РАК ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Общие сведения

Злокачественные новообразования верхней челюсти составляют 2-4% злокачественных опу­холей человека.

В нашей клинике в течение 15 лет лечилось 310 больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области. Среди них 40.6% болели раком верхней челюсти.

Предрасполагающими факторами рака верхней челюсти являются хронические воспаления верх­нечелюстных пазух; пародонтит; однократная сильная травма (удар) верхней челюсти; много­кратные травмы слизистой оболочки рта проте­зами, кариозными зубами, выступающими краями пломб, коронкой или зубным камнем;

травма присосами; дискератозы — лейкоплакии, гиперкератозы: папилломы верхнечелюстной па­зухи; курение.

К числу облигатных предраков верхней челю­сти относятся полипы слизистой оболочки, па­

пилломы и лейкоплакии; к числу факультатив­ных — остальные.

Патологическая анатомия. В 68.9%-82.8% случаев рак верхней челюсти бывает плоскоклеточным орогове-вающим и неороговсвающим Появление плоскокле-точного рака в верхнечелюстной пазухе (выстланной цилиндрическим эпителием) вызвано хроническим вос­палением ее или травмированном, в результате чего происходит метаплазия цилиндрического эпителия в плоский.

Сравнительно редко в верхнечелюстной пазухе встречаются цилиндроклеточный рак, аденокарцчнома, плоскоклеточный рак без ороговения. Он, представляя собой менее зрелую" форму рака, клинически отличает­ся более тяжелым проявлением и характеризуется быст­рым развитием.

На твердом небе и альвеолярном отростке верхней челюсти наиболее часто обнаруживаются плоскоклеточ­ный ороговеваюший рак покровного эпителия, адено-карциномы, цилиндромы, мукоэпидермоидные и ма-лигнизированные смешанные опухоли. Центральная карцинома встречается на челюстях очень редко. Она развивается преимущественно из эпителия зубного со­сочка, эпителиальных островков Маляссе, из эпителия кисты или одонтогенной опухоли Кистозная карцино­ма в начальной стадии развития ничем не отличается от кисты и, как правило, обнаруживается лишь при опера-

Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

тивном удалении кисты. Рак из эпителиальных остров­ков Маляссе напоминает остсолитическую опухоль, на рентгенограмме можно проследить ее диффузный ин-фильтративный рост.

Карцинома верхнечелюстной пазухи, развившаяся из ее слизистой оболочки, выстлана цилиндрическим эпи­телием или многослойным плоским эпителием. Н. Brim (1956) и другие авторы уточняют, что медиальные стен­ки верхнечелюстной полости поражаются чаще цилинд-роклеточным раком, аденокарциномой или же сарко­мой, а остальные отделы — плоскоклеточным раком.

Клиническая картина

Клиника рака верхней челюсти характеризу­ется многими, однако не всегда обязательными симптомами. Например, расстройство носового дыхания отмечается у 21% больных, боль — у 20.4%, деформация лица — у 21% больных. Не­которые больные замечают смещение носа, по­явление гнойных, зловонных, с примесью крови выделений из носа (14.3%), свидетельствующих о распаде опухоли. Носовые кровотечения от­мечены у 5-33% больных; смещение, расшатан­ность и выпадение зубов — у 6.9% больных. Иногда зубы безболезненно «вырастают», выпа­дают, то есть выталкиваются опухолью из обыч­ного положения. Стоматологу также важно знать, что при раке верхней челюсти, исходя­щем из слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, из-за сдавливания опухолью нервных окончаний рано наблюдается длительная тупая боль в интактных зубах; затем она начинает ир-радиировать по всей челюсти. Трепанация «больных» зубов или удаление их при этом не приносят облегчения; боль часто даже нараста­ет после удаления зуба.

У 6.3% больных отмечается расстройство зрения в связи с выпячиванием глазного яблока вперед (экзофтальм) и ограничением подвижно­сти его; понижение остроты зрения может по­степенно нарастать, вплоть до слепоты и т. д.

Сравнительно рано могут появиться мстаста-зы рака в области задних и боковых стенок глотки, которые связаны с верхней челюстью лимфатическими путями. Поднижнечелюстные лимфоузлы поражаются в запушенных фазах болезни.

Почему же при раке верхней челюсти не всегда выражены все симптомы? Это объясняет­ся сложными топографо-анатомичсскими усло­виями верхней челюсти (близость орбиты, по­лости носа и полости рта, наличие альвеоляр­ного отростка с зубами). Так как симптоматика рака верхней челюсти зависит от локализации его, ряд авторов классифицирует рак в этой кости в соответствии с топографо-анатоми-ческим расположением опухоли. Например, L.Ohngren (1933) двумя мысленно проводимыми плоскостями делит верхнюю челюсть на 4 сег­мента: передний нижне-внутренний, прередний нижне-наружный, верхний задне-внутренний, верхний задне-наружный. По его данным, опу­

холи в переднем нчжне-внутреннем сегменте об­ладают меньшей злокачественностью и более доступны хирургическому вмешательству, чем рак в переднем нижне-наружном сегменте, из которого он, распространяясь кзади, поражает ветвь нижней челюсти и дает ранние метастазы в ретромандибулярные лимфатические узлы. Опухоли из верхнего задне-внутреннего сегмента, распространяясь в решетчатый лабиринт, рано поражают мозговые оболочки, быстро мстаста-зируют в позадиглоточные узлы; опухоли этой локализации труднее других доступны для хи­рургического вмешательства, независимо от гис­тологической структуры. Опухоли же наружной верхне-задней части, наоборот, считает L.Ohn­gren менее злокачественными, т. к. они, хотя и распространяются в глазницу и крылонебную ямку, доступны для электрохирургичёского вмешательства.

Отношение хирургов к этой классификации рака верхней челюсти по Онгрену различное:

М. А. Волкова (1951) полностью ее поддержива­ет и использует в практике, а Б. А. Рудявский (1950) считает схему его не вполне удовлетво­ряющей практику, так как при тотальных пора­жениях челюсти, де-мол, весьма трудно опреде­лить принадлежность опухоли к той или иной области. По этой же причине Г. П. Иоаннидис (1966) находит схему Онгрена пригодной лишь для диагностики раковых процессов в начальной стадии, когда опухоль находится в пределах од­ного из сегментов челюсти. Мы тоже считаем, что в сравнительно небольшом органе — верх­ней челюсти — установить локализацию опухо­ли в одном из ее небольших сегментов на осно­ве анамнеза, осмотра, пальпации и обычной рентгенографии вряд ли возможно. Однако при условии использования томографии можно бо­лее точно определить поражение того или иного сегмента в начальной (1-11) стадии ракового процесса.

Для диагностики обширных поражений верх­ней челюсти можно использовать классифика­цию F. Leroux, A. Ennuyer (1951) и F. Bacless (1952); они справедливо считают, что больные к нам — врачам — являются обычно тогда, когда опухоль вышла из какого-то одного сегмента, а потому предлагают делить опухоли на 2 группы:

I. Распространенные этмоидальные опухоли, распространяющиеся в следующих направлени­ях: 1) кверху — к лобной кости; 2) кверху и кнутри — к задней трети носовой перегородки;

3) кнаружи — к орбите; 4) в гайморову полость;

5) назад — в носоглотку или основную пазуху.

II. Распространенные верхнечелюстные опухо­ли, подразделяющиеся на: 1) опухоли верхнего отдела (растущие с верхнс-заднего участка орби­ты на скуловую кость, решетчатую кость, осно­вание орбиты); 2) опухоли среднего отдела, ко­торые в зависимости от основного направления

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

роста могут разрушить различные стенки верх­нечелюстной полости, а потому делятся еще и на. а) опухоли медиальной стенки верхнечелю­стной полости, б) опухоли передней и нижней стенки, в) опухоли задней стенки, г) опухоли всех стенок гайморовой полости, 3) опухоли нижнего отдела верхней челюсти' а) ограни­ченные альвеолярным отростком и не прони­кающие в гайморову полость; б) распростра­ненные кверху и кзади в гайморову пазуху и крылонебную ямку.

Эта классификация рассматривает опухоли в аспекте их динамического роста, т. е с учетом исходного и конечного пункта прорастания, что далеко не всегда удается установить (по анамне­зу) у больного, явившегося к врачу впервые в запущенной стадии рака верхней челюсти. И справедливо спрашивает Г. П. Иоаннидис (1966). куда отнести опухоль, распространив­шуюся в два-три отдела приводимых выше классификаций? Где у них исходное место? От­ветить на это не так просто, а потому он пред­лагает клчнико-топографическую классификацию, позволяющую уяснить не только диагноз, но и выработать план лечения. Г. П Иоаннидис ус­ловно делит верхнюю челюсть плоскостью, про­ходящей от внутреннего утла глаза через ячейку шестого верхнего зуба и заднюю носовую ость (spina nasalis posterior). При этом челюсть делит­ся на две части: передне-внутреннюю и задне-наружную, а опухоли на 4 группы: 1. Опухоли верхнечслюстной полости, не вышедшие за ее пределы, т с. не разрушившие костные стенки полости 2. Опухоли передне-внутренней зоны (ниже и кнутри от условно принятой плоско­сти). 3. Опухоли задне-наружной зоны (выше к кнаружи от условной плоскости) 4 Опухоли, поражающие всю верхнюю челюсть, т е. рас­пространяющиеся на вышеуказанные зоны.

Мы с своей практике определяем локализа­цию и размер опухоли по данным анамнеза, ос­мотра, пальпации и рентгенологического обсле­дования верхней челюсти. При этом берем во внимание, что если опухоль исходит из слизи­стой оболочки нижнего отдела верхнечелюстной пазухи, будут отмечаться ранняя деформация лица (щеки, крыла носа), быстрое изъязвление десны, смещение зубов и выпадение их, удале­ние зубов по поводу «невралгической боли», «затрудненного прорезывания» или «кисты»;

упорное кровотечение после удаления зуба и др. На внутриротовой рентгенограмме альвеоляр­ного отростка будет видна рарефикация его без четких границ, нарушение линий дна гайморо­вой полости.

Если опухоль исходит из нижне-заднего отде­ла верхнечслюстной пазухи и вышла за се пре­делы, наступает сдавливание нижнечелюстного нерва, результатом чего являются парестезии нижней губы. При этом проросшая в рстротубе-

Рис. 121 Рак верхней челюсти II стадии, исходя­щий из слизистой оболочки твердого неба. Опу­холь распространилась на альвеолярный отросток.

ральную область опухоль способна чисто меха­нически обусловить контрактуру нижней челю­сти На рентген-томограмме верхней челюсти будет видно разрушение задне-наружной части стенки гайморовой полости, а иногда и рарефи­кация переднего края ветви нижней челюсти

При прорастании опухоли, исходящей из слизистой оболочки верхней стенки верхнечелю­стной пазухи, за пределы ее поражается в пер­вую очередь нижняя стенка орбиты. Однако долгое время опухоль остается нераспознанной, и больных длительно лечат симптоматически по поводу пульпита, гайморита или невралгии тройничного нерва. При этом отмечаются: час­тые и обильные носовые кровотечения; отек век, нарушение слезоотделения; появление припухлости у внутреннего угла глаза; пучегла­зие, диплопия, снижение зрения; симптомы нев­ралгии подглазничного нерва. Рентгенографиче­ски будет выявляться затемнение верхней части полости, прорастание опухоли в орбиту, размы­тость нижнего края ее.

Клиническая картина злокачественной опу­холи, исходящей из слизистой оболочки твер­дого неба, сходна с клиникой рака заднего отде­ла альвеолярного отростка. Распространяясь, язва поражает мягкое небо, иногда переходит на другую сторону и может охватить альвеолярный отросток (рис. 121). Боль или отсутствует, или носит тупой, ноющий характер.

Рак твердого неба и альвеолярного отростка характеризуется ранним появлением боли Экзо-фитная форма рака на небе и альвеолярных от­ростках — явление редкое. Клиническое тече­ние локализующихся здесь цилиндром, мукоэпи-дермоидных и озлокачествленных смешанных опухолей отличается медленным прогрессирова-

Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

Рис 122 Рентгенограмма верхней челюсти, пора­женной раком; видно юмогенное затемнение верхнечелюстной пазухи и деструкция костных стенок ее.

нием инфильтративного роста и поздним (но частым) метастазированием.

Если рак исходит из слизистой оболочки внутренней стенки верхнечелюстной пазухи, очень рано появляются «носовые симптомы»;

односторонняя заложенность носового хода и связанные с этим потеря обоняния и затрудне­ние дыхания, периодические носовые кровоте­чения, появление кровянисто-гнойных выделе­ний (из носа) со зловонно-ихорозным запахом. При риноскопии отмечаются отек слизистой оболочки носа, полипозные разрастания в сред­ней носовой раковине, смещение боковой стен­ки носа внутрь.

Проросшая в нос опухоль имеет серо-пепельный оттенок и плотную консистенцию;

довольно часто бывает изъязвившейся.

Анализируя данные анамнеза и объективного обследования, необходимо помнить о возможно­сти вторичного поражения слизистой оболочки внутренне-верхнего отдела верхнечелюстной пазу­хи вследствие прорастания опухоли из решетча­того лабиринта или из носовой полости. И на­оборот, возможно прорастание опухоли из верхнечелюстной пазухи в этмоидальную кость, верхний отдел носовой полости, в глазницу. Из решетчатой пазухи опухоль может распростра­ниться в носоглотку, орбиту, верхнсчелюстную пазуху, к основанию черепа. Поэтому следует каждого больного с подозрением на раковое по­ражение верхней челюсти консультировать с отоларингологом, а также производить заднюю и переднюю риноскопию.

При раке верхней челюсти на рентгенограм­ме (рис. 122) определяется резкое затемнение

верхнечелюстной пазухи пораженной стороны (на фоне отсутствия гноя при пробной пункции через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи или через нижний носовой ход) Если опухоль вышла за пределы пазухи, видна деструкция той или другой стенки ее- либо в области скулоаль-веолярного гребня, либо подглазничного края, либо медиальной стенки

При поражении верхне-наружной части че­люсти поражается и скуловая кость, которую нередко приходится частично или полностью резецировать во время операции

Общее состояние долго не нарушается. Затем быстро развивается раковая интоксикация и ка­хексия. Причиной смерти является интоксика­ция, истощение, пневмония или обильное кро­вотечение из распавшейся раковой опухоли (эрозия крупного сосуда).

В зависимости от величины зоны поражения и клинической картины различают четыре ста­дии рака верхней челюсти:

I стадия — опухоль ограничена пределами верхнечелюстной пазухи и не вызывает деструк­ции ее костных стенок; метастазов в этой ста­дии еще нет

II стадия — опухоль переходит на костные стенки верхнсчслюстной пазухи, обусловливая очаговую деструкцию их, но не выходит за пре­делы ее. Одиночные метастазы в лимфоузлах первого этапа (задних или боковых лимфоузлах глотки) клинически могут не определяться

III стадия — опухоль верхнечелюстной пазу­хи выходит за пределы ее костных стенок и про­никает в полость рта, носа или решетчатый ла­биринт, в глазницу, крылонебную ямку, обу­словливая соответственно деформацию или очаговое разрушение твердого неба, смещение глазного яблока или ограничение движения его и др. Выявляются одиночные метастазы в лим­фоузлы подчелюстной области или шеи.

IV стадия — опухоль распространяется далеко за пределы верхнечелюстной пазухи, прорастая или иэъязвляясь на коже лица; переходит на скуловую кость, вторую половину верхней че­люсти, врастая в носовую полость, орбиту или крылонебную ямку. Выражены неподвижные, иногда распадающиеся метастазы в лимфоузлах подчелюстной области и шеи.

Следовательно, весьма важным критерием для определения стадии поражения является установ­ление факта наличия метастазов. При опреде­лении метастазов необходимо пользоваться клиническими и гистологическими тестами. У больных со злокачественными новообразова­ниями верхней челюсти подозрение на метаста­зы должны вызывать даже незначительно увели­ченные и плотные (нужно еще добавить — без­болезненные), подвижные лимфоузлы. Метастазы в более поздней стадии характеризуются про­грессивным безболезненным увеличением и уп-

123ак 2793

К> И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

лотнением лимфоузлов. Если же они стали не­подвижными и спаянными с окружающими тканями, это свидетельствует о разрушении оболочки узла опухолью. Г. П. Иоаннидис у 107 из 204 больных со злокачественным (раковым) поражением верхней челюсти определил увели­чение поднижнечслюстных лимфоузлов, а гис­тологическое и клиническое подтверждение ме­тастаза — у 50 человек.

Однако, эти данные дают лишь приблизи­тельное представление о частоте метастазирова-ния, так как при опухоли верхней челюсти ра­ковые клетки заносятся лимфой сначала в лим­фоузлы, лежащие в задней стенке глотки и но­соглотки, а затем попадают в глубокие шейные, эачелюстные и только после этого — в подни-жечелюстные лимфоузлы. Следовательно, клет­ки проходят длинный путь, пока врач сможет пропальпиромть пораженный узел. Фактически частота метастазирования значительно большая;

потому диагностика рака I степени практически исключается, а лечебная тактика должна исхо­дить из этого факта.

Диагноз

Диагностика рака челюсти представляет зна­чительные трудности. Например, по данным Р. А. Мельникова (1963), диагностические ошибки при распознавании рака верхнечелюст­ной пазухи достигают 25.8%. Из-за ошибок в диагностике, несвоевременного направления на радикальное лечение около 21% больных со злокачественными опухолями поступали в нашу клинику в состоянии неоперабельности.

По данным В. С. Процыка (1984), причина­ми поздней диагностики злокачественных опу­холей верхней челюсти являются : бсссимптом-ное течение заболевание, несвоевременное об­ращение больных (54.0±2.8%) и врачебные ошибки (37.7±2.6%).

Дифференциальная диагностика

Необходимо дифференцировать рак верхней челюсти с хроническим гайморитом, хрониче­ским одонтогенным или специфическим (актиномикоз, туберкулез, сифилис) остеомие­литом, эозинофильной гранулемой, эпулидом, остеомой, адамантиномой, фибромой, нагноив­шейся челюстной кистой и саркомой.

Гайморит отличается более значительным выделением гноя {без примеси сукровицы), уси­ливающимся по утрам; отсутствием выпячива­ния передней стенки верхнечелюстной пазухи, расшатанности зубов, кахексии, гнездных раз­рушений костных стенок верхнечелюстной па­зухи; наличием гноя при пробном проколе.

Хронический остеомиелит верхней челюсти отличается наличием одного или нескольких свищей, что свидетельствует о большой давности заболевания, не характерной для рака, отсутстви­

ем выделений из одной ноздри и признаков ка­хексии.

Для туберкулезной язвы на десне характерным является отсутствие опухолевидных, выворочен­ных краев и наличие неровных, подрытых краев без инфильтрации их, резкая болезненность очага поражения, устойчивость зубов в области его, отсутствие рентгенографически выявляемой ре­зорбции кости.

Сифилитическая язва отличается подрыто-стью краев, сальным налетом на дне, устойчиво­стью зубов, наличием на рентгенограмме не де­струкции кости, а, наоборот, утолщения за счет периостальных наслоений.

Актиномикоз в раннем периоде заболевания можно отличить лишь по наличию друз в гное или пунктате, а в более позднем, когда вовлека­ются мягкие ткани, актиномикоз легко отлича­ется цианотичностью и неподвижностью кожи, деревянистым инфильтратом, свищами с крош-ковидным гноем и выделением друз, положи­тельными серологическими пробами.

Эозинофильную гранулему, или псевдотуберку­лезную гранулему Н. И. Таратынова (1913), не­которые авторы (Т. П. Виноградова, 1955) отно­сят к числу доброкачественных опухолей. Диаг­ностику данного заболевания см. выше.

Эпулид. При травмировании зубами-антагонистами он изъязвляется, язва покрывает­ся гнойным налетом, а края ее уплотняются;

вследствие присоединения инфекции возникает регионарный лимфаденит; зубы расшатываются;

на рентгенограмме определяется разрежение кости.

Дифференциальный диагноз проводится на основании анамнеза, наличия ножки у эпулида, отсутствия раковой кахексии.

Остеома верхнечелюстной пазухи характери­зуется указанием в анамнезе на асимметрию лица с детства, устойчивостью зубов, неизме­ненным состоянием слизистой оболочки рта, наличием на рентгенограмме гомогенной тени с четкими контурами.

Адамантинома характеризуется медленным, безболезненным ростом, устойчивостью зубов, от­сутствием поражения лимфоузлов, определени­ем на рентгенограмме бесструктурной тени с отдельными просветленными очагами и резко очерченной границей (солидная форма) или кист, отделенных друг от друга различной тол­щины костными перегородками (кистозная форма).

Фиброма отличается тем, что на рентгено­грамме определяется ровная, резко выраженная граница опухоли, отделяющая ее от стенок верх­нечелюстной пазухи, а также данными биопсии.

Ненагноившаяся киста челюсти отличается вздутием альвеолярного отростка наряду с от­сутствием изъязвления десны и расшатанности зубов, ранним выпячиванием передней стенки

Часть VI Злокачественные новообразования челюстно-лицевои области

верхнечелюстной пазухи, отсутствием врастания в глазницу (признаков экзофтальма) и выделе­ний из носа; наличием симптомов пергамент­ного хруста; отсутствием кахексии; наличием характерной янтарной жидкости с блестками хо­лестерина, получаемой при проколе (мутной при нагноении); наличием обращенного в кисту корня зуба (при радикулярной кисте) или ко­ронки 1-2 зубов (при фолликулярной кисте). На рентгенограмме определяются четкие контуры кистозной полости, а в случае нагноения — по­теря четкости.

Таким образом, рак верхней челюсти следует, прежде всего, отличать от различного рода вос­палительных процессов и доброкачественных опухолей. Для решения этого весьма важного и принципиального вопроса неоценимую услугу может оказать радиоизотопный метод обследова­ния больного. Этот метод дает более достовер­ные данные, чем клинико-рентгенологическое или гистологическое исследование.

Применение радиоизотопного диагностиче­ского обследования противопоказано у бере­менных и детей. Однако, эти противопоказания относительные; в ряде случаевими приходится пренебрегать, если радиоизотопное обследова­ние является методом выбора.

Сравнительно сложным, но и перспективным является метод артершграфии. Если при воспа­лительных заболеваниях верхнечелюстной пазу­хи заметных изменений в архитектонике сосу­дов, их калибра и кровотока не удается обнару­жить, то при злокачественных опухолях верхней челюсти эти критерии претерпевают существен­ные изменения; происходит смещение сосудов и появляются новые; кроме того, существующие сосуды изменяются (увеличивается их калибр и форма), происходит задержка контрастного ве­щества в них и удлиняются все фазы. контрасти-рования.

По данным М. А. Авакимян (1980), при зло­качественных новообразованиях повышается фосфатазная активность нейтрофильных грану-лоцитов. Радикальное оперативное вмешатель­ство способствует нормализации активности фермента, а появление метастазов или рецидива приводит к' повторному росту активности ще­лочной фосфатазы.

Реакция Блэка, по данным М. А. Авакимян, приобретает достоверное диагностическое зна­чение при злокачественных опухолях, если вре­мя обесцвечивания метиленовой сини превыша­ет 16 мин. Диагностическая ценность данной реакции еще больше возрастает в сочетании с повышенной фосфатазной активностью ней­трофильных гранулоцитов.

Существенную помощь в уточнении диагноза рака верхней челюсти может оказать томогра­фия верхнечелюстной пазухи в боковой проек­ции (так как при этом наиболее четко видна

задняя стенка пазухи, крылонебная ямка и смежные зоны), цитологическое исследование пунктата, соскоба, промывных вод, отпечатков, а также радиометрия верхнечелюстных пазух с 75 метионином. Повышенное накопление 75 метионина в первичных злокачественных опу­холях (более 130%) и рецидивах (выше 120%) может быть надежно зарегистрировано даже при однократном измерении спустя 1 ч после внут­ривенного введения препарата. Способ не толь­ко разрешает сложность дифференциальной ди­агностики, но в определенной степени способ­ствует уточнению локализации и направления роста опухоли.

Лечение

В настоящее время, по мнению большинства авторов, наиболее рациональным и эффектив­ным методом лечения злокачественных опухо­лей верхней челюсти является комбинированный метод, который предусматривает: 1) предопера­ционную санацию полости рта; 2) предопера­ционную лучевую терапию; 3) предопера­ционную ортопедическую подготовку;

4) резекцию верхней челюсти с последующим укладыванием в рану препаратов радия;

5) удаление лимфоузлов и жировой клетчатки (одним блоком) в подчелюстной и шейной об­ластях (операция Крайля) при раке II—III—IV стадии, то есть при наличии метастазов.

Предоперационном лучная терапия используется для подавления активности размножения и роста опухоле­вых элементов, а также уменьшения размеров самой опухоли; это облегчает последующее оперативное вме- " шательство и сводит до минимума опасность рассеива­ния в ране активных опухолевых элементов при после­дующем хирургическом вмешательстве. Предопераци­онное облучение при злокачественных опухолях верх­ней челюсти может быть осуществлено как с помощью радия, так и рентгенотерапии.

Предоперационное облучение следует начинать после предварительной двусторонней перевязки наружных сонных артерий (за 2-3 дня до облучения). Обескровли­вание, достигаемое после перевязки, приводит к тому, что ткани выносят более массивные дозы облучения. Бла­годаря этому удается излечить многие опухоли, нс усту­пающие обычным методам лучевой терапии К сожале­нию, эта предварительная операция осуществляется редко, и больные направляются на облучение без пере­вязки наружных сонных артерий.

Наиболее рациональным методом облучения счита­ется телеоблучение. При отсутствии же телерадиевого аппарата вполне надежным является наружное облуче­ние с помощью аппликатора. При отсутствии необхо­димого количества радия следует использовать глубокую рентгенотерапию.

Под влиянием лучевой терапии происходит повы­шение активности желудочных желез в состоянии на­тощак и снижается ответная реакция желудка на меха­ническое раздражение, отмечается увеличение моторной активности и амплитуды сокращений желудка. Степень этих секреторных и моторных изменений желудка нахо­дится в прямой зависимости от тяжести трофических повреждений в слизистой оболочке полости рта под

Ю И. Вернадский Основы челюстно-лнцевой хирургии и хирургической стоматологии

влиянием проникающей радиации. Следовательно, об­лучаемый баянной должен обеспечиваться соответствую­щим режимам питания.

Третий этап лечения — ортопедическая под­готовка к операции. Ее следует начинать после стихания реактивных явлений на коже и луче­вого эпителиита на слизистой оболочке рта (примерно через 3-5 недель).

По нашим наблюдениям и данным литерату­ры, наиболее эффективных функциональных и косметических результатов достигают после из­готовления резекционого протеза еще до опера­ции. Коррекцию и фиксацию его производят сразу же после операции при помощи быстрот-всрдеющей пластмассы.

Главное требование, предъявляемое к резек­ционному протезу, состоит в достаточной его фиксации на зубах противоположной (здоровой) стороны, в максимальной разгрузке и сохране­нии опорных зубов на здоровой стороне. Заго­товленный до операции протез верхней челюсти не должен содержать обтурирующей «пробки», но обязательно должен иметь зубы, антагони-руюшие с нижними зубами; это благоприятно влияет на психику больных и лучше восстанав­ливает функцию зубо-челюстного аппарата.

Если рациональный протез-обтуратор невоз­можно прочно закрепить на зубах противопо­ложной стороны, его можно укрепить при по­мощи внсротовых стержней — «усов», на кото­рых крепятся резиновые трубки или полоски. Второй конец трубок или полосок фиксируется на бортах головной шапочки.

Непосредственный резекционный протез не­обходимо через 4-5 недель после операции под­вергнуть коррекции, а через 4-6 месяцев — пере­делке.

Четвертый этап лечения — резекция челю­сти, преимущественно электрохирургическая.

В ранних случаях (I стадия) при целости ко­стных стенок верхнсчелюстной пазухи, а также при отсутствии зяектрохирургической аппарату­ры допустимо производить резекцию челюсти обычным хирургическим способом, но с после­дующим укладыванием в операционную рану препаратов радия. Удаление челюсти должно быть полным, то есть включать удаление внут­ренней стенки верхнечелюстной пазухи и носо­вых раковин. Если опухоль проросла в решетча­тый лабиринт, необходимо удалить решетчатый лабиринт. Лишь при опухолях твердого неба или альвеолярного отростка можно ограничиться частичным удалением челюсти, то есть поражен­ных отделов ее.

Методики электрохирургической резекции верхней челюсти. После проведения предоперационной медика­ментозной седативной подготовки и осуществления ин-тубационного наркоза производят инфильтрацию окру­жающих тканей слабым (0.25%) раствором новокаина и смазывание слизистой оболочки носа 3% раствором ди-

каина. Если перед лучевой терапией нс была произве­дена перевязка наружных сонных артерий, операцию на­чинают с предварительной перевязки наружной сонной артерии (лучше — двусторонней, причем несколько выше онююждения верхней щитовидной артерии). Наложение лигатуры именно на этом уровне предупреждает воз­никновение тромбоза в системе обшей сонной артерии и не нарушает кровоснабжения в щитовидной железе.

Предварительная перевязка наружных сонных арте­рий служит профилактикой излишней кровопотери во время операции и возможных послеоперационных кровоте­чений, а кроме того, способствует уменьшению питания патологически измененных тканей.

Существующие доступы к наружной сонной артерии в ходе операции требуют выделения внутренней ярем­ной вены и отведения ее кнаружи вместе с кивательной мышцей в области сонного треугольника. В процессе этой манипуляции неизбежно разрываются пути лим-фоотгока от злокачественных опухолей челюстно-лицсвой области и травмируются окружающие вену спереди и снаружи лимфатические коллекторные узлы, могущие содержать метастазы рака. Возникает реальная угроза имплантации раковых клеток в рану и дальней­шего проталкивания метастазов по лимфатическим пу­тям.

При высоком расположении бифуркации обшей сонной артерии появляется необходимость в пересече­нии лицевой вены у впадения ее во внутреннюю ярем­ную. Здесь пересекаются все лимфатические сосуды, собирающие лимфу, оттекающую от поднижнечелюст-ных и подподбородочных лимфатических узлов, что также способствует реализации имплантированных ме­тастазов.

Поэтому при необходимости перевязки наружной сонной артерии или доступа к ней для химиотерапии у больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области предпочтительнее пользоваться мето­дам В. Г. Центилло (1991). Разрез кожи длиной около 7-8 см ведут по заднему краю кивательной мышцы так, чтобы середина разреза приходилась на уровень верх­него края щитовидного хряща. Рассекают кожу, под­кожную клетчатку и подлежащие ткани до уровня лест­ничных мышц. В этом случае тупо проходят сзади напе­ред до передней поверхности позвонков. В нижнем углу раны кпереди и поверхностней пальцем определяют пульсацию общей сонной артерии, выделяют ее из па-равазальной клетчатки, поднимаются по ней кверху до уровня бифуркации и обнажают внутреннюю и наруж­ную сонную артерии.

При заднем доступе к сонным артериям обеспечива­ется абластичность операции в связи с тем, что опера­ционная рана не пересекается с рсгионарными путями лимфооттока и регионарными лимфатическими узлами. Кроме того, по сравнению с традиционными доступами к наружной сонной артерии исключается возможность повреждения внутренней яремной и лицевой вен, блуж­дающего ч подъязычного нервов, уменьшается объем опе­ративного вмешательства.

Используя возможности интубационного наркоза и управляемого дыхания, весьма желательно производить резекцию верхней челюсти одномоментно с операцией Крайля, особенно при раке HI-IV стадии.

Отечественные (А. И. Пачес, В. А. Дунаевский, П. В. Наумов, Ю. И. Вернадский и др.) и зарубежные (V. Popescu, 1981; L. Capozzi et al., 1981; J. Toman, 1981;

A. Muller, 1981, и др.) авторы все больше расширяют показания к радикальному хирургическому вмешательст­ву при распространенных поражениях челюстей и кожи лица, рекомендуя первичную и вторичную остеопласти-

Часть VI Злокачественные новообразования челкктно-лицевой области

ку, кожную пластику и ортопедическую реабилитацию зоны хирургического вмешательства (эктопротезирова-ние)

Для большей радикальности следует удалить верх­нюю челюсть через широкий доступ — посредством об­нажения ее разрезами типа Вебера Разрез на лице про­изводят скальпелем, отпрепаровку же лоскута от кости — электроножом или лазерным скальпелем Затем игло­видным электродом, вкалываемым до кости, наносится коагуляционный вал вдоль средней линии твердого неба и поперек по его границе с мягким небом на поражен­ной стороне Ток применяют не сильный, избегая появ­ления искры Применять слабый ток следует потому, что при сильном токе игла быстро покрывается коагу­лированными тканями, что будет препятствовать про­хождению тока Слизистую оболочку десны и неба рас­секают по нанесенному валу электроножом до кости и коагулируют край разреза удаляемой части, после чего ее несколько сдвигают распатором В образовавшуюся борозду укладывают смоченную изотоническим или но­вокаиновым раствором узкую марлевую полоску в 4 слоя, сквозь которую небольшим шариковым электро­дом коагулируют кость по ходу разреза мягких тканей

Увлажнение марлевых полосок необходимо для про-варивания кости, иначе возникает только поверхност­ное ее обжигание Таким же образом, но дисковидным электродом, коагулируется передняя стенка верхнече­люстной пазухи Сбив часть ее долотом, отверстие рас­ширяют кусачками Обнажившаяся опухоль коагулиру­ется дисковидным или вилкообразным электродом, ко­торый может быть изготовлен из обыкновенной столо­вой вилки Этапной коагуляцией на глубину 1-2 см и вычерпыванием сваренной ткани электропетлей, острой ложкой или иссекая ее электроножом постепенно уда­ляют всю опухоль, не опасаясь вызвать офтальмит или тромбоз пещеристого синуса от перегрева. Вычерпывать следует осторожно, не доводя электропетлю до кровото­чащего слоя После удаления всей сваренной опухоли оставшиеся стенки верхнечелюстной пазухи коагулиру­ют и удаляют долотом и щипцами, включая и подлежа­щую удалению часть твердого неба Необходимо отме­тить, что при чрезмерно глубокой коагуляции верхней стенки (дна глазницы) могут наступить осложнения со стороны глаза — отек клетчатки со сдавливанием зри­тельного нерва, неврит и некроз глазного яблока.

В. Г. Центило (1991) при задне-наружной локализа­ции злокачественных опухолей верхней челюсти в на­чальных стадиях опухолевого процесса выполняет до­полнительный разрез по крыловидно-нижнечелюстной складке, через который в блоке с верхней челюстью резе­цирует медиальную крыловидную мышцу вместе с ча­стью клетчатки переднего окологлоточного пространст­ва. Этим повышается радикализм и абластичность опе­ративного вмешательства: пораженный участок верхней челюсти не обнажается, а удаляется в окружении при­лежащих к нему мягких тканей, чем предупреждается развитием контрактуры нижней челюсти

При необходимости вмешательство распространяет­ся на решетчатый лабиринт, глазницу, основную пазуху и боковую стенку глотки. Коагуляция средней и верх­ней носовых раковин и решетчатого лабиринта является наиболее трудной частью операции. Здесь нельзя допус­кать поспешности, так как быстрое продвижение может привести к перегреву тканей, что, в свою очередь, может привести к некрозу крыши носовой полости (дырчатой пластинки решетчатой кости) с последующим менинги­том, абсцессом мозга и другими осложнениями. Сва­ренные части лабиринта иссекают очень острым малым конхотомом или не очень острой ложечкой (во избежа­

ние травматизации тканей) Всегда возникающее при удалении щипцами коагулированной задней стенки че люсти значительное кровотечение из внутренней верх нечелюстной артерии останавливают лигированием со судов или пропусканием коагулирующего тока через зажим

Швы и тампонада раны В заключение операции производят дополнительную поверхностную коагуля­цию всей раневой полости. Между задним краем разре за слизистой оболочки щеки и мягким небом наклады­вают 1-2 шва, затем в полость укладывают марлевые (не йодоформные) тампоны шириной в 1 5-2 см, сложен­ные в виде гармошки, толщина их — не менее 0 75-1 см (после крепкого сдавливания пальцами) Тампоны пре дохраняют глазное яблоко и носовую перегородку от воздействия лучей радия, укладываемого в полость В нижнюю половину операционной полости, к местам, где чаще всего бывают рецидивы и метастазы (крылонсбная ямка, боковая и задняя стенки глотки), в тампоне вводят 2-3-4 препарата радия.

Сшивание кожи лица. При восстановлении лица край отделенного кожного лоскута необходимо пришивать во всю его толщу с тем, чтобы лучше сблизить края разре­за.

Операция без разрезов на лице Операция на не­бе. Если опухоль локализуется только на твер­дом небе, можно не применять наружного разре­за, а оперировать со стороны полости рта. При поражениях твердого неба оно очерчивается коагуляционным валом до границы с альвео­лярным отростком Стенка полости носа также коагулируется. Одновременно следует удалить и слизистую оболочку нижнего носового хода с нижней носовой раковиной. Срединное распо­ложение опухоли вынуждает к коагуляции и ре­зекции нижней части носовой перегородки. Де­фект в небе тампонируют на 2, максимум — на 5 дней до свободного отхождения тампонов Тампон не следует удалять раньше этого срока во избежание кровотечения. Операция заканчи­вается введением временного протеза-обтуратора, изготовленного перед операцией, йодоформ употреблять нельзя, так как он дает вторичное излучение при наличии радия и вы­зывает ожоги.

Операция на альвеолярном отростке. Если по­ражение локализуется на альвеолярном отрост­ке, его коагулируют как с язычной, так и со щечной поверхностей. Зубы на границе резек­ции отростка удаляют. Лунки их коагулируют шариковым электродом с укладыванием кончи­ка влажной марлевой тесемки. После коагуля­ции альвеолярный отросток сбивают долотом или удаляют кусачками.

Послеоперационный период. Сверху наложен­ной после операции повязки укладывают пу­зырь со льдом (на 2-3 дня), назначают анальге-тики (на 3-4 дня) и антибиотики (на 6-8 дней)

В послеоперационном периоде больной нуж­дается в тщательном уходе за полостью рта — ежедневных неоднократных ирригациях и в пи­тании при помощи поильника. Ежедневно про­изводят осмотр и туалет трахеотомической труб-

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

км (промывание) и отсасывание слизи из трахеи при помощи вакуум-насоса. При особо тяжелом состоянии больного питание в течение 5-6 дней производят через зонд, введенный в желудок через рот или нос

Первая перевязка — на 5-6-й день после опе­рации — состоит в удаления протеза-обтуратора, тампона, промывании раневой поверхности де­зодорирующим антисептическим раствором (например, раствором калия перманганата в концентрации 1-3000 или раствором фурацили-на 1-5000) К тому времени рана покрывается свежими грануляциями.

Если между тампонами были уложены иглы с радиоактивными препаратами, первую перевяз­ку производят в соответствии с расчетами облу­чения.

Последующие перевязки производят через 2-3 дня. На 15-18-й день после операции тампо­наду прекращают, а протез-обтуратор подверга­ют коррекции при помощи быстротвердеющей пластмассы, добиваясь тщательной изоляции полости рта от полости носа и раны. Этим обеспечивается четкость речи и исключается возможность попадания пищи в нос, достигает­ся нормализация дыхания.

Если внутрираневая закладка радионосных игл не производилась, с 15-20-го дня начинают послеоперационную глубокую рентгенотерапию.

Дефект неба следует 2-3 раза в неделю ос­матривать. В случае появления рецидивов необ­ходимо своевременно коагулировать их. В со­мнительных случаях необходим контроль путем биопсии.

Отторжение некротизировавшихся тканей стенок полости идет медленно, заканчиваясь через 3-5 недель. Коагулированные костные стенки секвестрируются не менее 2 месяцев. Нс следует удалять некротические ткани энергич­ными манипуляциями, пинцетами, корнцанга­ми и ножницами. Можно удалить лишь ото­шедшие нависающие части, в противном случае наступает кровотечение; вскрытие кровеносной и лимфатической сети способствует проникнове­нию инфекции в них.

Благодаря производимому в предоперацион­ном периоде зубопротезированию у больных после операции полностью, как правило, вос­станавливается нарушенная функция речи, нормализуется дыхание и глотание. К сожале­нию, косметический результат лечения, даже на фоне ортопедической помощи больным, все еще остается недостаточным.

Эффективность процесса жевания зависит от количества сохранившихся опорных зубов на здоровой стороне. В том случае, если они пол­ностью отсутствуют, обычно хороший функцио­нальный эффект получить нс удается.

Стремясь повысить функциональный и кос­метический результаты операции, Л. Р. Балон

(1967) усовершенствовал и существенно допол­нил методику резекции верхней челюсти по Лауэрсу и методику создания мышечной опоры для глазного яблока по Кснигу.

Резекция верхней челюсти по Лауэрсу-Балону позволяет расширить показания к этой опера­ции при распространении опухоли на решетча­тую, лобную кость и основные пазухи, область глазницы, крылонебную область и задние отде­лы нижней челюсти. Производят операцию под интубационным наркозом.

Техника операции. После нанесения спиртовым рас­твором метиленовой сини линий разреза для подчелю­стного доступа и по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы перевязывают наруж­ную сонную артерию Затем по намеченной средней линии производят сквозной разрез нижней губы Чтобы исключить образование втянутого рубца на промежу­точной части губы, разрез ведут дугообразно к здоровой стороне. Далее разрез продолжают по средней линии подбородка до кости, а затем (в пределах поверхностной фасции шеи) на подчелюстную область, до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Слизистую оболочку нижнего свода преддверия рта рассекают до периоста, отступая на 3-4 мм кнаружи от переходной складки

Мягкие ткани наружной поверхности нижней челю­сти отслаивают тупым путем При распространении опухолевого процесса на задне-наружный отдел верхней челюсти, а особенно на крыловидно-челюстную область и задний отдел нижней челюсти, отслаивают и жева­тельную мышцу

Разрез слизистой оболочки в верхнем своде преддве­рия рта начинают от средней линии верхней челюсти и, в зависимости от распространения опухоли, производят его в пределах нормальных тканей. В дистальной части этот разрез соединяют с разрезом слизистой оболочки по нижнему своду преддверия рта Обнажают верхнюю челюсть и резецируют ее по общепринятой методике с применением фиссурных боров, циркулярной пилы, электроножа.

В целях абластичности операции открытые язвенные поверхности опухоли подвергают электрокоагуляции.

После резекции верхней челюсти создают миопла-стическую опору для глазного яблока путем пересадки височной мышцы отсекают сухожилие ее от венечного отростка, мобилизуют и смешают всю мышцу в сторону глазного яблока. Венечный отросток резецируют, за­крепляют сухожильный конец мышцы швами к раневой поверхности глазницы и слизистой оболочке носа Этим создается опора для глазного яблока и вместе с тем соз­даются предпосылки к предупреждению контрактуры нижней челюсти.

Чтобы предупредить развитие послеоперационной контрактуры нижней челюсти (что мешает протезиро­ванию резецированной челюсти) следует пересечь we жевательные мышцы на стороне операции, а также при­крыть обнаженные мышечные ткани слизистой оболоч­ки в ретромолярной области, где, благодаря поднижне-челюстному доступу, можно выкроить соответствующий лоскут. Этим лоскутом удастся не только прикрыть нижне-задний отдел раны, где располагаются обнажен­ные мышцы и ветвь нижней челюсти, но в значитель­ной мере уменьшить размеры дефекта заднего отдела твердого неба.

Часть VI Злокачественные новообразования челюстно-лицевои области

Рис. 123 Больной, оперированный по Лауэрсу-Балону, через 5 дней после операции. Линия швов проходит в подчелюстной области и на нижней

губе.

Образовавшийся дефект после резекции верхней че­люсти заполняют тампоном, пропитанным смесью вазе­линового масла с антибиотиком Тампон удерживают защитной небной пластинкой Операцию заканчивают соединением краев ран слизистой оболочки нижнего отдела преддверия рта и послойным ушиванием наруж­ной раны (рис 123) В углах поднижнечелюстной раны оставляют выпускники.

Если есть необходимость в одновременном удалении лимфатического аппарата подчелюстной области (операция Ванаха) и шеи (операция Крайля), то благо­даря губо-подбородочно-поднижнечелюстному разрезу облегчается одновременное выполнение этих операций

Резекция верхней, челюсти по Дунаевскому — Соловьеву. Если опухоль распространилась на внутренний и наружный отделы верхней челю­сти, в полость носа, крыловидно-челюстное пространство и скуловую область, В. А. Дунаевский и М. М. Соловьев (1974) при­бегают к комбинированному доступу — выше­описанному поднижнечелюстному разрезу по Балону-Лауэрсу, сочетаемому с переднемеди-альным разрезом по Нелатону (1856). Опера­тивное вмешательство они начинают с перевяз­ки наружной сонной артерии на стороне пора­жения, для чего проводят разрез от угла нижней челюсти вниз и несколько назад. Затем верх­нюю часть разреза продолжают в подчелюстную область, рассекают нижнюю губу по ее средин­ной линии и производят типичный разрез по Нелатону. Отслаивание мягких тканей от ниж­ней и верхней челюстей осуществляют с пересе­чением подбородочного и подглазничного сосу­дисто-нервных пучков Слизистую оболочку пе­ресекают по верхней и нижней переходной складке преддверия рта и по наружному краю крыловидно-челюстной складки. Если же опу­

холь проросла в глазницу и необходимо удалить глаз, верхнюю часть разреза Нелатона продол­жают в горизонтальном направлении, пересекая внутреннюю комиссуру верхнего и нижнего век, рассекают конъюнктиву по линии перехода ее с глазного яблока на веко.

Рекомендуемый В А. Дунаевским и М. М. Соловьевым доступ позволяет удалить всю обширно распространившуюся опухоль единым блоком, включая, если необходимо, и пораженную ветвь нижней челюсти.

Детальное описание операции при раке или саркоме верхней челюсти можно найти в специ­альных руководствах и статьях по этому вопро­су, в частности в работе Н М Александрова (1978)

В послеоперационном периоде Л. Р. Балан рекомендует во всех случаях (в течение 8-10 дней) применять местную гипотермию в виде прикладывания на оперированную область пу­зыря или резиновой перчатки, наполненной льдом, а В. Ф. Рудько и соавт. (1979) рекомен­дуют применять гепарин пролонгированного действия в комплексе послеоперационных ле­чебных средств (под постоянным контролем за состоянием системы свертывания крови)

После снятия швов (с 10-12-го дня) назна­чают лучевую терапию, а также механотерапию и миогимнастику в целях предупреждения кон­трактуры нижней челюсти. -

По данным С С. Александрова (1984), за­живление послеоперационной раны в области удаленной верхней челюсти протекает так' I фа­за — экссудативное воспаление в первые 4-6 су­ток; II фаза — дегидратация, начинающаяся на 5-6 сутки; III фаза — пролиферация, начинаю­щаяся на 15-20 сутки; IV фаза — активное руб­цевание (начинается с 50-60 суток и длится до 180 дней). В связи сэтим автор предлагает сле­дующие сроки для протезирования. 1) непо­средственно после операции одевается резекци­онный протез из АКР-15 или АКР-бесцветной, 2) на 18-20 сутки — заменить его на форми­рующий протез с зубами; 3) через 20-30 дней установить окончательный резекционный про­тез

Чтобы ускорить процесс заживления раны, автор рекомендует назначить больным гала-скорбин внутрь в терапевтических дозах сооб­разно с весом больного.

Данные С. С. Александрова подтверждают установку В.А.Дунаевского (1976), В. Д. Каба­кова, М, А. Слепченко (1978) относительно не­обходимости поэтапного ортопедического посо­бия всем онкостоматологическим больным, на­чиная с операционного стола и кончая полно­ценной анатомо-функциональной реабилитаци­ей, которая включает теперь еще и использова­ние предложенного Д, А, Ивановой (1986) но­вого силоксанового каучука Последний можно

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

использовать, в частности, для обтурирующей части верхнечслюстных резекционных протезов, заменяющих образующийся дефект верхней че­люсти и ее зубов.

Прогноз

А. И. Пачес, Н. А. Климанова (1978) провели анализ послеоперационных осложнений и по­слеоперационной летальности при различных видах оперативных вмешательств. Послеопера­ционной летальности при типичных и комби­нированных операциях не отмечено, а при рас­ширенных типичных и расширенных комбини­рованных она составила от 4.4 до 10.5%. Наибо­лее тяжелые послеоперационные осложнения (кровотечения из эрозированного артериального сосуда и незаживление операционной раны) на­блюдались при расширенных типичных и рас­ширенных комбинированных операциях и со­ставили от 13.6 до 15% числа осложнений, свя­занных с заживлением операционной раны.

Результаты лечения зависят от стадии заболе­вания и того, насколько тщательно проведено комплексное лечение. По нашим наблюдениям, среди 245 больных, леченных комплексным ме­тодом, рецидивы отмечены в ближайшие меся­цы у 19% больных. По данным В. Г. Шикова (1968), рецидивы рака твердого неба и альвео­лярного отростка наблюдаются у 7.5% бальных Наиболее упорно ч многократно рецидивчруют ци-линдромы. Лечение рецидивов следует осуществ­лять комплексным методом.

Р. А. Мельников (1971) отметил, что после лучевой терапии прожили 5 и более лет лишь 5.9±2.5% больных, а после комбинированного лечения — 25.1±3.4%. Данные Ю. И. Воробьева (1972) более удовлетворительные: пятилетняя выживаемость составляет 46.3±7.8% у больных во II стадии и 30.6±3.9% — в III стадии рака верхней челюсти. Сравнивая результаты обыч­ных («кровавых») и электрохирургических ре­зекций верхней челюсти, Г. П. Иоаннидис (1966) указывает, что живыми через 5 лет оказа­лись соответственно 19% и 49% оперированных, а после комбинированного лечения — более 50%.