САРКОМА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Общие сведения
Истинные первичные неэпителиальные злокачественные опухоли челюстей — саркомы — составляют до 9% общего числа новообразований костей.
Как и саркома верхней челюсти, она поражает лиц более молодого возраста, чем рак — от 21 до 40 лет и даже детей.
Различают саркомы центральные и перио-стальные (периферические). Центральные — растут из глубины кости, а периостадьные — из периоста или поверхностных слоев кости А И. Пачес (1971) делит саркомы нижней челюсти на остеогенные (остеогенная саркома, злокачественная остеобластокластома, хондро-саркома) и неостеогенные (фибросаркома, мик-сосаркома, гемангиосаркома, саркома Юинга, гемангиоэндотелиома, ретикулосаркома, соли-тарная миелома)
К саркомам, прорастающим в кость нижней челюсти и являющимся вторичными поражениями ее, можно отнести рабдомиосаркому, ангиолейомиосаркому, синовиальную фибро-саркому и другие опухоли, исходящие из окружающих мягких тканей челюстно-лицевой области.
Клиника
Саркома нижней челюсти характеризуется более быстрым (чем при раке) ростом, приводящим к смещению языка, дна полости рта, гортани, глотки, а также асимметрии лица. При этом долго может не наступать изъязвление, что не характерно для рака. Одновременно может проявиться симптом пергаментного хруста, характерный для кист, что свидетельствует о значительном разрушении костномозгового вещества и сохранении лишь тонкого слоя коркового вещества кости. При возникновении саркомы быстро развиваются болевые ощущения в зубах и деснах, но затем, в силу сдавливания нервов, они исчезают и сменяются парестезией половины подбородка и нижней губы. Смещение и расшатанность зубов наступают быстро, особенно при центральных саркомах.
Появление язв отмечается в позднем периоде развития опухоли. Кахексия и общая слабость долго отсутствуют.
Некоторые виды остеогенных сарком развиваются, наоборот, очень медленно, годами; при этом метастазы в отдаленные органы развиваются чаще, чем при быстрорастущих саркомах.
Дифференциальный диагноз
Необходимо отличать саркому нижней челюсти от фиброматоза десен, рака, кисты и воспалительного процесса.
Фиброматоз десен характеризуется обычно диффузным поражением челюсти в области альвеолярного отростка Как правило, фиброматоз локализуется на обеих челюстях, представляя валикообразное утолщение десны бледного или, наоборот, интенсивно-красного цвета. Отдельные лопасти разросшейся десны покрывают зубы; консистенция — мягкая, но иногда может быть и плотной. Тело челюсти никогда не бывает утолщенным.
В отличие от рака нижней челюсти саркома характеризуется более быстрым ростом, удовлетворительным общим самочувствием больного, отсутствием изъязвлений, наличием на рентгенограмме костных выступов лучистого строения (при периостальных саркомах), а также образованием кистоподобной полости (при центральной локализации).
От кисты саркома отличается отсутствием связи с «виновным» гангренозным зубом и четких контуров полости, характерных для кисты.
Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
Если саркома растет особенно быстро, можно подумать не о злокачественной опухоли, а воспалительном процессе. Однако он, в отличие от саркомы, сопровождается более острой болью, повышением температуры тела, явлениями интоксикации и соответствующими (воспалительными) изменениями крови.
Грануляционно-клеточная саркома Юинга — обычно остро возникающая опухоль, чаше — у детей, в зоне открытой гранулирующей раны или в глубине ее, в костном мозгу или кортикальном слое челюсти. Доброкачественным па-толого-анатомическим началом ее может являться пиогенная гранулема, имитирующая картину одонтогенного остеомиелита. Известны случаи возникновения саркомы Юинга из организующихся гематом у детей и взрослых на месте ушибов, ударов, падений лицом вниз. Поэтому при наличии гематомы следует иметь в виду возможность постоянной смены характерной для нее известной клинической картины (смена окраски кожных покровов, постепенное уменьшение асимметрии лица, нормализация температуры тела, исчезновение болезненности при пальпации и т. д.) на быстро прогрессирующий саркомный процесс с широким мета-стазированием.
Лечение
Лечение саркомы нижней челюсти такое же, как и рака нижней челюсти — комбинированное, то есть хирургическое и лучевое. Первый этап лечения начинается с санации полости рта. По окончании лучевой терапии, спустя 3-5 недель, в течение которых стихают лучевой эпителиит и дерматит, проводят хирургический этап лечения — резекцию или экзартикуляцию нижней челюсти. При наличии показаний одномоментно производят ее остеопластику. Резекцию челюсти желательно осуществлять электрохирургическим методом.
Методика резекции нижней челюсти по поводу рака или саркомы отличается от методики при доброкачественной опухоли тем, что операцию следует производить особенно абластично:
одновременно с удалением опухоли кости удаляют прилежащие к ней мягкие ткани, лимфатического аппарата подчелюстной (а иногда и шейной) области. В результате вмешательство оказывается более травма-точным и продолжительным. Поэтому его лучше всего выполнять под наркозом (дополняя его инфильтрацией тканей раствором анестетика) с одновременным переливанием крови или кровезамещающих жидкостей.
Положение больного во время операции — на спине с подложенным под плечи валиком Операцию начинают с абластичного удаления лимфатического аппарата шеи, в процессе чего перевязывают наружную сонную артерию. Если
раком II стадии поражен подбородочный отдел, необходимо удалить лимфатический аппарат и окружающую его клетчатку в подбородочной и подчелюстных областях, а также обе поднижне-челюстные слюнные железы.
При резекции бокового участка тела челюсти или экзартикуляции половины ее разрез ведут по средней линии нижней губы, а далее — вниз и назад, отступая от края челюсти примерно на 1.5-2 см, соответственно проекции двубрюшной мышцы. Заканчивают разрез кожи несколько ниже места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к вершине сосцевидного отростка. Рассекают подкожную основу, фасцию и подкожную мышцу шеи, вскрывают подчелюстной треугольник и обнажают передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Если необходимо удалить и лимфатический аппарат шеи, производят почти перпендикулярно к подчелюстному разрезу еще один разрез — вдоль переднего края 1рудино-ключично-сосцсвидной мышцы до ключицы. Удаление лимфатического аппарата начинают снизу, от ключицы, вверх, одним блоком с окружающей клетчаткой.
После окончания операции по методу Ванаха и Крайля подводят проволочную пилу под тело челюсти, отступя от границы опухоли кпереди на 2 см, и производят ее распил. Затем, захватив передний конец удаляемого фрагмента челюсти костодержателем, отсекают от челюсти, продвигаясь по переходной складке, мягкие ткани щеки и дна полости рта, стараясь при этом идти в пределах здоровых тканей и не повредить внутреннюю сонную артерию. Освобождают угол и ветвь челюсти от мягких тканей, если это диктуется локализацией опухоли. Подводят проволочную пилу на 2 см дистальнес опухоли и также производят распил челюсти. Резецированный участок кости выводят из раны одним блоком с примыкающей клетчаткой подчелюстной области и поднижнечелюстной слюнной железой.
Если производится вычленение половины челюсти, но венечный отросток не поражен опухолью, следует пересечь кусачками вершину венечного отростка, так как отделение ее от одноименной мышцы представляет трудности, затягивающие операцию
При вычленении опухоли не следует форсировать вывихивание ее головки, ибо это может привести к перелому челюсти в участке опухоли и нарушению абластичности. Во избежание осложнений вычленение челюсти следует производить методически, рассекая медиальную кры-ловилную мышцу, связки и волокна латеральной крыловидной мышцы. При этом вычленяемую половину челюсти отводят (костными щипцами) несколько кнаружи, чтобы лучше видеть глубину раны и не повредить внутреннюю сонную артерию. Кровотечение из пересеченной нижней альвеолярной артерии обычно бывает
/О Я Вернадский. Основы челюстно-лчцевоч хирургии и хирургической стоматологии
незначительным, и его легко остановить тампонадой и перевязкой этого сосуда. Рану обильно орошают и инфильтрируют вокруг антибиотиками.
Зашивая рану, нужно стремиться сблизить край слизистой оболочки дна рта со слизистой оболочкой щеки. Если это невозможно сделать из-за обширности ракового поражения и вынужденного широкого иссечения тканей, рану со стороны полости рта наглухо не ушивают, а тампонируют йодоформенной марлей. На подкожную основу и кожу накладывают швы.
Для предупреждения смещения оставшейся части челюсти пользуются одним из вышеупомянутых фиксирующих аппаратов, а чтобы из
бежать резкого западания тканей на стороне операции, в рану вводят пластмассовый вкладыш, по своим размерам и форме соответствующий удаленному фрагменту челюсти. Этот вкладыш готовят до операции, ориентируясь по рентгеновскому снимку здоровой части челюсти. Пластмассовый вкладыш впоследствии должен быть заменен ауто- или адлотрансплан-татом.
Прогноз
Прогноз при саркоме нижней челюсти пока остается неудовлетворительным. После окончания лечения 5 лет живет 20% больных (Б. Д. Кабаков, 1978).
Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 3847;