Лечение перфоративных гайморитов

Большой практический интерес имеет про блема лечения гайморитов, сочетающихся с перфорационным отверстием в области дна верхнечелюстной пазухи - на месте удаленного зуба, а также вопрос о закрытии этого отверстия при отсутствии картины одонтогенного гаймо­рита Комплекс лечебных мер при перфорации должен зависеть от наличия или отсутствия воспалительных явлений в пазухе, их характера и степени протяженности Согласно исследова ниям Г Б Трошковой (1987), развитие перфо-ративного гайморита можно представить схема тически так 1) в первые 40 ч после удаления зуба и перфорации пазухи развивается отек ели зистой оболочки (ОСО) без выраженной ин­фильтрации лейкоцитами, 2) в течение 3-14 су­ток выраженный ОСО, преобладание нейтро-фильной инфильтрации, на отдельных участках слизистой оболочки — отсутствие эпителия, массивные наложения детрита; 3) в период от 2 недель до 2 месяцев- умеренный ОСО, собст­венный слой оболочки на отдельных участках представлен грануляционной тканью, в толще его, вокруг сосудов и протоков слизистых желез

- скопления клеточных элементов (преимуще­ственно плазматических клеток с примесью лейкоцитов), 4) в период от 2 до 4 месяцев пре­обладает фиброз стромы, в отдельных участках

— очаговая инфильтрация нейтрофилами и пла­зматическими клетками; дефекты эпителиаль­ного пласта и участков переходного эпителия;

5) после 4 месяцев, фиброз стромы, участки трансформации мерцательного эпителия в пло­ский; в строме — отдельные скопления нейтро-фильных лейкоцитов по типу микроабсцессов.

На основании этой патогистологической ха­рактеристики рекомендуется производить пла­стическое устранение ороантрального сообще­

ния либо в течение первых 48 ч после перфорации, либо в период от 2 до 8 недель

В ряде случаев возможно самопроизвольное закрытие перфорационного отверстия в лунке удаленного зуба Это может иметь место в трех случаях: 1) при отсутствии в пазухе инородных тел (корень зуба) и воспалительных изменений, 2) при остром воспалении ее, 3) при обострении хронического гайморита, но без явлений поли­поза В первом случае достаточно сделать за­щитную пластинку или протез из быстротвер деющей пластмассы (АКР-100, стиракрил), плотно прилегающих к перфорационному от­верстию, чтобы при помощи их изолировать верхнечслюстную пазуху от полости рта. Во вто­ром и третьем случаях необходимы' 1) промы­вания верхнечелюстной пазухи {ежедневно, в течение 6-10 дней) раствором фурацилина (1-5000) и введение в пазуху 1,000,000 ЕД пени­циллина в 10 мл 0.5% раствора новокаина);

2) физиотерапия (УВЧ, соллюкс, диатермия, дарсонвализация); 3) введение в полость носа 3-5% раствора эфедрина гидрохлорида, нафтизина или санорина В последние годы по предложе­нию Г П Бернадской с успехом применяется для промывания гайморовых пазух новый анти­септик — бализ-2

После прекращения гнойного отделяемого и затихания острого или обострившегося воспали­тельного процесса необходимо изготовить за­щитную пластинку

Пластическое закрытие перфорационного от­верстия местными тканями без вмешательства на верхнечелюстной пазухе показано в следую­щих случаях 1) при наличии перфорационного отверстия значительных размеров или свище­вого хода на месте прободения верхнечелюстной пазухи без явлений гайморита; 2) при хрониче­ском неполипозном гайморите, сопровождаю-

Рис 50. Схема (о) применения пневматического устройства для гемостаза после операции по поводу хронического гайморита'

б, в - больной на второй день после гайморотомии (перед удалением пневматического устройства), виден контрольный баллон (/), эластическая трубка (2), страховочная нить (J)

Часть IV. Воспалительные заболевания

шемся только утолщением слизистой оболочки пазухи (что определяется рентгенографией с применением контрастного вещества); 3) при отсутствии изменений функциональной мо­бильности холодовых рецепторов кожи скуло­вой области. Эту операцию следует предпринять в стационаре после вышеописанного консерва­тивного лечения. Вместе с тем, Н. И. Рассанова с соавт. (1985) считают возможным реко­мендовать более широкое применение лечения одонтогенных перфоративных гайморитов и в амбулаторных условиях, включая комплексную противовоспалительную терапию с последую­щим устранением соустья.

Операция состоит в скусывании выступаю­щих краев лунки на месте перфорации, пере­мещении и подшивании (к небному краю раны) слизисто-надкостничного лоскута с переходной складки и вестибулярной поверхности десны по вышеописанной методике.

Пластическое закрытие перфорационного от­верстия с одномоментным вмешательством на вертечелюстной пазухе, но без образования ан-троназоанастомоза, является показанным у больных, у которых после консервативного ле­чения сохраняются клинические явления хро­нического гайморита, а при гайморографии (с контрастированием) устанавливается или утол­щение, или полипозное изменение ограничен­ного участка слизистой оболочки пазухи — око­ло корня ранее удаленного зуба.

Радикальную гайморотомию (с образованием соустья с нижним носовым ходом) в сочетании с пластическим закрытием перфорационного отверстия следует рекомендовать при полипо-зном изменении всей слизистой оболочки по­лости или значительной части ее.

Во всех случаях, когда наряду с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи имеет место и про­талкивание корня зуба в нее, показана гайморо-томия. Если при этом окажется, что слизистая оболочка пазухи не воспалена, следует ограни­читься лишь извлечением корня, промыванием пазухи антибиотиками и пластическим закрыти­ем перфорационного отверстия лоскутом с вес­тибулярной поверхности десны, который дол­жен быть .соответственно выкроен (в начале операции). Для закрытия соустья между верхне­челюстной пазухой и полостью рта можно вос­пользоваться как этим лоскутом, так и лоскутом с небной поверхности. Рекомендуется некото­рыми авторами также пересадка свободного лоскута слизистой оболочки со щеки, либо с боковой стенки носа (в последнем случае лоскут формируют во время образования соустья между носовой, и верхнечелюстной полостями). Лос­кут фиксируется тампоном-пробкой, вводимым в освеженный свищ, а тампон — акрилатовым пелотом с кламмерами.

Ддя устранения перфораций между верхнече­люстной пазухой и полостью рта можно исполь­зовать фибринную пленку.

В подавляющем большинстве случаев сооб­щение рта и пазухи удается устранить при по­мощи мобильного и толстого слизисто-пери-остального вестибулярного лоскута. При этом следует позаботиться о том, чтобы хорошо сме­стить его на поверхность дефекта десны и тща­тельно подшить к слизистой оболочке у небного края дефекта так, чтобы линия швов не оказа­лась провисающей над зияющей лункой. Для этого необходимо конец вестибулярного лоскута деэпителизировать и в таком виде подвести под отслоенную у лунки слизистую оболочку со сторо­ны неба. Линию швов прикрывают йодоформ-ной марлей, которую удерживают изготов­ленной перед операцией защитной небной пла­стинкой из пластмассы. На 5-6 день пластинку снимают, линию швов очищают от остатков пищи и укладывают свежий тампон еще на 3-4 дня. После этого больной пользуется пластин­кой еще в течение 5-7 дней, но только во время приема пиши. Однако, мы, как правило, не пользуемся пластинкой, однако лоскут подши­ваем только полиамидной леской, избегая кет-гутовых швов, обладающих способностью набу­хать, раздражать окружающие ткани.

Лишь в тех редких случаях, когда мобилиза­ция вестибулярного трапециевидного лоскута, почему-либо измененного рубцами, невозмож­на, приходится выкраивать пластический мате­риал не с вестибулярной, а небной стороны и перемещать его на область соустья. При этом необходимо устранять стоящий конус на дис-тально-латеральном крае небного слизисто-пе-риостального лоскута, чтобы улучшить его при­легание к шейке рядом расположенного зуба. Мы почти в 100% случаев с успехом используем трапециевидный лоскут из вестибулярной по­верхности десны.

Детальное описание всех новых модифика­ций методов устранения соустья верхнечелюст­ной пазухи имеется в методических рекоменда­циях В. А. Сукачева и соавт. (Лечение перфора­ций и свищей верхнечелюстных пазух, М, Медиздат РВСН, 1997)

Перед зашиванием раны на месте гайморо-томии следует тщательно проверить верхнече­люстную пазуху, чтобы случайно не оставить в ней промокший кровью шарик, который может очень плотно склеиться со стенкой пазухи и ос­таться незамеченным. После операции в таком случае обязательно разовьется нагноение в пазу­хе с постоянным выделением гноя в полость носа.

При повторных операциях, а также при цис-тэктосинусотомии, приводящей к образованию значительного костного дефекта, Г. Б. Трош-кова (1987) рекомендует операцию с использо-

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

ванием костной пластики остеоиндуктивным пластическим материалом — аллогенным деми-нерализованным костным трансплантатом в ви­де тонкой эластичной пластины, изготовленной из кортикального слоя большеберцовой кости и консервированной в 0.25% растворе формалина с мономицином (1 г на 1л).

При любой форме гайморита и любом методе хирургического лечения не следует забывать о необходимости применять после операции не только бактериостатичсские и антибактериаль­ные средства, но и десенсибилизирующие пре­параты, а в нос закапывать сосудосуживающие средства (эфедрин, нафтизин, санорин и т. п.), чтобы обеспечить беспрепятственный отток ра­невого отделяемого из верхнечелюстной пазухи наружу (через нос), а также аэрацию.

Наряду с медикаментозным воздействием на больного необходимо позаботиться о нормализа­ции иммунного статуса оперированного боль­ного, т. к. исследования в нашей клинике (Т. Q Мухаметзянова, Е. Г. Гаркавая, 1989) вы­явили, что имеющиеся до операции снижение числа Т-лимфоцитов (42.5±4.0) и трансформи­рованных лимфоцитов (48.4±4.34), а также по­вышение содержания В-лимфоцитов (43.6±3.66) не нормализуется даже через 10-12 суток после операции.

Прогноз

У некоторых больных (около 6%) возможно расхождение швов в преддверии рта, развитие остеомиелита верхней челюсти, образование со­общения между верхнечелюстной пазухой и по­лостью рта. При правильном лечении гайморита наступает клиническое выздоровление, которое

может сочетаться (примерно у 12% больных) с более или менее продолжительной парестезией или гиперестезией зубов на стороне операции.

В тех случаях, когда применяется не щадя­щая операция (предусматривающая удаление не всей, а лишь полипозно измененной слизистой оболочки гайморовой пазухи, без формирования соустья между ней и нижним носовым ходом), а «классическая» радикальная гайморотомия (с удалением всей слизистой оболочки, образова­нием указанного соустья), результаты операции могут быть значительно хуже: так, по данным А. Г. Шаргородского (1959), хорошие и удовле­творительные результаты после «классической» операции получены у 60% оперированных; у ос­тальных сохранился после операции ряд тяже­лых симптомов гайморита (выделения из носа, затрудненность носового дыхания, нарушение обоняния, головные боли), хотя полноценность соустья между пазухой и нижним ходом при контрольных осмотрах была регистрирована у 90% оперированных.

По нашему мнению, почти у всех больных одонтогенными гайморитами нет нужды в удале­нии всей оболочки пазухи; достаточно удалить только полипозно измененную, а воспаленную следует всегда оставлять; после удаления поли­пов и источника одонтогенной инфекции (зуб, нагноившаяся киста) воспаление прекращается.

Профилактика

Профилактика одонтогенньк гайморитов включает лечение и профилактику кариеса зу­бов, пульпитов, периодонтитов и одонтогенных остеомиелитов.

Часть IV. Воспалительные заболевания

ГЛАВА XVI