ГЛАВА 2. ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

КАНДИДОЗ

Кандидоз — заболевание, вызываемое дрожжевыми грибами. Это — антропо-нозный микоз с контактным механиз­мом передачи возбудителя. Характеризу­ется поражением кожи, слизистых обо­лочек и внутренних органов. Кандидоз кожи возникает чаще в складках в виде эритематозных поражений, иногда с пу­зырьковыми элементами, с поражения­ми ногтей. Кандидоз слизистых оболо­чек развивается у грудных детей, а также при длительной антибактериальной те­рапии. Кожно-слизистый кандидоз — врожденный дефект клеточного иммуни­тета, при котором поражения захватыва­ют слизистую оболочку рта, пищевода, иногда и кишечника (обусловливая син­дром мальабсорбции) и кожи в виде за­стойно-бурых инфильтратов. Инфекция гениталий (вульвовагинит, баланопос-тит) обычно развивается изолированно. При инвазивных формах поражаются легкие, иногда и другие органы.

Возбудитель — условно-патогенные дрожжевые аспорогенные диморфные грибы рода Candida, из которых преобла­дающее значение в патологии человека имеют Candida albicans, С. tropical is, С. krusei, С. paracrusei и др. Размножаются почкованием, но в микроаэрофильных условиях образуют нитчатую структуру — псевдомицелий. Грибы растут в широком интервале рН (3,5—9,0) и температуры (от 5 до 40°С, оптимум — 25—35°С), не­прихотливы к питательному субстрату, устойчивы к высушиванию.

Резервуар и источники возбудителя — человек. У женщин в III триместре бере­менности частота носительства возрас­тает до 86% по сравнению с 13—29% у не­беременных. Период контагиозности источника может длиться годами, так как кандиды зачастую являются компо­нентом нормальной микрофлоры чело­века.

Механизм передачи возбудителя. Пер­вичное инфицирование происходит в ро­довых путях. В последующем экзогенное инфицирование происходит половым путем, путем контакта через загрязнен­ные руки медицинского персонала, а также через белье и медицинский ин­струментарий. Возможно и эндогенное инфицирование. Гриб выделен также из фекалий и мочи.

Естественная восприимчивость людей высокая, однако клинически выражен­ное заболевание развивается преимущес­твенно у лиц с различными формами им­мунодефицита.

Основные эпидемиологические признаки. Распространение кандидоза имеет убик-витарный характер. Заболевания возмож­ны как внутрибольничная инфекция в ре­зультате парентерального питания, пер­фузии антибиотиков через катетеры, кар-диохирургических вмешательств и др. К группам риска относятся новорожден­ные, особенно недоношенные, а также лица пожилого возраста с наличием тяже­лых заболеваний. Особенно часто парен­теральное заражение отмечается у нарко­манов в результате использования конта-

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

минированных шприцев. Нередки случаи кандидоза в результате половых контак­тов. Эндогенное инфицирование наибо­лее часто отмечается у больных ВИЧ-ин­фекцией (примерно у половины боль­ных).

Инкубационный период при экзоген­ном заражении — 2—5 дней.

Основные клинические признаки по­лиморфны. Встречается кандидоз полос­ти рта у новорожденных и лиц с иммуно-депрессией, кандидозный вульвовагинит (в период беременности при диабете). Одной из распространенных форм кан­дидоза является поражение слизистой оболочки полости рта в виде пленчатого, с трудом отделяемого налета и диффуз­ной эритемы. Воспалительный процесс может распространяться на пищевод, желудок, тонкую кишку.

Хронический гранулематозный кан­дидоз кожи и слизистых оболочек харак­теризуется инфильтратами, преимущест­венно в области лица и волосистой части головы, которые затем покрываются се-розно-кровянистыми корочками, про­низанными мицелием.

Кандидозная септицемия выражается внезапным подъемом температуры тела до 39—40°С (возможны лихорадочные волны, повторяющиеся 1—2 раза в сут­ки) и явлениями тяжелой интокси­кации.

Лабораторная диагностика основана на микроскопическом обнаружении воз­будителя в асептических жидкостях, пунктатах закрытых полостей и биопта-тах; выявлении антигенов возбудителя в сыворотке крови; концентрации гриба во второй порции мочи 10⁴/мл и более; повторное выделение одного и того же вида гриба с открытой пораженной по­верхности, выявлении нитчатой формы гриба. Культуры из патологического ма­териала получают на агаре Сабуро или сусло-агаре при 20 и 37°С. Из серологи­ческих методов в диагностике кандидоза

применяются ИФА, РА, РСК, РИГА, им-муноэлектрофорез. Основные исследо­вания — ИФА, ПЦР, посевы.

Клиническая картина. Кандидоз поло­сти рта (стоматит) чаще встречается у де­тей грудного возраста, реже — у взрос­лых. Начинается он с гиперемии и отеч­ности десен, слизистой оболочки щек, языка, неба и миндалин. Затем на этом фоне появляются налеты белого цвета, достигающие размера булавочной голов­ки. Сливаясь, они образуют налет в виде блестящей пленки белого цвета, которая легко удаляется без повреждения подле­жащей слизистой оболочки. При хрони­ческом течении заболевания гиперемия и отек выражены меньше, а налеты ста­новятся толстыми и грубыми, плотно прилежат к слизистой оболочке, при их удалении остаются эрозии. Язык покры­вается неровными бороздами, на дне ко­торых обнаруживается налет белого цве­та. Во рту отмечаются сухость, жжение (рис. 2.1).

Кандидозный хейлит характеризуется отечностью и синюшностью красной каймы губ, пластинчатым шелушением (чешуйки с приподнятыми краями). Бес­покоят жжение и боль. Течение хрониче­ское, рецидивирующее.

Хронический генерализованный (гра­нулематозный) кандидоз развивается у детей. Процесс начинается со слизис­той оболочки полости рта, затем в него вовлекаются губы, ногтевые валики и ногти, волосистая часть головы, поло­вые органы и т.д. Инфильтрированные эритематозно-сквамозные очаги сочета­ются с узелками синюшно-коричневого цвета. Возможно развитие кандидозной пневмонии, поражение почек, глаз, сердца с летальным исходом.

Диагностика основывается на данных клинической картины, результатах мик­роскопического исследования патологи­ческого материала (обнаружение эле­ментов почкующихся дрожжеподобных

Глава 2. Хронические заболевания слизистой оболочки полости рта

Рис. 2.1. Кандидоз полости рта.

грибов), посевов, серологических иссле­дований, ПЦР (ДНК-диагностика). Лечение:

• антимикотики местного действия (нистатин, леворин, натамицин, клотримазол);

• флуконазол per os;

• итраконазол per os;

• кетоконазол per os;

• амфотерицин В per os и внутри­венно.

При впервые возникшем кандидозе полости рта, глотки можно использовать антимикотики местного действия: нис­татин (суспензия 100 000 ЕД/мл по 5-10 мл 4 раза в сутки), леворин (суспен­зия 20 000 ЕД/мл по 10-20 мл 3-4 раза в сутки), натамицин (2,5% суспензия по 1 мл 4—6 раза в сутки), клотримазол (1% раствор по 1 мл 4 раза в сутки) или амфо­терицин В (суспензия 100 мг/мл по 1 мл 4 раза в сутки). Продолжительность лече­ния обычно составляет 7— 14 дней.

Пероральный флуконазол (100 мг/сут. в течение 7—14 дней) в равной мере эф­фективен, а по данным некоторых иссле­дований превосходит неабсорбируемые антимикотики. Кетоконазол и итракона­зол в капсулах менее эффективны вслед­ствие нестабильной абсорбции.

При неэффективности лечения флу-коназолом показано увеличение его дозы в 2 раза или пероральное применение ит-раконазола в дозе 200—400 мг/сут. Амфо­терицин В (суспензия 100 мг/мл) по 1 мл 4 раза в сутки может быть эффективным при устойчивости возбудителя к итрако-назолу.

Внутривенное введение амфотерицина В в дозе 0,3 мг/кг/сут. рекомендуется толь­ко при рефракторном к другим антимико-тикам кандидозе полости рта, глотки.

Важным условием успешного лече­ния является устранение или снижение выраженности факторов риска (напри­мер, тщательная дезинфекция зубных протезов).

Для предотвращения рецидивов мож­но использовать поддерживающую про­тивогрибковую терапию препаратами местного или системного действия. Про-тиворецидивное лечение должно ис­пользоваться только при часто повторя­ющихся и осложненных рецидивах в свя­зи с опасностью развития устойчивости возбудителя к противогрибковым препа­ратам.

Критерии завершения лечения: исчез­новение клинических признаков заболе­вания и эрадикация возбудителя.

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов