М — отдаленные метастазы

МО — признаков отдаленных метастазов нет,

Ml — отдаленные метастазы определяются;

MX — определить отдаленные метастазы не­возможно.

Группировка по стадиям:

Стадия 1 -Т1, NO, МО

Стадия II - Т2; NO; МО

Стадия 111 - ТЗ, NO, МО

либо-Т1,Т2,ТЗ; N1, МО

Стадия IV - Т4; NO, N1, МО любая Т+; N2 N3; МО любая Т+, любая N, Ml

Обычно диагностика рака губы не представ­ляет трудности Однако отмечено, что у 27% больных, оперированных по поводу карциномы нижней губы, диагноз не был подтвержден гис­тологически. Особенно много было ошибочных

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лчцевой хирургии ч хирургической стоматологии

диагнозов у больных, у которых заподозрен рак 1 стадии; у 81.2% таких больных обнаружено неопухолевое заболевание Таким образом, сле­дует избегать как нераспознавания диагноза, так и гипердиагностики.

Существует ряд диагностических реакций на рак' 1) полярографическое исследование сыво­ротки крови для определения кривой содержа­ния SH групп; к сожалению, эта реакция бывает положительной и при хронических воспали­тельных процессах; 2) осадочная реакция — изу­чение качественного состава белков сыворотки крови, в частности выявление белка, условно названного нерастворимым (он относится к у-глобулинам, но в какой-то степени является ге­терогенным по сравнению с у-глобулином сы­воротки крови здоровых людей); эта реакция оказывается положительной у 90% раковых больных (С. М. Слинчак, 1981); 3) усовершенст­вованная М. Д Филюриным (1981) хейлоскопия (с включением в технику исследования удале­ния роговых масс и корок под обезболиванием, обработки поверхности исследуемой части губы химотрипсином и кедровым маслом, примене­ния норадреналиновой пробы и спирта) умень­шает трудности клинической диагностики он-копроцессов на губе при ороговении; она по­зволяет до получения данных гистологического исследования поставить правильный диагноз у 80.3±2.5% больных. Совместное применение хейлоскопии и усовершенствованной автором хеиломикроскопии повышает точность клиниче­ского диагноза до 88.0±3 3%. Для хейломикро-скопической картины рака характерно скопле­ние различной величины и формы ядер, мелких и крупных, вытянутых и округлых, расположен­ных хаотично; местами ядра как бы слившиеся. Это говорит о нарушении ядерно-цитоплаз-матического соотношения, что подтверждается последующим гистологическим исследованием.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика имеет осо­бенности в зависимости от стадии ракового процесса" а) в начальных стадиях нужно диффе­ренцировать рак губы от первичного сифилити­ческого склероза и герпетического поражения гу­бы. При первичном сифилитическом склерозе увеличенные лимфатические узлы многочис­ленны, однако они хорошо подвижны, в то время как при раке — неподвижны ввиду нали­чия ранних спаек с подлежащими тканями. При herpes вначале видны единичные пузырьки, ко­торые впоследствии вскрываются; они всегда окружены мягким, болезненным воспалитель­ным ободком; лимфатические узлы при этом мягкие, подвижные и болезненные. Эти сим­птомы отсутствуют при раковом поражении;

б) в поздних стадиях рак губы нужно дифферен­цировать от распавшейся гуммы и туберкулез­ной язвы. Признаки их описаны выше.

Лечение

Лечение рака губы нередко производится не­правильно. Так, по данным Е. Ф. Дроздовой (1961), 25% больных с наличием раковой опухо­ли на губе в различных учреждениях подверга­лись неправильному консервативному лечению, которое приводило к быстрому распростране­нию ракового процесса.

В настоящее время ведущим, наиболее эф­фективным методом лечения рака нижней губы является комбинированный метод. Он слагается из двух этапов. Первый этап лечения направлен на ликвидацию первичного очага на губе, вто­рой — на борьбу с регионарными лимфатиче­скими метастазами.

Наиболее эффективным методом борьбы с первичными опухолевыми очагами в настоящее время является лучевое лечение — рентгено-или радиевая терапия. При небольших опухо­лях, от 0.5 до 1 см в диаметре, расположенных не ближе 1.5 см от угла рта, одинаково эффек­тивным является и хирургическое лечение — широкое квадратное или в виде прямоугольника (но не клиновидное) иссечение с последующим пластическим закрытием дефекта местными тканями. По мнению некоторых авторов (Е. Ф. Дроздова, 1961, и др), в I и II стадии ра­ка нижней губы возможно применение с одина­ковым успехом как хирургического, так и луче­вого лечения, однако после применения хи­рургического лечения необходимо прибегать к рентгенотерапии с целью профилактики реци­дивов рака губы.

В связи с широким применением рентгено-и радийлечения отмечено наличие рентгене- и радийустойчивых форм рака губы (по Л. Д. Василенко и А. И. Ракову, они достигают 15%), которые также требуют хирургического вмешательства. Хирургическое лечение наиболее рационально и при рецидивах опухоли после лучевого лечения.

Лечение первичного опухолевого очага во всех стадиях поражения следует начинать с обя­зательной санации полости рта.

Разработанный Р В. Михайловой (1970) ме­тод внутритканевой гамматерапии рака нижней губы с помощью нейлоновых полых нитей с гранулами радиоактивного кобальта особенно рекомендуется автором при локализации рака в области углов рта, при язвенно-инфиль-тративных формах этого новообразования, а также в случаях его рецидивов. По данным Р. В. Михайловой, этот метод позволяет достиг­нуть регрессии первичного опухолевого очага гу­бы в 100% случаев. При наблюдении за больны­ми в течение до 5 лет стойкое излечение выяв­лено у 86.1% общего числа излеченных. Л. И. Трушкевич и соавт. (1976) с успехом ис­пользовали метод аппликационной кршхирургш с помощью прибора, разработанного и выпол­ненного в Институте физики АН Украины.

Часть VI Злокачественные новообразования челюстно-яицевоч области

Второй этап лечения, направленный на борь­бу с регионарными метастазами, осуществляется хирургическим методом. Он обязателен во всех стадиях заболевания и независимо от того, оп­ределяются или не определяются увеличенные регионарные лимфатические узлы. Заключается оперативное лечение в радикальном иссечении всего лимфатического аппарата верхнего отдела шеи, подбородочной области, обеих подчелюст­ных областей вместе с подчелюстными слюн­ными железами и жировой клетчаткой единым блоком. Операцию не производят лишь у ослаб­ленных людей престарелого возраста При хи­рургическом способе лечения рака губы в 1 ста­дии возможно произвести операцию на губе и одновременно — второй этап хирургического лечения (удаление лимфоузлов).

Третий этап- при гистологически доказан­ных метастазах непосредственно после заживле­ния раны желательно проведение добавочно од­ного курса послеоперационной рентгенотера­пии

Наиболее благоприятные результаты лечения тогда, когда оно проводится в ранних стадиях развития ракового процесса

Как справедливо указывают В. И Воробьев (1978), В И. Милько с соавт. (1980) и др., ши­роко используют при лечении рака губы в I и II стадии способы лучевой терапии; особенно эф­фективна — близкодистанционная рентгентера-пия, внутритканевая гамма-терапия, электроно-терапия Применяется и хирургический компо­нент лечения, однако лучевая терапия обеспе­чивает более высокий процент излечения пер­вичного очага, а также лучший функциональ­ный и косметический результаты.

Лечение метастазов в лимфатические узлы следует проводить хирургическим методом по окончании лучевой реакции в области первич­ного очага, то есть через 2-3 недели после по­следнего сеанса. Удаленные лимфатические уз­лы подлежат гистологическому исследованию При обнаружении в них клеток опухоли зоны иссеченных узлов и пути лимфооттока подвер­гают дистанционной лучевой терапии. Лучевое лечение .метастазов авторы считают нецелесооб­разным ввиду их высокой резистентности.

Лучевому лечению рака губы должна пред­шествовать санация полости рта.

Условия близкодистанционной рентгеноте­рапии: напряжение генерирования 60 кВ, сила тока 6-10 мА, РИП 5-7 см, соответствующая фильтрация; поле облучения должно включать первичный очаг и 1-2 см окружающих здоровых тканей, одноразовая доза 3-5 Гр при общей очаговой дозе 60-70 Гр. Что же касается лучевой внутритканевой терапии закрытыми препарата­ми (иглы, нейлоновые нити с изотопом ^Со и другие, расположенные чаще в одной плоско­сти), то она проводится в течение 6-8 дней не­прерывным облучением дозой 0.3-0.4 Гр до об­

щей очаговой дозы 55-60 Гр. Чтобы не облуча­лись при этом окружающие ткани, применяют фигурные экраны из просвинцованной резины.

После лимфаденэктомии назначают дистан­ционную рентгене- или гамматсралию на под­челюстную и подбородочную области при тан­генциальном направлении пучка лучей однора­зовой дозой 2-2.5 Гр, суммарно 40-50 Гр. Если лимфатические узлы плотные и увеличенные, рекомендуется радиохирургический метод облу­чения общей дозой до 50 Гр. Дистанционное облучение при этом не требуется.

В 1I1-IV стадии заболевания авторы рекомен­дуют электронную терапию общей очаговой до­зой до 70 Гр или дистанционную рентгенотера­пию (160-200 кВ) с последующей близкодистан­ционной рентгенотерапиейили внутритканевой гамма-терапией. Суммарные очаговые дозы воз­растают до 80-90 Гр. Одновременно облучают зоны расположения метастазов дозами в 50-60 Гр

Стойкое излечение при лучевой терапии рака нижней губы, отсутствие метастазов в I стадии наблюдается у 90% больных, а во II — в 80-84% случаев. С появлением метавтаэов процент из­лечения заметно снижается и сроки наблюдения сокращаются (В. И. Милько и соавт.).

Л. И. Трушкевич и соавт. (1976), В. В. Шен-таль и соавт. (1976), Т. Д. Табодинская, В. В. Шенталь (1977), применяя криодеструк-цию рака губы, подчеркивают то обстоятельст­во, что лечение первичного очага в 1-11 стадии можно проводить амбулаторно; метод прост, не требует анестезии, а потому особенно показан у пожилых больных, отягощенных сопутствую­щими заболеваниями.

Прогноз

Прогноз рака губы зависит от тех же факто­ров, что и прогноз рака кожи лица (см. ниже);

например, Rigard и соавт. (1973) на основе ана­лиза результатов лечения 1072 больных отмеча­ют, что 5-летнее излечение составляет при Т1 — 100%, при Т2 — 97, при ТЗ — 57%. Хуже ре­зультаты при распространенных локализациях первичного очага с регионарными метастазами (А. А. Протопопов, В. Б. Шабелянский, 1975, Zorgensen и др., 1973); так, по данным анализа результатов лечения 1106 больных раком губы, отмечается, что излечение больных с метастаза­ми в 3 раза меньше, чем без метастазов в регио­нарные лимфоузлы (Wojciszck, 1971).

В системе современного здравоохранения имеются все объективные условия для раннего выявления и рационального комплексного ле­чения раковой болезни (санпросвстработа, дис­пансеризация, бесплатность и массовость про­филактических осмотров, наличие широкой се­ти онкопунктов и онкодислансеров и т.д.). Роль и значение стоматологических учреждений в выявлении ранних форм рака и прсдраковых

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лицеаой хирургии и хирургической стоматологии

заболеваний исключительно велики; согласно приказа МЗ бывшего СССР №1129 от 2.XI 1979 г. *0 введении в действие инструкции по даль­нейшему совершенствованию диспансеризации больных в амбулаторно-поликлинических учре­ждениях для взрослых* в обязанности хирургов-стоматологов входят мероприятия по выявле­нию и диспансерному наблюдению больных со злокачественными новообразованиями лица и челюстей.

РАК ЛИЦА

Общие сведения