САРКОМА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Общие сведения

Истинные первичные неэпителиальные зло­качественные опухоли челюстей — саркомы — составляют до 9% общего числа новообразова­ний костей.

Как и саркома верхней челюсти, она поража­ет лиц более молодого возраста, чем рак — от 21 до 40 лет и даже детей.

Различают саркомы центральные и перио-стальные (периферические). Центральные — растут из глубины кости, а периостадьные — из периоста или поверхностных слоев кости А И. Пачес (1971) делит саркомы нижней че­люсти на остеогенные (остеогенная саркома, злокачественная остеобластокластома, хондро-саркома) и неостеогенные (фибросаркома, мик-сосаркома, гемангиосаркома, саркома Юинга, гемангиоэндотелиома, ретикулосаркома, соли-тарная миелома)

К саркомам, прорастающим в кость нижней челюсти и являющимся вторичными пораже­ниями ее, можно отнести рабдомиосаркому, ангиолейомиосаркому, синовиальную фибро-саркому и другие опухоли, исходящие из окру­жающих мягких тканей челюстно-лицевой об­ласти.

Клиника

Саркома нижней челюсти характеризуется более быстрым (чем при раке) ростом, приво­дящим к смещению языка, дна полости рта, гортани, глотки, а также асимметрии лица. При этом долго может не наступать изъязвление, что не характерно для рака. Одновременно может проявиться симптом пергаментного хруста, ха­рактерный для кист, что свидетельствует о зна­чительном разрушении костномозгового веще­ства и сохранении лишь тонкого слоя коркового вещества кости. При возникновении саркомы быстро развиваются болевые ощущения в зубах и деснах, но затем, в силу сдавливания нервов, они исчезают и сменяются парестезией полови­ны подбородка и нижней губы. Смещение и расшатанность зубов наступают быстро, особен­но при центральных саркомах.

Появление язв отмечается в позднем периоде развития опухоли. Кахексия и общая слабость долго отсутствуют.

Некоторые виды остеогенных сарком разви­ваются, наоборот, очень медленно, годами; при этом метастазы в отдаленные органы развивают­ся чаще, чем при быстрорастущих саркомах.

Дифференциальный диагноз

Необходимо отличать саркому нижней челю­сти от фиброматоза десен, рака, кисты и воспа­лительного процесса.

Фиброматоз десен характеризуется обычно диффузным поражением челюсти в области аль­веолярного отростка Как правило, фиброматоз локализуется на обеих челюстях, представляя валикообразное утолщение десны бледного или, наоборот, интенсивно-красного цвета. Отдель­ные лопасти разросшейся десны покрывают зу­бы; консистенция — мягкая, но иногда может быть и плотной. Тело челюсти никогда не быва­ет утолщенным.

В отличие от рака нижней челюсти саркома характеризуется более быстрым ростом, удовле­творительным общим самочувствием больного, отсутствием изъязвлений, наличием на рентге­нограмме костных выступов лучистого строения (при периостальных саркомах), а также образо­ванием кистоподобной полости (при централь­ной локализации).

От кисты саркома отличается отсутствием связи с «виновным» гангренозным зубом и чет­ких контуров полости, характерных для кисты.

Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

Если саркома растет особенно быстро, можно подумать не о злокачественной опухоли, а вос­палительном процессе. Однако он, в отличие от саркомы, сопровождается более острой болью, повышением температуры тела, явлениями ин­токсикации и соответствующими (воспалитель­ными) изменениями крови.

Грануляционно-клеточная саркома Юинга — обычно остро возникающая опухоль, чаше — у детей, в зоне открытой гранулирующей раны или в глубине ее, в костном мозгу или корти­кальном слое челюсти. Доброкачественным па-толого-анатомическим началом ее может яв­ляться пиогенная гранулема, имитирующая кар­тину одонтогенного остеомиелита. Известны случаи возникновения саркомы Юинга из орга­низующихся гематом у детей и взрослых на мес­те ушибов, ударов, падений лицом вниз. По­этому при наличии гематомы следует иметь в виду возможность постоянной смены характер­ной для нее известной клинической картины (смена окраски кожных покровов, постепенное уменьшение асимметрии лица, нормализация температуры тела, исчезновение болезненности при пальпации и т. д.) на быстро прогресси­рующий саркомный процесс с широким мета-стазированием.

Лечение

Лечение саркомы нижней челюсти такое же, как и рака нижней челюсти — комбинированное, то есть хирургическое и лучевое. Первый этап лечения начинается с санации полости рта. По окончании лучевой терапии, спустя 3-5 недель, в течение которых стихают лучевой эпителиит и дерматит, проводят хирургический этап лечения — резекцию или экзартикуляцию нижней челю­сти. При наличии показаний одномоментно производят ее остеопластику. Резекцию челюсти желательно осуществлять электрохирургическим методом.

Методика резекции нижней челюсти по пово­ду рака или саркомы отличается от методики при доброкачественной опухоли тем, что опера­цию следует производить особенно абластично:

одновременно с удалением опухоли кости уда­ляют прилежащие к ней мягкие ткани, лимфа­тического аппарата подчелюстной (а иногда и шейной) области. В результате вмешательство оказывается более травма-точным и продолжи­тельным. Поэтому его лучше всего выполнять под наркозом (дополняя его инфильтрацией тканей раствором анестетика) с одновременным переливанием крови или кровезамещающих жидкостей.

Положение больного во время операции — на спине с подложенным под плечи валиком Операцию начинают с абластичного удаления лимфатического аппарата шеи, в процессе чего перевязывают наружную сонную артерию. Если

раком II стадии поражен подбородочный отдел, необходимо удалить лимфатический аппарат и окружающую его клетчатку в подбородочной и подчелюстных областях, а также обе поднижне-челюстные слюнные железы.

При резекции бокового участка тела челюсти или экзартикуляции половины ее разрез ведут по средней линии нижней губы, а далее — вниз и назад, отступая от края челюсти примерно на 1.5-2 см, соответственно проекции двубрюшной мышцы. Заканчивают разрез кожи несколько ниже места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к вершине сосцевидного отростка. Рассекают подкожную основу, фасцию и подкожную мышцу шеи, вскрывают подчелю­стной треугольник и обнажают передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Если необходимо удалить и лимфатический аппарат шеи, производят почти перпендикулярно к под­челюстному разрезу еще один разрез — вдоль переднего края 1рудино-ключично-сосцсвидной мышцы до ключицы. Удаление лимфатического аппарата начинают снизу, от ключицы, вверх, одним блоком с окружающей клетчаткой.

После окончания операции по методу Ванаха и Крайля подводят проволочную пилу под тело челюсти, отступя от границы опухоли кпереди на 2 см, и производят ее распил. Затем, захватив передний конец удаляемого фрагмента челюсти костодержателем, отсекают от челюсти, про­двигаясь по переходной складке, мягкие ткани щеки и дна полости рта, стараясь при этом идти в пределах здоровых тканей и не повредить внутреннюю сонную артерию. Освобождают угол и ветвь челюсти от мягких тканей, если это диктуется локализацией опухоли. Подводят проволочную пилу на 2 см дистальнес опухоли и также производят распил челюсти. Резециро­ванный участок кости выводят из раны одним блоком с примыкающей клетчаткой подчелюстной области и поднижнечелюстной слюнной железой.

Если производится вычленение половины челюсти, но венечный отросток не поражен опухолью, следует пересечь кусачками вершину венечного отростка, так как отделение ее от од­ноименной мышцы представляет трудности, за­тягивающие операцию

При вычленении опухоли не следует форси­ровать вывихивание ее головки, ибо это может привести к перелому челюсти в участке опухоли и нарушению абластичности. Во избежание ос­ложнений вычленение челюсти следует произ­водить методически, рассекая медиальную кры-ловилную мышцу, связки и волокна латераль­ной крыловидной мышцы. При этом вычленяе­мую половину челюсти отводят (костными щипцами) несколько кнаружи, чтобы лучше ви­деть глубину раны и не повредить внутреннюю сонную артерию. Кровотечение из пересеченной нижней альвеолярной артерии обычно бывает

/О Я Вернадский. Основы челюстно-лчцевоч хирургии и хирургической стоматологии

незначительным, и его легко остановить тампо­надой и перевязкой этого сосуда. Рану обильно орошают и инфильтрируют вокруг антибиоти­ками.

Зашивая рану, нужно стремиться сблизить край слизистой оболочки дна рта со слизистой оболочкой щеки. Если это невозможно сделать из-за обширности ракового поражения и выну­жденного широкого иссечения тканей, рану со стороны полости рта наглухо не ушивают, а тампонируют йодоформенной марлей. На под­кожную основу и кожу накладывают швы.

Для предупреждения смещения оставшейся части челюсти пользуются одним из вышеупо­мянутых фиксирующих аппаратов, а чтобы из­

бежать резкого западания тканей на стороне операции, в рану вводят пластмассовый вкла­дыш, по своим размерам и форме соответст­вующий удаленному фрагменту челюсти. Этот вкладыш готовят до операции, ориентируясь по рентгеновскому снимку здоровой части челю­сти. Пластмассовый вкладыш впоследствии должен быть заменен ауто- или адлотрансплан-татом.

Прогноз

Прогноз при саркоме нижней челюсти пока остается неудовлетворительным. После оконча­ния лечения 5 лет живет 20% больных (Б. Д. Кабаков, 1978).