САРКОМА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Саркома верхней челюсти встречается в 9 раз реже, чем рак. Она развивается из соединитель­но-тканных элементов — периоста кости, кост­ного мозга. В отличие от рака верхней челюсти саркома характеризуется быстрым ростом, ин­тенсивным прорастанием в окружающие ткани, более поздним изъязвлением, более быстрым и ранним появлением асимметрии лица (глазное яблоко при этом резко смещается вперед и вверх, опухоль выступает из соответствующей ноздри, а нос резко смещается в здоровую сто­

рону) (рис. 124, 125). В ряде случаев рано появ­ляются метастазы опухоли в поднижнечелюст-ные, шейные, подмышечные и более отдален­ные лимфоузлы (рис. 126).

Причинами запущенности сарком верхней челюсти обычно являются: позднее первичное обращение к врачу (в среднем через один год), несовершенство клинической и патогистологи-ческой диагностики, скрытость и малосимптом-ность течения болезни.

Дифференциальная диагностика

В отличие от раковой опухоли саркоматозная — более мягкая, полипообразная, имеет более «сочный» вид — от ярко-красного до розового цвета. Нередко больные долго «лечатся» по по­воду полипа носа или эпулида. Возникающие профузные кровотечения и рецидивы после удаления таких «полипов» наводят на мысль о злокачественной опухоли. Когда наступает изъ­язвление саркомы, ее трудно отличить от рака.

Патологическая анатомия. Чаще всего встречаются веретеноклеточная и круглоклеточная формы остеосар-комы. Реже можно встретить хондрофибросаркому или фибросаркому, миосаркому. Клинически наиболее зло­качественно протекают круглоклеточные саркомы из мелких клеток.

Лечение

Лечение комбинированное: сначала химиоте-рапевтическос, лучевое, затем хирургическое — резекция челюсти, послеоперационное облуче­ние регионарных метастазов и удаление их.

Лечению злокачественных новообразований вообще и верхней челюсти в частности уделяет­ся много внимания. Так, в клинике Киевского научно-исследовательского рентгенорадиологи-ческого и онкологического института разрабо­тана (В. С. Процык, Л. И. Трушкевич, Н. Г. Со­ловьева, 1979) применяется методика комбини­рованного воздействия на раковую или сарком-ную опухоль верхней челюсти, которая заклю­чается в следующем. Вначале проводят предопе­рационную регионарную фракционную внутри-артериальную химиотерапию и крупнофракци-онную дистанционную гамма-терапию по ин­тенсивной или интенсивно-прерывистой мето­дике, а затем электрохирургическую резекцию верхней челюсти с внутриполостной гамма-терапией. Региональную внутриартериальную химиотерапию проводят путем катетеризации наружной сонной артерии или непосредственно челюстной артерии катетером диаметром 0.8-1.5 мм. Катетер соединяют со специальной капсу­лой-клапаном. Для определения правильности выполненной катетеризации следует ввести в катетер 2-3 мл 1% раствора метиленового си­него, который окрашивает зону разветвления артерии. Для внутриартериальной инфузии применяют сочетание препаратов с различным

Часть У1 Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

механизмом действия (метотрексат+бензотэф, сарколизин+бензотэф, тиофосфамид+бензо-тэф) Препараты вводят через равные проме­жутки времени по 5 мг 4 раза в сутки (на курс

— от 50 до 120 мг каждого препарата в зависи­мости от переносимости их больным, реакции опухоли и прилежащих к ней тканей)

Применение внутриартериальной инфузии химиопрепаратов позволяет получить заметную регрессию опухоли у 56 5% больных, особенно часто (у 61 9%) — при сочетании метотрексата и бензотэфа Если больные перед этим проходили курс лучевой терапии, то регрессия опухоли ли­бо не наступала, либо была незначительной.

В ряде случаев использование внутриартери­альной инфузии химиопрепаратов способствует переходу злокачественной опухоли из неопера-бельного состояния в операбельное.

Лучевое лечение начинают через 25 дней по­сле окончания регионарной химиотерапии и осуществляют аппаратом «Рокус» Облучение может проводиться 1) по интенсивной методи­ке, осуществляемой ежедневно (разовая доза на очаг составляет 5±0.5 Гр, а суммарная — 15-20 Гр), 2) по интенсивно-прерывистой методике — через день (по 5±0 5 Гр на очаг, суммарная доза

— 30±5 Гр) В первом случае электрохирургиче­ская резекция верхней челюсти выполняется на следующий день после лучевого лечения, а во втором — операция выполняется после дости­жения максимальной регрессии опухоли

После операции и гемостаза изготавливают индивидуальный аппликатор из стенса, в кото­ром при помощи металлического стержня (диаметром 4 мм), вмонтированного в электро­паяльник, образуют 4-5 сквозных отверстий

(отступя на 0 5 см от края аппликатора и на расстоянии 1 см друг от друга) В эти отверстия вводят радиоактивный кобальт (^Со) и запаи­вают воском или пластилином Расположение радиоактивных источников осуществляется с учетом облучения всего ложа удаленной опухо ли Срок облучения вычисляют исходя из необ­ходимой суммарной дозы облучения, количества и активности препаратов, их размещения сооб­разно с масштабами ложа, предшествовавшего лечения, гистологической характеристики опу­холи, общего состояния больного и др.

Прогноз

После комбинированного лечения с приме­нением интенсивной методики облучения реци­дивы рака верхнечелюстной пазухи возникли у 32±9 5% больных, а трехлетняя выживаемость составила 58.4±14.8% Рецидивы также возник­ли у больных с саркомами остеогснного и неяс­ного генеза После комбинированного лечения с применением интенсивно-прерывистой мето­дики облучения рецидивы рака верхнечелюст­ной пазухи отмечены у 30.3±8 1% больных, а трехлетняя выживаемость — у 69 7±7.9% боль­ных.

На основании многолетнего опыта лечения рака и сарком верхней челюсти В С Процык, Л. И Трушкевич н Н Г Соловьева считают, что у больных с 1—11 стадией заболевания хоро шие результаты достигаются после обоих вари антов комбинированного лечения Однако более рациональным является применение доопера-ционной лучевой терапии по интенсивной ме­тодике у больных со II стадией заболевания, так как при этом сокращается срок лечения на 2-3

354 Ю И Вернадский. Основы челюстно^лицевой хирургии и хирургической стоматологии

недели. При обширной опухоли (III—IV стадия лучевой терапии по интенсивно-прерывистой заболевания) наиболее эффективным является методике. комбинированное лечение с использованием