ГЛАВА XXXI РАК ЯЗЫКА

Общие сведения

Рак языка составляет около 2% всех злокаче­ственных новообразований человека и занимает первое место среди новообразований органов полости рта (около 55%) Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Наиболее поражае­мый возраст — 40-70 лет

Причины предраковых заболеваний слизи­стой оболочки полости рта и языка см. в гл XXIX, XXX

Клиника

Вначале появляется болезненный и твердый при пальпации инфильтрат, не имеющий рез-

также в монографии А И Пачеса «Опухоли го­ловы и шеи* (М , Медицина, 1983, с. 165-178).

Прогноз

Прогноз зависит от ряда факторов: стадии заболевания, в которой начато лечение, степени злокачественности; длительности (темпов) раз­вития опухоли, ее размеров, формы роста; на­личия или отсутствия регионарных или отда­ленных метастазов; структуры опухоли; степени выраженности лимфоплазмоцитарной реакции вокруг опухоли; глубины инвазии; правильности предпринятого лечения. По данным современ­ной литературы 5-летняя выживаемость при ле­чении рака полости рта, отнесенного к Tl, хи­рургически или лучевой терапией составляет 75-80%, при Т2 — 50-60% Если используются со­временные методы лечения, 5-летняя выживае­мость больных при раке слизистой оболочки щеки составляет 47%, десны — 40%, дна полости рта — 36%, твердого неба — 25%, мягкого неба — 20-25%, языка —30% Если произошло про­растание рака полости рта в кость, то 5-летняя выживаемость составляет еще меньший про­цент, а при отсутствии прорастания — 47% Трехлетняя выживаемость при раке 1-11 стадии и ограниченных рецидивах составляет около 90%, если проводилось криотерапевтическое воздействие на очаг поражения. После комби­нированных и расширенных операций по пово­ду рака ТЗ-Т4 5-летняя выживаемость достигает 31 7-13%. Все больные с двусторонними мета-стазами погибали, главным образом, от повтор­ного метастазирования.

Н. Platz, R. Fries, M. Hudec (1992) на основе изучения прогноза рака полости рта и губ у 1485 больных разработали методику индивиду­ального ушпыотерного прогнозирования исходов лечения этого заболевания и рекомендуют ее для использования во всех клиниках

ких границ при переходе в здоровую ткань. Жа­лобы больных — на боль при еде и разговоре, иррадиацию ее в ухо и зубы нижней челюсти Иногда явно виден травмирующий фактор — зуб, протез. Довольно быстро инфильтрат изъ­язвляется. В некоторых случаях язва отсутствует, но слизистая оболочка рта спаяна с плотным очагом в толще языка При этом сравнительно рано проявляются метастазы в регионарных лимфоузлах, тканях дна полости, рта, в челю­сти

Локализуется рак языка чаще на боковой по­верхности его, в области коренных зубов.

По мере нарастания местных морфологиче­ских изменений на слизистой оболочке языка

Часть VI Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

происходит расширение зоны нарушенной вку­совой чувствительности. Особенно искажается восприятие сладкого и горького. Наблюдаются случаи полной потери вкусовых ощущений или значительные извращения вкуса.

Классификация

По степени распространения различают че­тыре стадии рака языка:

I стадия — ограниченная опухоль или язва размерами от 0.5 до 1 см в диаметре, распола­гающаяся в толще слизистой оболочки и под-слизистой основы. Метастазов в регионарных узлах при этом нет.

II стадия — опухоль или язва больших раз­меров — до 2 см в диаметре, врастающая в тол­щу подлежащей мышечной ткани, но не выхо­дящая за пределы половины языка. В подчелю­стных и подбородочной областях отмечаются единичные подвижные метастазы.

III стадия — опухоль или язва занимает поло­вину языка и переходит за среднюю линию его или на дно полости рта. Подвижность языка ог­раничена. Определяются подвижные множест­венные регионарные метастазы или единичные, но ограниченно подвижные.

IV стадия — большая опухоль или язва, по­ражающая большую часть языка, распространя­ется не только на соседние мягкие ткани, но и на кости лицевого скелета. Имеются множест­венные регионарные, ограниченно подвижные, или одиночные, но неподвижные, метастазы.

Каковы пути метастазирования при раке языка? Из опухолей переднего отдела языка ме-тастазирование происходит прежде всего в под-нижнечелюстные, легко удаляемые лимфоузлы, из опухолей заднего отдела — в глубокие шей­ные лимфоузлы, а также в трудно доступные для хирурга зашиловидные узлы.

Клинически наиболее тяжело протекает рак корня языка, встречающийся у 20% больных этой категории. Здесь обычно локализуются эк-зофитные формы рака из недифференцирован­ных или малодифференцированных клеток пе­реходного эпителия. Они метастаэируют в за­глоточные лимфоузлы, на надгортанник, минда­лины и в стенки глотки. Более чем в 75% случа­ев метастазы появляются под сосцевидным отро­стком и жевательной мышцей.

При локализации рака в переднем отделе языка метастазы под сосцевидным отростком появляются лишь у 13-65% больных.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика рака языка бывает иногда крайне затруднительной, особен­но в начале заболевания, когда имеется только поверхностное изъязвление или (что бывает ре­же) плотный узел на несколько приподнятом основании. Симулировать наличие инфильтра-

тивной формы рака языка может хористома — узловатое опухолеподобное образование, разви­вающееся на почве дизонтогений (отщепления и неправильного расположения клеточных групп разных зародышевых листков в период эмбрионального развития). И. А. Федосов (1968) наблюдал 134 больных с опухолями языка, в значительной части напоминавших инфильтра-тивную или папиллярную форму рака языка Это были опухоли эпителиального, соедини­тельно-тканного, миогенного, неврогенного происхождения и строения. Вот почему в 80% случаев начальных форм рака языка диагноз ус­танавливается неправильно Вместе с тем про­медление в постановке правильного диагноза может быть роковым, так как рак языка растет очень быстро, рано инфильтрирует лимфоузлы (особенно дна полости рта), быстро переходит на дно рта, поражая поднижнечелюстные лим­фоузлы, затем — верхние и нижние глубоколе-жащие узлы шеи.

В течение 3 месяцев от начала заболевания возможно столь быстрое развитие рака языка, что при первичном осмотре специалист нередко может уже констатировать очевидные признаки запущенности заболевания (например, наличие метастазов).

Рак языка нужно отличать от актиномикоти-ческого поражения, туберкулезных, травматиче­ских и гуммозных язв. При этом следует иметь в виду следующие дифференциально-диагно­стические признаки: при актиномикозе опреде­ляется один или несколько шаровидных плот­ных узлов без резких границ; они нередко изъ­язвляются, дают свищевые ходы с отделяемым, в котором определяются друзы или мицелий лу­чистого гриба. Рядом можно обнаружить ранее зарубцевавшиеся очаги, чего не бывает при ра­ке. Если актиномикотический узел распался, то язва имеет бухтообразное дно, местами покры­тое желтоватыми точками — крупинками; при исследовании их обнаруживаются друзы.

Туберкулезная язва отличается от раковой мягкими подрытыми фестончатыми краями;

располагается она обычно на фоне не очень твердого инфильтрата. Локализуется чаше на спинке языка, реже — на боковых поверхностях его. Дно язвы неглубокое, серо-желтого цвета, с легко кровоточащими мелкими грануляциями («аппсльмус»). Вокруг язвы — широкий воспа­лительный пояс; прикосновение к ней очень болезненное.

Травматическая язва локализуется главным образом на крае языка: связана она с наличием травмирующего зуба, протеза или его кламмера Язва резко отграничена, неправильной формы, окаймлена мягким на ощупь инфильтратом, неглубокая, с розовато-желтым дном. После устранения травмирующего источника она через

Ю. И. Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

несколько дней заживает, оставляя незаметный безболезненный рубец.

Гуммозная язва: при распаде гуммы образуют­ся язвы с гладкими краями, как бы выбитыми пробойником и совсем не похожими на выпук­лые валикообразные края ракового изъязвления. Локализуется гумма главным образом на вер­хушке языка; она мало болезненна и имеет саль­ное дно.

Лечение

Лечению рака языка должна предшествовать тщательная санация полости рта и зубов, так как гнездящаяся в них инфекция способна уси­ливать разрушительное действие раковой опухо­ли, понижать ее чувствительность к ионизи­рующему излучению, повышать опасность воз­никновения различных местных и отдаленных осложнений (пневмоний, гангрены легкого. сепсиса и др.) в связи с любыми манипуляция­ми во рту В частности, лучевая реакция слизи­стой оболочки (радиоэпителиит) проявляется особенно тяжело в несанированной полости рта, при наличии кариозных зубов, корней, амаль-гамовых пломб, обильных зубных отложений.

Радиоэпителиит — прогрессирующий дис­трофический процесс, бывает особенно обшир­ным при дистанционной гамма-терапии, когда в зону воздействия ионизирующего излучения попадают большие участки слизистой оболочки. Наиболее чувствительной является слизистая оболочка мягкого неба.

Санация состоит в удалении разрушенных зубов и зубного камня, пломбировании зубов, поддающихся лечению, и кюретаже десневых карманов. Удаление металлических коронок и пломб в настоящее время не обязательно, так как их можно покрыть пластмассовыми защит­ными пластинками (каппы).

Г. М. Барер рекомендует перед каждым облу­чением орошать полость рта в течение 5мин 1-2% раствором дигидрохлорида в физиологиче­ском растворе натрия хлорида с добавлением натрия гидрокарбоната в равных с цистамина дигидохлорида весовых соотношениях. Это ока­зывает защитный эффект: поражение слизистой оболочки выражено слабо.

Лечение рака языка должно быть, как прави­ло, комбинированным и включать в себя следую­щие три этапа: 1) предоперационное облучение первичного опухолевидного очага; 2) радикаль­ную электрохирургическую операцию на первич­ном очаге; 3) широкое двустороннее хирургиче­ское иссечение одним блоком лимфатического аппарата подбородочной, подчелюстных облас­тей и шеи от нижней челюсти до ключицы и от средней линии до переднего края трапециевид­ной мышцы той или другой стороны.

При такой методике борьба с первичным опухолевым очагом языка осуществляется более

надежно, чем при чисто хирургическом лече­нии. Первый этап лечения значительно разру­шает первичную опухоль и подавляет потенцию размножения и роста опухолевидных элементов, сводит до минимума опасность имплантации в ране жизнеспособных раковых клеток при по­следующем хирургическом вмешательстве.

Борьба с лимфатическими метастазами явля­ется завершающим и всегда обязательным эта­пом комбинированного лечения, независимо от того, определяются до операции метастазы в лимфоузлах или нет.

Первый этап лечения рака языка. Наиболее рациональным методом предоперационного об­лучения первичного опухолевого очага является телерадиевое с радиоактивными препаратами, сочетаемое с одновременной короткофокусной рентгенотерапией.

В последние годы широко применяют внут-ритканевое облучение, преимущества которого состоят в том, что внедрением игл с радиоак­тивными препаратами достигается равномерное облучение опухоли в течение длительного пе­риода времени; кроме того, иглы можно вво­дить в такие места, которые недоступны для применения локализаторов близкофокусных ап­паратов. Внедрение игл производят под местной анестезией специальными внедрителями.

Второй этап лечения — операция. Из двух видов электрохирургического вмешательства на первичном очаге (электроэксцизия или широкая электрокоагуляция) при локализации опухоли на боковой поверхности языка наиболее ради­кальным является электроэксцизия пораженной половины языка, проводимая широко в преде­лах здоровых тканей, отступя на 2 см от опухо­ли, с обкалыванием ложа опухоли иглами с ра­диоактивными препаратами в заключительном этапе операции.

Уже в начальных стадиях злокачественных опухолей средней трети языка с целью обеспе­чения радикализма операции В. Г. Центило (1991, 1992) вместе с участком языка резецирует в необходимых пределах часть его скелетных мышц, по ходу волокон которых может распро­страняться опухоль и участок слизистой оболоч­ки подъязычной области вместе с подъязычной слюнной железой.

Для этого производит разрез от уздечки язы­ка до передней небной дужки, отступив на 0.5 см от внутреннего края нижней челюсти. Сли­зистую оболочку вместе с протоком поднижне-челюстной слюнной железы оттягивает к ниж­ней челюсти. Мобилизует подъязычную слюн­ную железу. Подтягивает язык кверху. Пересе­кает в нижнем отделе раны подбородочно-язычную мышцу, волокна ее иссекает соответ­ственно резецируемому участку языка. В рану укладывает марлевую салфетку. Последним эта-

Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевоч области

пом операции выполняет в необходимом объеме электрорсзекцию языка.

При переходе опухоли на небную дужку или частично на дно полости рта необходимо рас­ширить вмешательство в сторону изъятия од­ного из этих участков. Операцию проводят под наркозом.

Для лучшего вытягивания язык берут на шелковую лигатуру-держалку. Обеспечив хоро­шую экспозицию, электроножом намечают пре­делы иссечения тканей языка. Целесообразность этой манипуляции следует особо подчеркнуть, так как в процессе самой резекции изменяются анатомические взаимоотношения, что может повести к отклонению от намеченного плана Поверхность всякой изъязвившеися опухоли необходимо химически или электрохирургиче-ски коагулировать.

В целях уменьшения кровотечения при элек-троэксцизии языка обычно рекомендуется пред­варительная перевязка наружной сонной арте­рии. Можно заменить перевязку сосуда петле­вым швом из толстого кетгута, накладываемым крутой иглой через всю половину языка далеко позади опухоли, у самого корня его (по А. И. Савицкому и В. И. Янишевскому). Затя­гиваемый шов, как жгутом, перетягивает поло­вину языка и тем самым выключает кровоснаб­жение в удаляемой его части. При необходимо­сти одновременно удалить и небную дужку на нее накладывают добавочную лигатуру. Крово­течение со дна полости рта останавливается электрокоагуляцией.

В связи с расширением объема операции за счет включения в блок удаляемых тканей участ­ков скелетных мышц языка и тканей дна полос­ти рта петлевидная лигатура, наложенная у кор­ня языка, не всегда обеспечивает достаточное обескровливание операционного поля. Необхо­дима предварительная перевязка язычной арте­рии. Однако, существующие способы доступа к язычной артерии предусматривают пересечение путей лимфоотгока от раковой опухоли языка, травмирование лимфатических узлов, могущих содержать метастазы и опасных в смысле разви­тия имплантационных метастазов. Поэтому представляет практическую ценность внутриро-товой.доступ к язычной артерии, разработанный В. Г. Центило (1990). Артерия перевязывается после пересечения подъязычно-язычной мыш­цы по ходу выполнения им же разработанной и описанной выше методики резекции языка. Обеспечивается полное обескровливание опера­ционного поля, постоянный визуальный кон­троль за ходом резекции языка и операционная рана находится в стороне от лимфатических уз­лов.

Половинную электроэксцизию языка лучше всего производить начиная от верхушки его. Постепенно рассекая язык и вслед за этим на­

кладывая кетгутовые швы на оставшуюся его часть, можно почти бескровно дойти до корня языка. Поперечное отсечение удаляемой поло­вины языка лучше производить от его середины кнаружи (это значительно удобнее, чем обратное сечение снаружи внутрь, в особенности при плохом открывании рта) По окончании резек­ции языка в оставшуюся половину его, соответ­ственно месту расположения удаляемой опухо­ли, внедряются в виде частокола 3-5 игл с ра­диоактивными препаратами.

В случаях глубоко проникающих опухолей успех может быть достигнут также обширной глубокой электрокоагуляцией пораженного от­дела языка.

После операции в полости рта и в подчелю­стной области развивается значительный отек, затруднение глотания, повышается температура тела. В связи с этим необходима тщательная предоперационная санация рта, а после опера­ции — антибиотикотерапия

При вторичных кровотечениях иногда пока­зана двусторонняя перевязка наружных сонных артерий.

С целью удаления метастазов на шее разрез кожи ведут под краем нижней челюсти от угла до середины подбородка и второй — перпенди­кулярно к нему, несколько отступая кнутри от угла челюсти вниз до ключицы. Зона удаления клетчатки и лимфоузлов шеи простирается от ключицы до края нижней челюсти с захватом поднижнечелюстной слюнной железы и ниж­него полюса околоушной железы.

При наличии метастазов, спаянных с яремной веной, на стороне поражения показана типичная операция по Крайлю с резекцией внутренней яремной вены и грудино-ключично-сосце-видной мышцы. В случаях обнаружения еди­ничных, хорошо подвижных (сомнительных) метастазов, не спаянных с внутренней яремной веной, операция может ограничиваться широ­ким иссечением клетчатки и лимфоузлов вдоль сосудисто-нервного пучка, без резекции вены и мышцы. В первом случае (при спаянности мета­стазов с яремной веной) после операции по Крайлю на стороне поражения и при гистоло­гически доказанных метастазах операция на второй стороне производится позднее, то есть через 2-3 недели. Во втором случае — с двух сторон одновременно. Следует особенно под­черкнуть необходимость тщательного удаления лимфоузлов и клетчатки в зачелюстной зоне у сосцевидного отростка. Изъятие всех уловимых образований производят одним блоком. Изоли­рованное удаление отдельных прощупываемых метастатических узлов как вмешательство, при­носящее больным лишь непоправимое зло и уско­ряющее их гибель, решительно запрещается.

В. Г. Центило (1991) разработал и успешно применяет способ фасциально-футлярного ис-

Ю И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

сечения шейной клетчатки вместе с лимфатиче­скими узлами при наличии одиночных подвиж­ных лимфатических узлов, пальпируемых вдоль внутренней яремной вены.

Способ заключается в том, что с целью обес­печения адекватного доступа к передней по­верхности шеи, позадичелюстной ямке, удале­ния в блоке тканей лимфоузлов подподборо-дочного треугольника и расположенных вдоль лопаточно-подъязычной мышцы, производят два кожных разреза: первый — от сосцевидного отростка вдоль задней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы к ключице и грудино-ключичному сочленению противопо­ложной стороны, второй — от уровня прикреп­ления переднего брюшка двубрюшной мышцы противоположной стороны через большой рог подъязыной кости к первому разрезу, а также в блоке удаляемых тканей резецируют грудинную порцию грудино-ключично-сосцевидной мыш­цы, лопаточно-подъязычную мышцу и клетчат­ку подподбородочного треугольника.

Третий этап лечения — лечение регионарных метастазов — достигается хирургическим вме­шательством. Операцию производят через 2.5-3 недели после второго этапа лечения. Обезболи­вание — потенцированное проводниковое, а еще лучше — ингаляционный наркоз.

Лечение рака языка на разных стадиях разви­тия I стадия: а) при редкой локализации опу­холи — на верхушке языка — допускают элек-троэксцизию очага поражения без предвари­тельного облучения, отступая от видимой гра­ницы опухоли не менее чем на 2 см. При этом рану зашивают наглухо и обкалывают ложе 3-4 иглами, содержащими по 2-3 мг радия (на су­тки). Через 2-3 недели производят радикальное удаление лимфатического аппарата шеи по вы­шеописанному способу; б) при локализации опухоли на боковой поверхности языка обяза­тельно проводят лечение в большом плане в три этапа, как при II стадии ракового поражения.

II стадия: первый этап лечения заключается в лучевой терапии (см. выше). Через 2-3 недели

— второй этап лечения — электроэксцизия или электрокоагуляция с обкалыванием ложа опухо­ли 4-5 иглами, содержащими 2-3 мг радия на сутки. Через 2-3 недели — радикальное удале­ние лимфатического аппарата шеи по вышеопи­санному способу.

III стадия: в первом этапе лечения дистанци­онная радиевая терапия с двух полей (щечное и подчелюстное). Второй и третий этапы лечения

— как при II стадии, с той лишь разницей, что в связи с меньшей подвижностью шейных мета­стазов чаще показана операция по Краплю на сто­роне поражения.

IV стадия: хирургическое лечение обычно не показано, может быть проведена паллиативная лучевая терапия.

Некоторые авторы (В. С. Процык, Л. И. Тру-шкевич, Н. Г. Соловьева) применяют следую­щие методики лечения: первый этап — предопе­рационная крупнофракционная дистанционная телегамматерапия по интенсивной методике (ежедневное облучение дозой 5±0 5 Гр, суммар­ная доза — 20±5 Гр) либо по интенсивно-прерывистой методике (облучение через 48 ч;

разовая доза 5±0.5 Гр, суммарная — 30±5 Гр);

второй этап — радикальная лечебная или про­филактическая шейная лимфаденэктомия, ре­зекция языка в пределах здоровых тканей и внутритканевая гамма-терапия культи его игла­ми с "Со.

При предоперационной крупнофракционной телегамматерапии по интенсивной. методике у больных уже к концу облучения отмечается не­которое уменьшение объема опухоли, что кор­релирует с теоретически ожидаемой депопуля­цией новообразования. Однако, достигнутое при этом уменьшение (в 10'⁵ раз) исходного ко­личества репродуктивно способных клеток пер­вичной опухоли не может обеспечить локаль­ного излечения.

По данным Ellis (1963), в 1 см³ опухоли че­ловека 10⁹ клеток. Следовательно, при таком режиме облучения в первичном очаге сохраня­ется достаточно большое количество (10⁴) жиз­неспособных клеток новообразования на каж­дый см³ исходного объема опухоли, что и обу­словливает в дальнейшем развитие рецидива за­болевания.

При морфологическом исследовании опухоли непосредственно после окончания крупнофрак­ционной телегамматерапии по интенсивной ме­тодике обнаружены выраженные деструктивные и некробиотические изменения опухолевых кле­ток. Однако имеются и жизнеспособные потенци­ально репродуктивные опухолевые клетки. Поэто­му на втором этапе лечения этим больным уда­ляют половину языка и внедряют радиоактив­ные иглы.

Преимущества лечения рака языка с исполь­зованием предоперационной крупнофракцион­ной дистанционной телегамматерапии по ин­тенсивной методике заключается в том, что оно в короткий срок (3-5 дней) подавляет митотиче-скую активность и вызывает выраженные дест­руктивные и некротические изменения в опухо­левых клетках, снижает воспалительную реак­цию окружающих тканей. Эти факторы позво­ляют провести электрохирургический этап лече­ния в условиях повышенной абластики до раз­вития лучевого эпителиита.

Цель внутритканевой терапии — полная лик­видация жизнеспособных опухолевых клеток, которые могли остаться в культе языка после интенсивной телегамматерапии и резекции его Метод с применением фракционной телегамма­терапии по интенсивной методике оправдан

Часть VI. Злокачественные новообразования чеяюстно-лицевой области

психологически и экономически, так как он по­зволяет в один этап провести радикальное лече­ние, повышает эффективность его, сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

При комбинированном лечении с предопе­рационной крупнофракционнои телегамматера-пией по интенсивно-прерывистой методике второй, хирургический этап лечения выполняет­ся спустя 3-4 недели после окончания предопе­рационного облучения.

Целью такой методики предоперационной лучевой терапии является максимальный рег­ресс опухоли. Вместе с тем через 2-3 недели по­сле окончания лучевой терапии проходят явле­ния лучевого эпителиита и эпидермита, а мито-тическая активность опухолевых клеток еще не возобновляется. Данные морфологического ис­следования, полученные при изучении препара­тов опухоли, подтверждают это (резко выраже­ны некротические и деструктивные изменения, митотическая активность подавлена).

В процессе лечения крупнофракционными методами интенсивной и интенсивно-прерывистой телегамматерапии требуется тща­тельный уход за полостью рта (обильное и час­тое орошение растворами риванола, фурацили-на, отварами зверобоя, ромашки).

С целью дегидратации тканей после каждого сеанса облучения назначают внутримышечные инъекции 20% раствора сернокислой магнезии (10 мл). С целью дезинтоксикации больных вво­дят ежедневно внутримышечно по 2 мл сплени-на и аскорбиновой кислоты, через день — тиа-мина хлорид и пиридоксина гидрохлорид, по показаниям — внутривенные капельные влива­ния гемодеза, белковых заменителей, цельной крови.

В процессе лечения больные должны полу­чать высококалорийную, богатую витаминами, щадящую диету.

Второй этап лечения включает радикальную лечебную или профилактическую шейную лим-фаденэктомию, перевязку наружной сонной ар­терии, а также электрорезекцию опухоли языка в пределах здоровых тканей и внедрение радио­активных игл с ^Со в ложе удаленной опухоли.

При локализации злокачественной опухоли в области корня языка, дистальных отделах дна полости рта (ротоглотка), а также верхней челю­сти первые метастазы нередко появляются в окологлоточных лимфатических узлах, которые не входят в блок удаляемых тканей при опера­ции Крайля. Поэтому В. Г. Центило (1991) раз­работал методику лимфаденэктомии, позво­ляющую удалить в блоке тканей лимфатические узлы из области боковой стенки глотки, обеспе­чивающую абластичность операции, снижение ее травматичности.

Указанная цель достигается тем, что выделе­ние блока тканей начинают со стороны перед­

него края трапециевидной мышцы, рассекают ткани до уровня пятой шейной фасции, в слое лестничных мышц проходят до передней по­верхности позвонков (предпозвоночная фас­ция), отделяют глотку, освобождают ее от окру­жающей клетчатки вместе с лимфатическими узлами, выделяют из блока общую и внутрен­нюю сонные артерии с сопровождающим их блуждающим нервом или без него, ' отсекают выделенный блок тканей над ключицей и гру­диной вместе с кивательной мышцей, внутрен­ней яремной веной и лопаточно-подъязычной мышцей, а затем выделяют блок тканей из пе­редней поверхности шеи, надподязычной облас­ти и позадичелюстной ямки.

В институте радиологии АМН бывшего СССР начато успешное применение (при пер­вичном раке языка и дна полости рта, рециди­вах его и остаточных опухолях) контактной те­рапии источниками нейтронов калифорния — ^Cf. Особенно хороша эта методика при реци­дивах рака и остаточных его проявлениях, когда обычные методы облучения уже себя исчерпали.

Химиотерапевтическим воздействием при ра­ке языка достигается различная степень регрес­сии опухоли, однако это зачастую лишь вре­менное явление, после чего наступает возобнов­ление роста опухоли.

Поэтому химиотерапия должна сочетаться с облучением или другим способом лечения.

Криотерапия при раке языка находится в ста­дии разработки, однако первые сведения о ее результатах обнадеживающие.

Прогноз и отдаленные результаты лечения

При I стадии заболевания результаты лече­ния наиболее эффективные: 66% больных при обследовании через 5 лет здоровы; во II стадии оказываются здоровыми 17.8% больных; в III стадии — около 3%. Из этих данных следует вывод, что лечение рака языка должно быть по возможности ранним и комбинированным. От­даленные результаты лечения во многом опре­деляются наличием или отсутствием метастази-рования: если к концу лечения первичного ра­кового поражения в языке регионарные мета­стазы на шее не определяются, то 5-летняя вы­живаемость составляет 67%, если метастазы ста­ли проявляться — 31%, а если лечение начина­лось при наличии метастазов двусторонних — 16%.

В последние годы в онкологической практи­ке применяется так называемый комплексный метод, включающий нс только различные спо­собы лучевой терапии, хирургические вмеша­тельства, но и применение антибластических средств и стимулирующих, то есть патогенети­ческих, воздействий.

При этом преследуется цель повысить сопро­тивляемость организма опухолевому росту, нор-

Ю И. Вернадский. Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

мализацию обменных процессов, стимулировать кроветворение, соединительно-тканные и им-мунологические реакции. Кроме того, патогене­тическая терапия предусматривает благотворное воздействие на эндокринные функции организ­ма, нормализацию нервно-психической дея­тельности, подавление вторичных воспалитель­ных реакций. В комплекс этих мероприятии включают гематостатические, бактериостатиче-ские, болеутоляющие средства, климате»-, окси-гено- и диетотерапию.

Применение описанного комплексного метода повышает в 1.5-2,5 раза продолжительность жизни больных при раке желудка, матки, яич­ников и молочной железы. Это дает основание рассчитывать и на повышение эффективности лечения этим методом рака полости рта, языка и челюстей. В С. Процык и соавт. (1979), при­менив вышеприведенную комплексную тера­пию, получили обнадеживающие результаты.

Завершая рассмотрение вопроса о злокачест­венных новообразованиях в слизистой оболочке полости рта подчеркнем, что один лишь хи­рургический метод лечения показан только в двух случаях' 1) при опухолях, определяемых формулой T2-NO-MO, т. е. без перехода на со­седние органы, без признаков регионарного и отдаленного метастазирования; 2) при общесо­матических нарушениях, когда комплексное ле­чение не может быть предпринято; тогда хи­рургическое вмешательство (иссечение опухоли

в пределах здоровых тканей и перевязка наруж­ной сонной артерии) является паллиативным.

По данным В. А. Дунаевского, Ю. А. Шело-менцева (1988), хирургическое лечение предпри­нято только у 16.7% больных, госпитализиро­ванных в онкостоматологический стационар по поводу злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта; только лучевое лечение предпринято было у 26.7% больных, у которых не было показано хирургическое вмешательство и комбинированное лечение (при T3-N2-MO);

химиотерапевтчческое лечение применено у 6.2% больных, которые безуспешно ранее лечи­лись лучевым либо другим способом У 24 3% проводилось комбинированное лечение (лучевая терапия плюс операция) — у больных, у кото­рых стадия процесса соответствовала T1-N1-MO, а общее состояние позволяло планировать опе­рацию. При заболеваниях T3—NO—MO (на фоне общесоматического благополучия) и T3-NO-MO (на фоне нарушений общего самочувствия) про­водилось комплексное, т. е. химио-лучевое ле­чение, показанное у 14 4% больных. У 9.5% больных авторы прибегали к криогенному спо­собу лечения. Оценка этих способов по бли­жайшим и отдаленным результатам показывают, что они должны избираться каждый раз сугубо индивидуализированно с учетом величины опухо­ли, наличия ближайших и отдаленных метаста-зов, а также состояния иммунокомпетентньи систем организма больного.