кистоз-ной бухты, промывая ее 2-3 раза в день. Во-вторых, процесс восстановления костного веще­ства в области кистозной полости предоставлен сам себе: он не стимулируется никакими мест­ными активными врачебными мероприятиями.

Цистэктомия заключается в полном удале­нии (вылущивание, выскабливание) оболочки кисты с последующим зашиванием раны наглу­хо Показанием к цистектомии до недавнего времени считали небольшой размер кисты (в диаметре дЬ 2 см), что позволяет вылущивать ее, не повреждая соседние нервно-сосудистые пучки и слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи или полости носа. Однако в последние годы широко проводятся цистэктомии и при больших кистах.

Технике цчстэктоячи. Производят, например, дуго­образный разрез, обращенный своей выпуклостью к десневому краю. Отслаивают слизисто-периостальный лоскут, чем обнажают наружно-переднюю костную стенку кисты. В кости шаровидным бором проделывают ряд трепанационных отверстий и соединяют их между собой фиссурным бором, ножницами или долотом. Еще лучше пользоваться трепанами Г. Н. Марченко (см рис.

^т т

Рис. 113 Различных размеров трепаны Г Г. Яро-шенко для образования окна в костной стенке кисты

48, а) или Г Г Ярошснко (рис. 113). В нашей клинике М Л. Заксон предложил цилиндрический трепан с копьевидным бором в центре (см. рис 48, б), что ис­ключает скольжение трепана по кортикальной поверх­ности кости После удаления костной стенки кистозная оболочка под влиянием внутрикистозного давления вы­пячивается в рану Захватив оболочку кисты зажимом или пинцетом, вылущивают ее вместе с содержимым, лучше всего применять для этого узкий и плоский подъемник. Если во время вылущивания кистозной оболочки обнажаются верхушки зубов, их резецируют, а зубы пломбируют.

Для решения вопроса о возможности сохранения здоровых зубов, прилежащих к оболочке кисты, следует электрометрически определить жизнеспособность пуль­пы в них до и после удаления кисты.

В костную полость, содержавшую в себе кисту, из­ливается кровь, формирующаяся в сгусток крови, кото­рый постепенно фибротизируется и превращается в со­единительную, а затем в костную ткань. Этот процесс протекает очень медленно и продолжается иногда 1-3 года и более Поэтому в последнее время хирурги стре­мятся стимулировать костсобразовательный процесс при помощи тампонады полости тем или иным вещест­вом, способным ускорить остеопоэз Этим существенно ускоряется процесс заполнения дефекта вновь обра­зующейся костной тканью (рис. 114).

Чтобы избежать нагноения тампонируемого вещест­ва, следует перед операцией произвести исследование на чувствительность микрофлоры пунктата и полости рта к антибиотикам. Это позволяет проводить в после­операционном периоде целенаправленную антибиоти-котерапию.

Заполнение костной полости измельченным губча­тым костным веществом алло- или ксснокости, консер­вированной холодом, можно применять у бальных всех возрастов. Но прежде всего оно показано лицам пожи­лого возраста, так как регенерация костной ткани у них особенно замедленна.

Большой дефект а кости является абсолютным пока­занием к пластическому заполнению его консервиро­ванным губчатым костным веществом. В небольших ко­стных полостях и без заполнения консервированной костью быстро происходит организация сгустка крови, который редко нагнаивается и распадается. В больших же полостях требуется много времени для организации сгустка крови, кроме того, он легко распадается и часто нагнаивается. Плотное заполнение полости измельчен­ным губчатым веществом уменьшает объем сгустка кро­ви, что способствует лучшей его организации.

Однако нс во всех случаях больших кист можно применять пластику алло- или ксенокостыо. Она про­тивопоказана в следующих случаях' 1) когда есть сви-

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лчцевой хирургии ч хирургической стоматологии

шевыс ходы на слизистой оболочке рта в области кисты и плотное ушиваиие ее после цистэктомии не представ­ляется возможным, 2) когда заблаговременно — до цис­тэктомии — не определена чувствительность микрофло­ры, содержимого кисты и полости рта к антибиотикам,

3) при удалении кист, вросших в верхнечелюстную па­зуху или полость носа и перфорировавших их костное дно на большом протяжении, независимо от того, по­вреждена ли слизистая оболочка этих полостей или нет,

4) при кистах верхней челюсти, вызвавших обширные разрушения костной ткани с небной стороны, 5) при кистах нижней челюсти, обусловивших развитие дефек­та кости с язычной стороны.

Методика заполнения полости консервированной костью, разработанная Н. С Коваль (1964-1965), состо­ит в следующем Консервированную кость перед опера­цией необходимо для оттаивания погрузить на 20-30 мин в раствор антибиотиков, к которым чувствительна микрофлора полости рта и содержимого кисты. Губча­тое вещество выскабливается костной ложкой из голов­ки или метафиза бедренной ксенокости В тигельке пе­ремешивают его с антибиотиками (300,000-500,000 ЕД), к которым чувствительна микрофлора пунктата кисты и полости рта

После удаления оболочки кисты полость плотно за­полняют измельченным губчатым веществом Если кис­той разрушена стенка нижнечелюстного канала и сосу­дисто-нервный пучок расположен на дне полости, то следует перекрыть его вначале кусочком консервиро­ванного хряща или же пластинкой коркового вещества кости (чтобы не травмировать пучок). После этого по­лость заполняют губчатым веществом. Так же рекомен­дуется поступать и при перфорации костной (на не­большом протяжении) стенки верхнечелюстной пазухи и полости носа Если киста не перфорировала наруж­ную стенку челюсти, а только истончила ее, при обра­зовании доступа к кисте вырезают (скальпелем) или выпиливают (бором) истонченную пластинку кости, а затем (после заполнения костной полости губчатым ве­ществом) се укладывают на прежнее место Рана тща­тельно ушивается наглухо синтетическими нитями

В послеоперационном периоде в течение 7-10 дней назначают направленную антибиотико-терапию в сочетании с сульфаниламидными препаратами. Кроме того, обязательно рекомен­дуют гемостатичсские средства в тех же дози­ровках, что и в предоперационном периоде.

Ежедневно производят туалет полости рта и внутриротовой раны. Внеротовые швы, как пра­вило, не обрабатывают. Их осматривают лишь

по показаниям (чрезмерно выраженный отек тканей, боль в области раны, пропитывание по­вязки кровью, необходимость удаления дрена­жа) Швы снимают на 7-10-й день после опера­ции, и больного выписывают из клиники для последующего амбулаторного наблюдения на протяжении 3-4 дней. После амбулаторно про­веденной операции швы снимают на 7-10-й день и разрешают больному приступить к рабо­те

Аллергические реакции после заполнения костной полости алло- или ксенокостью не от­мечаются

Penev (1974) послеоперационную полость ре­комендует заполнять либо измельченной замо­роженной, либо лиофилизированной губчатой аллокостью, a Spengos (1974) — облученной ал-логенной костью

Если нет возможности использовать гомохла-докость, можно прибегнуть к приемам, приме­няемым в общей хирургии для стимуляции ос-теогенеза при хронических остеомиелитах (например, заполнить костную полость сте­рильным гипсом, замешанным на изотониче­ском растворе натрия хлорида с антибиотиками, биологической губкой, гемостатическим тампо­ном, биопластмассой и другими препаратами крови).

Вопреки утверждениям И И Иванова (1970), Н. К. Загубелюка (1971), рекомендующих за­полнять полости лиофилизированной аллоко­стью (мука, щебенка, цельный губчатый транс­плантат), Ю. Г. Ушкалов (1972) считает, что наиболее активным стимулятором костной ре­генерации является гипс; затем следует измель­ченная аутокость, измельченная аутомышца, а на последнем месте по силе стимулирующего действия стоит лиофилизированная аллокость. Очевидно, вопрос о степени стимулирующей активности различных материалов нуждается в дополнительных исследованиях.

Неудачи, подстерегающие больного и врача при использовании пломбировочных материа­лов, побудили Д. Л. Корытного (1972) и М. Д. Мишину (1973) использовать метод «канализации» костных стенок вылущенной

Рис. 114. Результаты цистэктомии с заполнением костной полости гомохладокостью по способу Н. С. Гулисвой-Коваль:

а - рентгенограмма до операции, б - через 7 дней после операции - в полости кисты видно губчатое вещество гомохла-докости, в — через 6 месяцев после операции — полное восстановление костной структуры в области бывшей кисты.

Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области

Рис 115 Способ «канализации» кортикальной стенки костной полости после цистэктомии (по Д Л Корытному)

кисть! после вылущивания ее шаровидным бо­ром наносят на стенках костной полости насеч­ки в пределах компактного вещества, углубляясь до губчатого вещества (рис 115), расстояние между насечками — 2-3мм, число их — сооб­разно с величиной полости При нанесении на­сечек на верхней челюсти не следует проникать в верхнечелюстную пазуху, а на нижней челю­сти — в нижнечелюстной канал

Мы считаем, что стимулировать остеогенез не нужно, если у больного киста небольших раз­меров (до 1 5 см в диаметре) В таких случаях достаточно того, чтобы сгусток крови заполнил костную полость Во избежание продавливания лоскута в полость кости (что имеет место обыч­но в тех случаях, когда дефект не замещается каким-либо из перечисленных материалов, а ос­тается заполненным лишь сгустком крови) сле­дует выкраивать его с таким расчетом, чтобы он был несколько шире предполагаемого дефекта в кости

При наличии кистозной полости больших размеров можно применить лазер ' При этом наиболее приемлемым для применения в кли­нике 15-минутной процедуры облучения гелий-неоновым лазером с целью воздействия на про­цесс остеогенеза с помощью монохроматиче­ского красного излучения следует считать на­чальный 2-3-недельный период образования ко-стно-тканевых структур (И Я Ломницкий, Э В Биняшевский, 1983)

В нашей клинике по предложению Г П Бернадской и Т А Куценко (1986) при­менен (Атефом Надафом, 1987) метод оптими­зации условий для остеогенеза после цистэкто­мии путем заполнения костной полости гемо-статической губкой с амбеном и антибиотиками (например, смесью ампиокса и бисептола, пред­ложенной Ф Ф Возным и Н С Коваль) По данным Г П Бернадской и Т А Куценко, по­ложительное влияние амбена связано с тем, что фибринолитическая активность кости, приле­гающей к оболочке кисты, в 4 7 раза выше, чем

у практически здоровых людей, поэтому амбен, являясь ингибитором протеолиза, способствует сохранению образовавшегося в полости кровяного сгустка; антисептики же предупреждают на­гноение и распад его

Судя по данным литературы (Г Г Мингазов, А Г Гизатулин, 1986), в качестве биостимуля­тора остеогенеза можно с успехом применить и аллогенную плацентарную ткань, а Г П Бер-надская, А Б Мельниченко (1992) — рекомен­дуют использовать ильмоплант Р-1

Для заполнения послеоперационных кистоз-ных полостей и других дефектов в челюстях можно использовать новый биологический трансплантат — биоплант (лиофилизированная плацента), который не вызывает побочных и аллергических реакций, но обладает выражен­ным регенеративным, гемостатическим и про­тивовоспалительным действием, проверен на отсутствие инфицированности ВИЧ Опыт при­менения дает основание рекомендовать его для широкой практики в клинике и амбулатории (Г П. Бернадская, 1995)

При лечении радикулярной кисты, вызвав­шей деформацию всрхнечелюстной пазухи, цис-тэктомия, завершающаяся образованием цисто-гайморо-назоанастомоза, показана в тех случа­ях, когда имеет место хронический гайморит с выраженными патологическими изменениями в слизистой оболочке и костных стенках верхне­челюстной пазухи Если же слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи не изменена и целост­ность костных стенок ее сохранена, показана цистэктомия без объединения полости кисты с верхнечелюстной пазухой При этом нужно учи­тывать следующее опасность прободения стен­ки пазухи во время вылущивания кисты можно уменьшить, если его производить после предва­рительного вскрытия кисты и удаления из нее содержимого, удаление оболочки кисты вовсе не обязательно приводит к повреждению зуб­ного сосудисто-нервного пучка и некрозу пуль­пы зубов, прилегающих к полости кисты По­этому корни зубов с живой пульпой, располо­женные в пределах кисты, в момент операции не следует резецировать, депульпация и плом­бирование этих зубов могут быть проведены, по показаниям, в послеоперационном периоде после тщательного электроодонтодиагностического обследования чувствительности зубов

Нами предложен и с успехом применен (Г П Бернадская, Ю И Вернадский, ас №1792658, 1990-1993) новый способ цистэкто­мии, отличающийся тем, что после удаления кистозной оболочки костная полость заполняет­ся (пломбируется) мелкодисперстной зубной тка­нью, замешанной на крови в соотношении 2 1 Для получения такого порошка из зубных тка­ней нами (совместно с сотрудниками института сверхтвердых материалов АН Украины) сконст-

Ю. И Вернадский. Основы челюстно-лчцевоч хирургии и хирургической стоматологии

руирован аппрат-мельница. Остеогенетическое

воздействие предложенной зубной «пломбы» иллюстрировано на рис. 116.

Преимущества цистэктомии перед цистото-мией состоят в следующем: 1) отсутствие необ­ходимости в длительном послеоперационном уходе за искусственно созданной бухтой полос­ти рта или верхнсчелюстной пазухи;

2) возможность преднамеренного ускорения ре-паративных процессов в челюсти при помощи заполнения костной полости тем или иным стимулятором остеопоэза (аллокость, ксено-кость, гипс, биологический тампон, стрептоцид, паста С. П. Мудрого, гемостатическая губка с амбеном и антибиотиками и т. д.).

Недостатки цистэктомии: 1) возможность обнажения нижнеальвеолярного нерва и после­дующее возникновение длительной парестезии в области соответствующей половины нижней гу­бы и подбородка; 2) необходимость наружного оперативного доступа, если киста локализуется в толще тела челюсти, угла или ветви ее;

3) возможность вскрытия здоровой верхнсчелю­стной или носовой полости, что влечет иногда необходимость сразу же переходить и к более трудоемкой и травматичной операции — цисто-гайморо-назоанастомозу; 4) необходимость в депульпации и пломбировании ряда интактных зубов, которые в результате вылущивания кисты могут оказаться лишенными питания через от­верстия верхушек зубов (в силу разрыва сосуди­стых пучков и сплетений); 5) сомнительность радикализма операции в том случае, если киста ранее нагнаивалась и оболочка ее при этом ин­тимно срасталась с частично резорбированной костью. Если оставить хотя бы ничтожное коли­чество эпителиальных элементов кистозной обо­лочки, то это может вызвать рецидив кисты.

В случаях, когда по определенным причинам нельзя применить цистэктомию с последующим глухим зашиванием раны, а цистотомия являет-

Рис. 116. Способ хирургического лечения нагно­ившихся кист челюстей (объяснения в тексте).

ся нежелательной, рекомендуется прибегнуть к так называемой «пластической цистэктомии»:

удалить оболочку кисты, тампонировать кост­ную полость йодоформной марлей с одновремен­ным вворачиванием лоскута слизистой оболочки рта. Удовлетворительное восстановление кост­ной ткани происходит в срок до одного года.

В случае нагноения кисты оперативное лече­ние осуществляют в два этапа: вскрывают кисту в месте наибольшего истончсния костной стен­ки ее, дренируют полость кисты, а после пере­хода острого воспаления в хроническое — про­изводят цистэктомию. Однако, в нашей клини­ке В. И. Сердюков и С. И. Лысенко (1990) предложили более шалящий метод хирургиче­ского лечения нагноившихся кист челюстей (рис. 116) : под проводниковым обезболиванием двумя вертикальными разрезами (1) от свобод­ного края десны до переходной складки на вес­тибулярной поверхности альвеолярного отрост­ка челюсти за пределами проекции кистозной полости вскрывают абсцесс и раны сообщают между собой в поднадкостничном пространстве (по типу контрапертуры). Приподняв мостовид-ный лоскут (2) с помощью бора и углового на­конечника, удаляют участок вестибулярной стенки кисты, состоящий из костной и кистоз­ной оболочки (3). После эвакуации содержи­мого кисты ее полость дренируют Т-образной эластичной трубкой для промывания и отвода гноя (4). Острый воспалительный процесс за­канчивается в течение 4-6 дней, а в фиксиро­ванном в области шеек зубов лоскуте восстанав­ливается кровообращение. Поэтому на 5-7 день проводят горизонтальный разрез по краю десны (5), отслаивают и опрокидывают трапециевид­ный слизисто-надкостничный лоскут и далее завершают цистэктомию.

Послеоперационный период

После цистэктомии с наложением глухого шва возможно нагноение кровяного сгустка или же помещенного в челюстную полость костного губчатого вещества (алло- или ксенокости). В таких случаях нужно назначить направленную внутримышечную антибиотикотерапию по об­щим правилам и снять 2-3 шва; рану вести по­луоткрытым методом, предоставив возможность гнойному экссудату беспрепятственно истекать в рот.

Чтобы избежать нагноения алло- или ксено­кости, которой с целью стимуляции остеогенеза заполнена полость кисты, необходимо в после­операционном периоде проводить профилакти­ческую антибиотикотерапию, определив до опе­рации чувствительность микрофлоры содержи­мого кисты и полости рта к антибиотикам.

Прогноз благоприятный.

Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области

Рис 117 Рентгенограмма фолликулярной кисты нижней челюсти