ГЛАВА XXXIV МЕЛАНОМЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Общие сведения
Меланома (от греческого «melanos» — темный, черный) — термин, предложенный в 1838 г. Карсвеллом, имеет синонимы: меланобласто-ма, неврокарцинома, меланомалигнома, мела-носаркома.
Хотя меланомы челюстно-лицевой области встречаются редко, они являются наиболее тяжелым онкологическим заболеванием ее.
Поражают меланомы почти одинаково часто мужчин и женщин в возрасте, главным образом, от 21 до 43 лет. Локализуются: на коже лица, слизистой оболочке рта, в околоушной железе.
Меланомы кожи лица составляют около 20% всех меланом кожи, развиваются из пигментных и беспигментных невусов, причем травма и солнечное облучение их имеют большое патогенетическое значение.
Меланомы слизистой оболочки рта составляют около 2% других локализаций: во рту они бывают в области десны, твердого или мягкого неба, где им обычно предшествуют меланотиче-ские предкарциноматозы (пигментированные папилломы, пигментные пятна), травмирование которых пищей и протезами приводит к развитию злокачественной меланомы.
Патогенез
Исходной клеткой, из которой растет мела-нома, является меланоцит, продуцирующий черный пигмент — меланин. Меланоциты у всех людей находятся не только в основном слое эпидермиса, но и в слизистой оболочке полости рта, глотки, в конце прямой кишки, оболочках мозга, в надпочечных железах. Поэтому челюстно-лицевой хирург и стоматолог-хирург может встретиться со случаями, когда меланома локализуется не только на лице или полости рта, но одновременно в других отделах организма.
Патологически огромное скопление мелано-цятов на коже называется «невусом» (от латинского «naevus» — родимое пятно), которое может быть как врожденным, так и приобретенным.
К числу предмеланоматозных или мелано-опасных невусов относятся: синий или голубой невус Ога, гиганский пигментный невус, а также меланоз Дюбрея.
Синий невус (невус Ядсона- Тчче) — резко ограниченное круглое или овальное сине-черное пятно размером от 1 до 5 мм. Кроме лица может быть на конечностях. Проявляется после рождения, чаще всего у лиц мужского пола.
Невус Oma — поражает кожу лица, конъюнктиву, глазное яблоко. Пигментирован у разных больных в разной степени.
Гиганский пигментный невус — врожденный, занимает область спины, большую часть конечностей, живота, лица. Покрыт бородавчатыми наростами, трещинами, волосками.
В отличие от перечисленных невусов, которые обладают малой частотой озлокачествления и поэтому не относятся к числу облигатных, меланоз Дюбрея, обладающий значительной потенцией к озлокачествлению, относится к облигат-ным онкосостояниям. Он представляет собой пигментное пятно различной величины, неправильной формы, коричневого или коричнево-темного, иногда синевато-коричневого цвета. На поверхности его видны бородавчатые разрастания или кератичекие напластования.
Меланоз Дюбрея подвергается малигнизации у 75% больных (Вееппап, 1955). По данным Mischcr (1960), третья часть злокачественных меланом развивается у человека на почве меланоза Дюбрея.
Признаки начала злокачественного перерождения «спокойного» пигментного пятна:
1) усиление или ослабление (!) пигментации;
2) образование отдельных узелков в части пиг-
Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевои области
ментного пятна или по всей его поверхности;
3)ускорение роста и уплотнение пигментного пятна; 4) появление застойной ареолы вокруг основания пятна; 5) развитие пигментных и непигментных радиальных разрастании в разные стороны от пятна.
Иногда меланома поражает здоровую на вид кожу, развиваясь из имеющихся здесь мелано-цитов; по данным А. И. Пачеса и М. М. Ни-винской (1983), такие меланомы составляют 20% общего числа пигментных злокачественных опухолей кожи.
Первичная беспигментная меланобластома околоушной слюнной железы может развиться после неоднократных рецидивов эпителиальной опухоли этой железы.
Патологическая анатомия. Различают три основных типа строения меланом: 1) опухоль состоит из веретенообразной формы или вытянутых клеток с большим количеством митозов, кровоизлияний и некрозов. Среди опухолевых клеток встречаются гигантские с крупным одним или несколькими ядрами, расположенными эксцентрично. Эта картина очень сближает меланому с веретенообразной или полиморфноклеточной саркомой, что дало повод называть ее меланосаркомой. Если стро-ма опухоли развита значительно, патогистологическим диагнозом может быть фибромеланосаркома: 2) в опухоли представлено множество клеток кубической формы (с гиперхромными ядрами), с выраженным полиморфизмом, большим количеством митозов, наличием гигантских многоядерных клеток с широкой светлой протоплазмой. Строма развита очень слабо. Такая структура сходна с канцерозным процессом, поэтому эту форму опухоли называют меланокарцчномоч, 3) выделяют еще меланоэндотелчому, состоящую из клеток с очень широким поясом протоплазмы; клетки эти тесными рядами прилегают друг к другу; хроматиновая сеть ядер представляется четко выраженной.
Количество меланина в меланомах значительно варьирует; в ряде случаев они совсем лишены пигмента, а в других — количество его колеблется от нескольких зерен буровато-желтого цвета до массы глыбчатого темно-коричневого, черного пигмента во всей протоплазме. Однако, независимо от количества меланина в клетках опухоли, реакция с диоксифенилаланином, выявляющая промеланин, обычно резко положительная.
Клиника
Клиника злокачественных меланом весьма вариабельная. Это предопределяется как различием исходного (фонового) поражения кожи или слизистой оболочки рта, так и локализацией, формой, окраской, консистенцией, темпом роста меланомы и т. д. В одном случае это слегка возвышающееся темное пигментное пятно, в другом — как папилломатозное шероховатое пигментированное выпячивание на широком основании, в третьем — грибовидный выступ.
Форма этих образований может быть овальной, круглой, полигональной, неопределенной.
Обычно поражается один участок кожи или слизистой оболочки, но могут быть поражения в двух или больше местах, расположенных рядом
или слившихся в один конгломерат. На ощупь меланомы бывают либо мягкими, либо плотными.
Окраска их колеблется от аспидно-черной до беспигментной, а размеры — от булавочной головки до 2.5 см в диаметре.
Темп роста разнообразный, но обычно размеры опухоли небольшие, так как из-за высокой злокачественности нелеченные больные быстро погибают.
Классификация
А. И. Пачсс и М. М. Нивинская (1983) сообразно с клинической картиной выделяют следующие четыре формы злокачественных меланом: 1) плоская форма (опухоль немного выступает над уровнем кожи, поверхность ее гладкая или на отдельных участках изъязвленная, неправильной или овальной формы); 2) плоско-бугристая форма (на плоской опухоли выступает бугристый узел); 3) узловатая форма (опухоль имеет вид папиллярного новообразования с гладкой или изъязвленной поверхностью);
4) папилюматозная форма (опухоль состоит из множества сосочковых новообразований).
Однако, продолжаются поиски оптимального варианта классификации. Так, Кларком (W. Clark, 1971) предложено различать 5 степеней (уровней) глубины прорастания меланомы: I уровень — опухоль не прорастает в мембрану эпидермиса; II уровень — опухоль прорастает ретикулярный слой; III уровень — опухоль достигает верхней половины ретикулярного слоя (на уровне потовых желез); IV уровень — опухоль прорастает ретикулярный слой; V уровень
— опухоль прорастает подкожный жировой слой.
Международная классификация по системе TNM (в издании 1978 года) нс предусматривает определение размера опухоли (Т) до лечения из-за несоответствия видимого размера опухоли и истинной распространенности ее под кожей или под слизистой оболочкой. Поэтому долечебная клиническая классификация меланом по TNM выглядит так:
Т — Первичная опухоль (нс определяется). N — Регчонарныс лимфатические узлы: NO
— поражение регионарных лимфатических уз-лои нс опредглнется; N1 — определяется поражение регионарных лимфатических узлов; N4 — определяется поражение близлежащих к регио-нарным лимфатических узлов; NX — оценить состояние регионарных и близлежащих к ним лимфатических узлов невозможно.
Примечание: категории под N2 и N3 не применяются; контралатсральныс лимфатические узлы классифицируется категорией N1.
М — Отдаленные мстастазы: МО — отдаленные метастазы не наблюдаются; Ml — определяются отдаленные метастазы; MX — оценить состояние отдаленных метастазов невозможно.
Ю И. Вернадский. Основы чеяюстно-лчцевоч хирургии и хирургической стоматологии
Определяемый после хирургического лечения размер меланомы (рТ) может в сравнении со стадией (уровнем) характеризоваться так: I уровень рТО — опухоль не определяется; II уровень (рТ1) — не более 0.75 мм кожи; III уровень (рТ2) - 0.75-1.5 мм кожи; IV уровень (рТЗ) -1.5-3 мм кожи; V уровень (рТ4) — более чем 3 мм кожи и подкожной основы. Следует согласиться с А. И. Пачесом в том, что своеобразные особенности течения меланомы, бессимптомное развитие ее метастазирования, неадекватность видимых и определяемых до операции размеров и фактических размеров се распространения обязывают относиться к определению стадии заболевания с большой осторожностью
У всех больных с растущей меланомой вскоре возникают метастазы в регчонарных лимфоузлах как на стороне первичной опухоли, так и на противоположной.
Метастазы локализуются в боковой стенке глотки, небной миндалине, а иногда — в верхней челюсти, скуловой кости, головном мозге и переднем средостении.
Метастазирование меланом не имеет закономерности, а особенности течения (бессимптомное развитие метастазирования, неадекватность размеров ее и истинной распространенности процесса) обусловливают необходимость относиться к вопросу определения стадии заболевания с большой осторожностью. Меланома может метастазировать в нижнюю челюсть из различных областей организма бального.
Лечение
По данным Киевского научно-исследовательского рснтгенорадиологического и онкологического института, при помощи комбинированного метода лечения меланом у 60% больных имеют место хорошие отдаленные результаты, в то время как при электрохирургическом методе остаются в живых через 5 лет только около 37% больных, а после применения изолированной короткофокусной лучевой терапии — 50-55% больных. Комбинированный метод состоит из применения предоперационной короткофокусной рентгенотерапии и последующей электро-эксцизии опухоли. При этом следует иметь в виду что диапазон чувствительности меланом к излучению весьма велик: у одних больных ме-ланома может нс реагировать на дозу 300-350 Гр, а у других — полностью исчезает от дозы в 80-100 Гр.
Хирургический этап лечения должен состоять из широкой электроэксцчзич опухоли (отступая от краев ее не менее чем на 3 см) и одномо-ментного удаления метастазов в регионарных лимфоузлах шеи. So время операции рекомендуется проводить или близкофокусное облучение операционного поля или укладывать в рану радиоактивные препараты.
Близкофокусная рентгенотерапия на фоне введения противоопухолевого химиотерапевти-ческого препарата (например, хризомаллина, оливомицина, урантина) существенно повышает клинические результаты лечения. Химиопрспа-раты усиливают лучевую деструкцию и регрессию опухоли.
Обнадеживающие результаты получены от применения криогенной терапии меланом, особенно — локализующихся в областях, где возможность широкого иссечения опухоли ограничена; показана она, конечно, и при небольших поражениях, когда хирургическое вмешательство противопоказано по состоянию сердечнососудистой системы или другим причинам.
Рак и Меланома являются болезнью всего организма, и поэтому воздействие на опухоль нужно сочетать с общим воздействием на обмен веществ в организме больного, на его компенса-торные и защитные механизмы. Поэтому в последние годы изучаются возможности иммунотерапии меланом и иммунохимиопрофилактики рецидивов и метастазов. В частности, применяются в клиниках различные иммунологические воздействия: 1) введение сыворотки от иммунных доноров или больных со спонтанной регрессией опухоли (пассивная иммунотерапия);
2) введение сенсибилизированных лимфоцитов (собственных или донорских), то есть осуществление адаптивной иммунотерапии; 3) введение различных бактериальных вакцин (активная неспецифическая иммуностимуляция); 4) введение ауто- или аллогенных опухолевых клеток или клеточных фракций (активная специфическая иммуностимуляция).
Прогноз
В настоящее время выживаемость больных через 5 лет колеблется в пределах 40%, что говорит о необходимости сочетать криодеструк-цию с хирургическим воздействием, химиотера-певтическим, иммунологическим воздействием, добиваться потенцирования каждого из этих средств.
Часть VI Злокачественные новообразования челюстно-лчцевои области
ГЛАВА XXXV
Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 1104;