Предраковые заболевания

Среди всех злокачественных опухолей чело­века около 4-9% локализуются в коже; при этом 59-94% кожных раков локализуется на лице.

К предраковым состояниям кожи лица отно­сят' угри, фурункулы, уплотнения, старческие бородавки, язвы, ссадины, пигментные пятна, рубцы после ожога или волчанки. Примерно у 2% больных волчанкой развивается рак лица.

С учетом Международной классификации опухолей кожи и выводов Комитета по изуче­нию опухолей головы и шеи, А И. Пачес (1983) выделяет следующие Предраковые заболевания кожи: А. С высокой частотой оэлокачествления (облигатные)- 1. Пигментная ксеродерма М. Kaposi. Б. С малой частотой озлокачествле-ния (факультативные), к которым относятся:

1. Поздние лучевые язвы кожи. 2. Кожный рог. 3 Мышьяковистые кератозы 4. Актинические кератозы. 5. Туберкулезная волчанка. 6. Трофи­ческие язвы и другие хронически протекающие язвенные и гранулематозные поражения кожи (лепра, сифилис, красная волчанка, глубокие микозы и др ).

Клиническая картиыа

Клиническое течение рака кожи лица зави­сит от ряда факторов, гистологического строе­ния опухоли и характера предшествовавшего лечения (прижигания, мазевые повязки, нера­дикальное иссечение). Если применялся нера­циональный способ лечения, раковый процесс развивается быстрее, чем в тех случаях, когда такое лечение не применялось.

Различают три формы рака кожи лица: по­верхностную, инфильтрирующую (глубоко про­никающую) и папиллярную.

При поверхностной, форме (чаще базально-клеточный рак, или канкроид) больные жалуют­ся на незначительное ощущение зуда в пора­женном участке. Развитие происходит медлен­но, появляется несколько плотных, гладких или шероховатых узлов желтого цвета или серовато-белых бляшек. Они незначительно возвышаются над окружающей кожей. Со временем появляет­

ся мокнутие, эрозии (в центре), кровоточивость и образуется корка.

Инфильтрирующая форма рака кожи лица от­личается тем, что чаще представляет собой плоскоклеточное поражение, начавшееся из рассеянных в глубине кожи дистопированных эпителиальных зачатков, из волосяных мешоч­ков или кожных желез. Этим определяется глу­бокое и инфильтративное поражение кожи. Вначале оно имеет вид гладких, плотных узел­ков, покрытых неизмененным эпидермисом, впоследствии превращающихся в кратерообраз-ную язву. Часть их дает метастаз в регионарные лимфатические узлы и имеет склонность про­растать в подкожную клетчатку. Эту форму рака некоторые авторы называют злокачественной яз­вой (ulcus rodens).

Папиллярная форма клинически выглядит как быстро растущая папиллома (вырост над ко­жей), дающая ранние метастазы и вызывающая кахексию. Прорастает она вглубь и вширь в ви­де экзофитного поражения бугристо-сосоч-кового характера. В соответствии со степенью распространения делится на четыре стадии:

I стадия — поверхностная опухоль диаметром до 2 см, локализуется в пределах собственно кожи без инфильтрации в соседние ткани;

II стадия — опухоль диаметром больше 2 см, с прорастанием в подкожную клетчатку;

III стадия — опухоль инфильтрирует более глубокие слои мягких тканей, но не поражает еще хрящ носа или челюсть;

IV стадия — опухоль инфильтрирует подле­жащий хрящ и кость. Метастазы появляются в III-IV стадии, чаще при плоскоклеточной форме рака

Классификация рака кожи по системе TNM, прошедшая апробацию в 1967-1971 г.г. и под­твержденная в 1978 г. (А. И. Пачес, 1983), вы­глядит следующим образом:

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) ;

TO — первичная опухоль не определяется,

Т1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении, строго поверхностная или экзофит-ная;

Т2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении, или с минимальной инфильтрацией кожи, вне зависимости от раз­мера;

ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем из­мерении или с глубокой инфильтрацией кожи, вне зависимости от размера;

Т4 — опухоль распространяется на другие органы, такие как хрящ, мышцы, кость;

ТХ — определить в полной мере распростра­ненность первичной опухоли невозможно.

Примечание. В случае многочисленных одновремен­ных опухолей определяется опухоль с самой высокой категорией Т, а число отдельных опухолей отражается в скобках, например" (5) Т2

Часть VI Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

N — регионарные лимфатические узлы'

NO — не определяется поражение регионар-ных лимфатических узлов;

N1 — определяется поражение смещаемых гомолатеральных лимфатических узлов;

N2 — определяется поражение смещаемых контралатеральных узлов или узлов с обеих сто­рон;

N3 — определяется поражение несмещаемых регионарных лимфатических узлов;

NX — оценить состояние лимфатических уз­лов невозможно

М — отдаленные метастазы:

МО — признаков отдаленных метастазов нет;

Ml — отдаленные метастазы определяются;

MX — определить присутствие отдаленных метастазов невозможно.

Дифференцировать рак кожи лица необходи­мо от волчанки, актиномикоза, беспигментной меланомы, фибромы, келоидного рубца. При помощи биопсии разрешается вопрос о точном диагнозе.

Гистологическое строение Наиболее часто (у 20-80%) больных встречается базально-клеточный рак (базалиомы), реже (18-25%) — плоскоклеточный рак, еще реже встречаются переходные и другие формы. Ба­залиомы, обладая местно-деструктирующим ростом, не дают метастазов. Поэтому некоторые авторы относят их к числу доброкачественных опухолей, другие — к про­межуточной форме (между доброкачественной и злока­чественной), третьи — к раку. Базалиомы имеют весьма многообразное гистологическое и топографо-анато-мическое строение, что детально описано в Междуна­родной классификации и в специальной литературе.

К сожалению, своевременные диагностика и лечение рака кожи лица стоматологами пред­ставляют собой до сих пор весьма актуальную задачу. Например, по данным М. Г. Алиева (1973), свыше 40% больных раком кожи лица в III и IV стадии заболевания, обращавшихся к стоматологам по поводу заболеваний полости рта, получали эту помощь, но не направлялись на лечение у онколога, так как у них стоматологи диагноза рака кожи лица не устанавливали. Это говорит о" необходимости усиления воспитания онконастороженности у стоматологов.

Лечение

Лечение следует проводить с учетом гисто­логического строения рака, клинического тече­ния и стадии заболевания, локализации первич­ного очага и метастазов.

При отсутствии метастазов обычно приме­няют только лучевую терапию, обеспечивающую хороший функционально-косметический эф­фект.

При начальных стадиях базалиомы и карци­номы кожи применяют короткофокусную рентгенотерапию, проводя ее ежедневно при очаговой дозе 300 рад (3 Гр), в суммарной дозе 5000-7500 рад (50-75 Гр). При раке кожи в об­лучаемое поле нужно включить и окружающие ткани (в пределах 1.5-2 см от края опухоли) А. И. Пачес (1983) отмечал хорошие результаты лечения рака 1 стадии от применения химиоте­рапии (омаиновой мази) и хирургического ле­чения, а Н. В. Мусин (1964) — от омаино-преднизолоновой мази (0.5 г преднизолона на 100 г 0 5% омаиновой мази) в виде 15-18 аппли­каций.

При раке кожи II стадии чаще применяют наружную аппликационную радиевую терапию при мощности излучения 30-60 р/ч и суммар­ной дозе 4000-5500 рад (40-55 Гр). При раке ко­жи III и IV стадии применяют комбинирован­ное лечение.

В последние годы с успехом начато приме­нение (только при 1-11 стадиях рака кожи) лучей лазера, однако пока еще недостаточно разрабо­тан вопрос о показаниях к применению их при других стадиях. Более основательно разработана и успешно применяется криодеструкция (криотерапия) рака кожи лица, детально опи­санная в монографии «Криогенный метод лече­ния опухолей головы и шеи» (А. И. Пачес и со-авт., 1978). В ней приводится опыт положитель­ных результатов (отсутствие рецидивов и мета­стазов в сроки от б мес. до 3 лет) у 96.6% боль­ных; в 1983 г. А. И. Пачес сообщил, что в 1-11 стадиях излечивается рак кожи (в сроки до 6 лет) при помощи криотерапии у 100% больных, а при более распространенных формах — у 60-74% Криогенный метод оказался эффективным в случаях радиорсзистентности рака кожи, а лу­чевые поражения (реакции) кожи после лучевой терапии не являются противопоказанием к криовоздействию. При наличии метастазов их удаляют по общим правилам (одним блоком с окружающей клетчаткой) и укладывают в рану препараты радия, мезотория и др. В случае раз­вития рака на почве волчанки, келоидных и других рубцов, а также в связи с рецидивами после лучевой терапии необходимо применить хирургическое иссечение или криодеструкцию ракового очага, завершив это местно-пластической операцией или свободной пере­садкой кожи для закрытия образовавшегося де­фекта.

В ряде случаев, когда больные отказываются от пластической операции или есть противопо­казания к ней, приходится закрывать дефект (носа, губы, щеки, орбиты) эктопротезом.

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевоч хирургии и хирургической стоматологии