ГЛАВА XXXIII ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

РАК НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Общие сведения

Рак нижней челюсти встречается в 2-3 раза реже, чем верхней, и, по данным нашей клини­ки, составляет 21% общего числа всех больных со злокачественными новообразованиями По­ражает он больных преимущественно в возрасте от 40 до 60 лет, чаще — мужчин.

Причины возникновения рака нижней челю­сти весьма разнообразны Большое значение для его возникновения имеют механические, хими­ческие и термические факторы: длительные раз­дражения слизистой оболочки десны, а также хронические воспалительные процессы (пародонтит, остеомиелит челюсти, нагноив­шиеся кисты, актиномикоз) могут служить при­чиной развития рака

Предраковыми заболеваниями нижней челюсти являются- лейкоплакии и лейкокератозы, дис-кератозы, папилломы и другие доброкачествен­ные опухоли, а также пролежневые язвы.

Исходным источником рака нижней челюсти является эпителий десны и челюстных кист, эпителиальные остатки (клетки Маляссе-Астахова) в периодонте. Иногда имеет место метастазированче ракового процесса в челюсть

из почек или щитовидной железы, желудка, мо­лочной железы, предстательной железы, из ре-гионарного лимфатического узла, пораженного метастатическим раком.

Клиника

Особенности клинического течения рака нижней челюсти зависят от места, где началась малигнизация, и направления, в каком развива­ется опухоль. Если процесс начался из толщи тела челюсти — рано появляется невралгическая боль, отдающая в ухо и висок, развивается за­метное утолщение нижней челюсти, парестезия нижней губы При поражении угла и ветви че­люсти — рано появляется тризм челюстей, взду­тие утла и ветви.

Если же раковым процессом поражается под­бородочный отдел, ранними признаками будут бугристость и вздутие подбородка, быстрое ин-фильтрирование подбородочных мягких тканей

Раковая опухоль на слизистой оболочке дес­ны нижней челюсти может довольно быстро вы­зывать разрушение тканей щеки и распростра­ниться на мягкие ткани подчелюстной области и губы (рис 127). В случаях, когда опухоль ис­ходит из слизистой оболочки десны (рис 128), рано возникает язва с губовидными разраста-ниями. При этом зубы быстро расшатываются В некоторых случаях этот процесс протекает

Рис 127. Рак нижней челюсти IV стадии, рас­пространившийся на ткани щек, губ и подчелю­стной области.

Рис. 128 Раковая опухоль, развившаяся из эпули-доподобного новообразования на десне нижней челюсти.

Часть VI Злокачественные новообразования челюстко-лнцевой области

Рис. 129. Рак альвеолярного отростка и тела ниж­ней челюсти (рентгенограмма).

безболезненно, в других — со значительными болевыми ощущениями. Тогда зубы выдвигают­ся из лунок и выпадают. Инфильтрат десны ра­но распространяется на дно полости рта, язык, губу или щеку.

Дифференциальный диагноз

Рак нижней челюсти, где бы он ни начался, сопряжен с появлением хронического периости­та и остеомиелита, которые никогда самостоя­тельно не прекращаются, в том числе и после выскабливания лунки удаленного зуба.

Присоединение к раковому процессу воспа­ления в челюсти и в лимфоузлах приводит к тому, что рак быстро прогрессирует.

Особенно трудно дифференцировать рак нижней челюсти с остеомиелитом в тех случаях, когда слизистая оболочка не поражена, но имеет­ся гангренозный зуб. При наличии остеомиели­та у 30% больных диагностируется рак нижней челюсти. Если к раковому процессу челюсти присоединяется остеомиелит, это ведет к лим­фадениту в узлах, пораженных раком.

Для уточнения диагноза врач должен внима­тельно обследовать больного, что дает возмож­ность отметить характерные для рака нижней челюсти симптомы: атипичность течения пере­численных воспалительных процессов; отсутст­вие в анамнезе указаний на острое начало забо­левания; отсутствие «виновного» гангренозного зуба почти во всех случаях рака челюсти или, наоборот, наличие кистозной полости и перио­дических обострении воспаления кистозной опухоли; кахексия, упадок сил у больного.

На рентгенограмме в начальной стадии забо­левания видна зона костной деструкции округ­лой формы с неровными, бухтообразными изъе­денными краями; окружающая кость — пороз-ная (рис. 129). В дальнейшем отмечается про­растание опухоли в межзубные промежутки при

отсутствии процессов репарации — периостита и склероза кости. При остеомиелите, наоборот, рентгенографически определяются более или менее крупные секвестры (отличающиеся боль­шей плотностью, чем окружающая их нормаль­ная кость) и реактивные изменения со стороны периоста в виде периостальных наслоений.

Лечение

Лечение комбинированное: лучевое и хи­рургическое. Лучевой этап лечения предпочти­тельно производить до операции методом даль-нодистанционной гамма-терапии. Проводят ее ежедневно, определяя количество полей сооб­разно с размером поражения и наличием регио-нарных метастазов. Суммарная доза равна 40-50 Гр. Спустя 3 недели осуществляют хирургиче­ское вмешательство, состоящее из резекции или вычленения половины (всей) нижней челюсти вместе с пораженнымимягкими тканями.

Метастазы удаляются по общим правилам, как при раке языка и губы.

До операции необходимо изготовить фикси­рующий аппарат (шину М. М. Ванкевич или А. И. Степанова, аппарат А. И. Бетельмана и т. д.).

Касаясь объема операции на челюсти, следу­ет подчеркнуть, что даже при самых поверхност­ных поражениях раковой опухолью участков аль­веолярного отростка показана сквозная резекция нижней челюсти, отступя от патологического очага. При локализации опухоли в области средней трети бокового отдела челюсти резек­цию следует осуществлять от подбородка до нижнечелюстного отверстия; если вовлечен и угол челюсти, нужно производить половинное вычленение се вместе с периостом. Если рак носит характер центрального поражения челю­сти и при этом не пророс в надкостницу и не обусловил регионарных метастазов, резекцию в пределах здоровых тканей завершают первичной костной пластикой.

В случае наличия единичного подчелюстного метастаза, резекцию проводят одновременно (в едином блоке) с верхним фасциально-футлярным иссечением клетчатки на стороне поражения челюсти; если же метастазы находят­ся у бифуркации общей сонной артерии, резек­цию сочетают с полномасштабным футлярно-фасциальным иссечением шейной клетчатки или же с операцией Крайля.

Необходимо также помнить о тенденции ра­кового процесса к распространению по сосуди­сто-нервному пучку нижней челюсти далеко за пределы рентгенографически определяемых границ опухоли. Поэтому при поражении тела челюсти с вовлечением сосудисто-нервного пучка показана резекция ее с экзартикуляцией.

Резекцию челюсти (см. ниже) необходимо сочетать с одномоментной остсопластикой

Ю. И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

(аугоостео- или аллопластика лиофилизирован-ным трансплантатом). Однако вопрос о первич­ной костной пластике после резекции должен решаться с учетом тяжести операции и общего состояния больного и облученных мягких тка­ней, возможности прочной иммобилизации пе­ресаженного трансплантата и т. д.

С нашей точки зрения, первичная остеопла-стика может быть предпринята лишь у больного неистощенного, среднего или молодого возрасти при условии, если у хирурга есть достаточно ос­нований рассчитывать на стойкий результат удаления очага ракового поражения и остеопла-стики В противном случае от первичной остео-пластики следует воздержаться и произвести ее спустя 2-3 года, когда прояснятся вопрос о ста­бильности излечения от ракового поражения и пройдет опасность спровоцировать (остеоплас-тикой) рецидив ракового процесса.

Химиотерапия рака нижней челюсти нахо­дится в стадии разработки и результаты ее пока говорят о том, что современные химиопрепара-ты не удовлетворяют предъявляемым к ним тре­бованиям (А. И. Пачес, 1983).

Прогноз

Опубликованные данные разноречивы. Об­щепризнанным является тот факт, что результа­ты лечения первичного рака нижней челюсти хуже, чем при лечении рака верхней челюсти. При оперативном лечении через 5 лет отсутст­вуют рецидивы и метастазы у 20-30% опериро­ванных больных (А И. Пачес, 1971). После комбинированного лечения 5 лет живут без ре­цидивов и метастазов 45% больных (Б Д. Кабаков, 1978).