ЧАСТЬ ШЕСТАЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

ГЛАВА XXIX РАК ГУБЫ И ЛИЦА

РАК ГУБЫ

Общие сведения

По данным крупных периферийных боль­ниц, рак губы занимает I, II, III места среди ра­ка других органов. По данным Н. П. Напалкова (1978-1981), однако, заболеваемость, например раком губы в 1970-1979 на 100,000 жителей всего бывшего СССР составляла: в 1971 г. — 6.1; в 1974 - 5.8; в 1976 - 5.7; в 1977 - 5.5; в 1979 — 5.4. В соотношении со всеми злокачест­венными опухолями рак губы составлял в 1977 г. почти 3% и по частоте занимал 8-9-е место.

Локализация

У 3494из 3674 больных рак локализовался на нижней губе (95.1%), на верхней — 4.9% (А. В. Козлова).

Пол и возраст

Рак губы почти исключительно бывает у мужчин (91.5%), поражая преимущественно больных в возрасте 40-50-60 лет.

Этиологические и предрасполагающие факторы

1. Внешние неблагоприятные экологические воздействия, в частности атмосферные'влияния (83.9% больных работает, по данным А. В. Козловой, на открытом воздухе), среди них — солнечные лучи, резкие изменения тем­пературы и влажности воздуха. Ультрафиолето­вые лучи обладают канцерогенным действием. Неблагоприятные метеорологические факторы влекут за собой реактивную диффузную гипер­плазию рогового слоя эпителия промежуточной части губ, огрубение и сухость ее, потерю эла­стичности. Это обусловливает легкую травмати-зацию и появление стойкого хронического про-лиферативного процесса в губе с нарушением местного обмена и образованием менее диффе­ренцированных клеток, легко подвергающихся озлокачествлению. Ввиду того что воздействие солнечной радиации одинаково и на другие от­делы лица, принято считать, что избирательное поражение губы раковым процессом объясняет­ся прежде всего местными тканевыми микро­анатомическими особенностями. При этом

имеют значение толщина и плотность рогового слоя. Тонкая и нежная промежуточная часть в среднем отделе губы более ранима, чем в боко­вых отделах, где слизистая оболочка утолщена.

2. Повреждение и раздражение губы различ­ными удерживаемыми во рту «по привычке» предметами (гвозди, болты, веревка, проволока и т. п.), а также острыми краями зубов.

3. Курение ускоряет малигнизацию процесса Однако действие на губу табачных продуктов и механической травмы (сигарами, трубкой) счи­тается преувеличенным.

4. Атрофия покровов в пожилом возрасте также способствует повышению ранимости промежуточной части.

Перечисленные факторы приводят к появле­нию предраковых заболеваний, значение диаг­ностики и лечения которых исключительно ве­лико.

Предраховые заболевания*. Под термином «предрак» следует понимать такие длительно существующие хронические заболевания, на почве которых всегда или часто возникают зло­качественные новообразования.

Заболевания, которые всегда превращаются в рак, называются облигатными, а заболевания, на почве которых не всегда развиваются злокачест­венные новообразования, называются факуль­тативными. В понятие предракового заболева­ния или состояния вкладывается комплекс кли­нических, морфологических, цитологических и биохимических изменений. Морфологические из­менения состоят в атипическом разрастании эпителия, пролиферации его в подлежащие тка­ни (но без инвазии), клеточной атипичности, деполяризации, появлении протоплазматиче-ских ядер и др. Биохимические изменения в тка­нях заключаются в наличии фосфатазы, увели­чении количества воды, изменении холестери-новых субстанций, связывании функциональ­ных белковых веществ тиоловыми ядами и др.

Предраковые заболевания губы отмечены в анамнезе у 92-97% больных (И. Т. Шевченко. 1954, 1965). Следовательно, эти состояния поч­ти обязательны (облигатные). Поэтому реальная профилактика рака губы зависит от самих боль­ных и врачей, прежде всего — стоматологов.

О спорности содержания принятого в литературе понятия «предрак» см в глXXX.

Ю И Вернадский Основы челюстно лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Классификация

Комитетом по изучению опухолей головы и шеи предложена (1977) для практического при­менения следующая классификация предраков красной каймы губ А Процессы с высокой час­тотой озлокачествления (облигатные)

1) Бородавчатый прсдрак, 2) Ограниченный ги-перкератоз, 3) Хейлит Манганотти Б Процессы с малой частотой озлокачествления, то есть фа культативные 1) Лейкоплакия веррукозная,

2) Кератоакантома, 3) Кожный рог, 4) Папил-лома с озлокачествлением, 5) Эрозивно-язвен-ная и гиперкеротическая форма красной вол чанки и красного плоского лишая, 6) Пост­лучевой хейлит

В целом можно согласиться с этой класси­фикацией, однако, вряд ли следует относить «папиллому с озлокачествлением» в число фа­культативных предраков, коль она уже носит признак озлокачествления

Подробное описание предраков красной губы имеется в специальной терапевтико-стомато-логической литературе (например, в моногра­фии А Л Машкиллейсона «Предрак красной каймы губ и слизистой оболочки рта» М , Me дицина, 1970 и также недавно опубликованной монографии И С Карапетяна и соавт «Прсд-раковые состояния, опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи», М , 1993), поэтому мы здесь остановимся на описании лишь неучтенного вышеприведенной классификацией диффузного дискератоза Фолькмана — довольно опасного предрака губ

К числу предраковых заболеваний губы отно сятся диффузный дискератоз, или так называе­мый хронический хейлит (Folkmann, 1870), то есть дегенеративно-пролиферативный процесс со своеобразным изменением мальпигиева слоя, увеличением объема клеток, учащением мито­зов, нарушением нормального процесса орого вения и т д

По данным Ariel, у 38% бальных раком по­ражению губы предшествовал кератоз красной каймы, хейлит или дегенеративные изменения всех тканей губы

Клиника дискератоза красная кайма теряет свой блеск, становится матовой, тусклой, сухой, эпителий ее грубеет, утолщает­ся, легко шелушится

Лечение должно состоять в изменении условий работы, прекращении курения, смазы­вании губы жиром При безуспешности — рент­генотерапия мягкими лучами, вызывающими смену эпителиального покрова красной каймы и выздоровление Если нет возможности для лу­чевой терапии, следует иссечь всю красную кайму и восстановить ее слизистой оболочкой преддверия рта

На фоне диффузного дискератоза иногда развиваются очаги локализованного дискератоза

— пролиферация эпителия в виде продуктив­ного или деструктивного процесса Следует раз­личать две формы локализованного дискератоза а) продуктивная форма — вначале появляется лейкоплакическая бледность, а затем плоский или шиловидный, шероховатый, роговой вы ступ, иногда в виде кожного рога, б) де­структивная форма — ограниченные дефекты эпителия в виде эрозий, язв или щелевидного дефекта, по краям дефекта образуются эпители­альные выступы

Лечение локализованного дискератоза осуще­ствляется предпочтительно рентгенотерапией или путем операции Предварительно произво­дят биопсию Лишь при неудаче — радийтера пия методом обкалывания

Операция состоит в следующем а) при на­чальных поверхностных и ограниченных пора­жениях — электрокоагуляция, приводящая к разрушению пораженного участка, б) при глу­боких, давно существующих, особенно продук­тивных процессах — иссечение участка губы в пределах здоровых тканей с гистологическим исследованием полученного материала

Паяиллома губы — четкий очаг пролифера ции эпителия в виде шиловидного, выдающего ся в толщу губы выступа с шероховатой, вор синчатой поверхностью Это — экзофитный не­обратимый очаг, который обладает прогрессив ными наклонностями и потому рассматривается как потенциальный рак Около '/5 ^Bcex случаев рака губы развивается из папиллом

Лечение Если дискератозные измене­ния губы можно рассматривать как обратимый процесс, как обратимую фазу неспецифических подготовительных изменений, то папиллом — как предраковое состояние Поэтому лечение папилломы губы должно быть радикальным — хирургическим

Прогноз всех предраковых заболеваний зависит от своевременности выявления их и степени рациональности лечения Если пра­вильное лечение начато на ранних стадиях забо левания, прогноз благоприятный

Клиника

Предраковое заболевание длится месяцами и годами, потому переход в рак может быть не замечен Иногда — после травмы с образовани­ем дефекта, на фоне длительного заживления — рак развивается быстро О наступлении малиг-низации свидетельствует потеря эластичности тканей, приобретающих твердую консистенцию, появление валикообразного венчика по перифе­рии

Сформированная раковая опухоль губы пред­ставляет собой круглое, болезненное утолщение, плотное на ощупь, с нерезкими, теряющимися границами Иногда опухоль развивается в виде цветной капусты, имеющей мокнущую поверх­ность

Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевм области

Рис 119 Рак нижней губы III стадии

Кроме папиллярных форм, наблюдается и яз­венная, при которой преобладают деструктивные (разрушительные) явления над пролифератив-ными. Язва имеет неправильную, кратерообраз-ную форму, изъеденные и вывороченные края, бывает окружена деревянистым инфильтратом Язвенная форма рака губы протекает более зло­качественно, чем папиллярная

В клиническом течении рака губы принято различать четыре стадии

I стадия — ограниченная опухоль или язва диаметром 1-1 5 см в толще слизистой оболочки и подслизистой основы промежуточной части, без метастазов,

II стадия — опухоль, занимающая не более половины губы В регионарных лимфоузлах оп­ределяется 1-2 подвижных метастаза;

III стадия — опухоль, занимающая большую часть губы с прорастанием в толщу ее или рас­пространением на угол рта, щеки, подбородок (рис 119, 120) В поднижнечелюстных, подбо­родочных областях имеются выраженные, огра­ниченно подвижные одиночные или множест­венные метастазы. Опухоли меньших размеров могут быть с ограниченно подвижными регио-нарными метастазами,

IV стадия — распадающаяся опухоль, зани­мающая большую часть губы с прорастанием всей толщи ее и распространением не только на угол рта, подбородок, но и на костный скелет верхней или нижней челюсти. Неподвижные, иногда распадающиеся метастазы в регионар­ных лимфоузлах. Опухоль любого размера с одиночными неподвижными или отдаленными метастазами.

Классификация рака губы по системе TNM (1978) выглядит так-