Струйная высокочастотная вспомогательная вентиляция лёгких

Одним из важных преимуществ струйной ВЧ ИВЛ перед традиционными методами является возможность её сочетания с самостоятельным дыханием больного без каких-либо специ­альных средств синхронизации (см. главу 7). Струйная ВЧ ВВЛ представляет собой по существу ту же ВЧ ИВЛ, но прово­димую на фоне сохраненного самостоятельного дыхания. По нашим наблюдениям, больные легко переносят такой «двой­ной» ритм, отсутствие герметичности дыхательного контура (одна из основных особенностей ВЧ ИВЛ) полностью исключа­ет «борьбу» с респиратором. У пациентов значительно умень­шается реакция на эндотрахеальную трубку, улучшается дренирование дыхательных путей. Становится возможным проводить санацию трахеобронхиального дерева, в том числе с помощью фибробронхоскопа, без прерывания ВВЛ.

Весьма перспективным представляется метод осуществле­ния струйной ВЧ ИВЛ через катетер диаметром 1,4—1,8 мм, введенный в трахею чрескожно или трансназально. Клиничес­кий опыт показал, что пациенты легко переносят наличие ка­тетера в дыхательных путях, особенно введенного чрескожно. Привлекает возможность свободно общаться с персоналом (полностью сохраняется речь), изменять положение в постели, питаться. Проведение ингаляций теплых аэрозолей муко- и бронхолитиков через естественные дыхательные пути в опре­деленной степени решает проблему увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха. Чрескатетерную ВЧ ВВЛ можно прово­дить непрерывно или сеансами, причем, поскольку в отличие от эндотрахеальной трубки нет необходимости удалять кате­тер при временном прекращении ВВЛ, последнюю можно во-

зобновить по показаниям в любой момент. Общая длитель­ность чрескатетерной ВЧ ИВЛ может составлять несколько суток. Однако, поскольку в дыхательные пути обычно подает­ся кислород, у части пациентов возможно значительное увели­чение РаО2 — до 300—400 мм рт.ст. В этих случаях целе­сообразно осуществлять вентиляцию сжатым воздухом с до­полнительной подачей при необходимости увлажненного кис­лорода, например через носовой катетер.

Показано, что при чрескатетерной ВЧ ИВЛ у больных не только существенно улучшается артериальная оксигенация (повышение РаО2 в среднем более чем на 150 %), но и возрас­тают сниженные до ВВЛ ударный-и сердечный индексы (на 70—85 %), транспорт кислорода (в среднем на 54 %) и его по­требление (на 92 %) [Кассиль В.Л. и др., 1990]. Нормализует­ся индекс тканевой экстракции кислорода, что указывает на полноценность отдачи кислорода эритроцитами и сохранение способности тканей извлекать и использовать кислород с нор­мальной скоростью. Механизм значительного увеличения сер­дечного выброса, по-видимому, связан с устранением арте­риальной гипоксемии и гипоксии миокарда.

Показанием к началу чрескатетерной ВЧ ВВЛ служат на­чальные стадии ОДН, когда еще нет прямой необходимости в интубации трахеи и начале ИВЛ. Даже если ВЧ ВВЛ не окажет­ся способной предотвратить дальнейшее нарастание дыхатель­ной недостаточности, в подавляющем большинстве наблю­дений она будет содействовать временному улучшению состоя­ния больного и позволит выполнить интубацию трахеи в спо­койной обстановке и на фоне менее выраженной гипоксии. Однако и в самостоятельном варианте чрескатетерная ВЧ ВВЛ может предотвратить прогрессирование ОДН. Исследования О.Г.Мазуриной (1994) показали, что около 75 % больных раком пищевода, у которых в раннем послеоперационном пе­риоде развилась ОДН, удалось вывести из тяжелого состояния, не прибегая к традиционной ИВЛ. Раннее применение струй­ной ВЧ ВВЛ может оказаться целесообразным на начальных этапах развития РДСВ [Мазурина О.Г., Соловьев В.Е., 1991].

С целью своевременной коррекции дыхательной недоста­точности предложено оставлять катетер в трахее после опера­ций на гортани, если имеется реальная опасность развития ОДН в раннем послеоперационном периоде, в частности в связи с отеком слизистой оболочки гортани. Это позволяет на­чать струйную ВЧ ВВЛ без повторной интубации трахеи [Ем Ен Гир, 1991].

Чрескатетерная ВЧ ВВЛ наиболее эффективна в отсутствие распространенного интерстициального отека лёгких и при на­личии левожелудочковой сердечной недостаточности. В то же время при распространенных патологических процессах в лег-

ких эффективность ВЧ ВВЛ резко снижается и она может быть использована только в качестве временной меры [Мазу­рина О.Г., 1993]. Можно полагать, что отсутствие эффекта у больных с обширным поражением лёгких так же, как и при ВЧ ИВЛ, обусловлено формированием уровня «внутреннего» ПДКВ, недостаточного для раскрытия нефункционирующих альвеол и поддержания их в расправленном состоянии. В по­добных ситуациях, на наш взгляд, целесообразно применять другие способы ВВЛ, например поддержку давлением или вен­тиляцию с двумя фазами положительного давления в дыха­тельных путях (см. главы 6 и 10).

Струйную ВЧ ВВЛ можно проводить также через лицевую маску или мундштук. По данным В.Н.Богомолова и А.П.Пан­телеева (1989), в этом варианте методика оказалась эффектив­ной при лечении ОДН у раненых с проникающими ранениями груди и живота. Сеансы ВЧ ВВЛ по 15 мин проводили каждые 3—4 ч в течение 2—3 сут. Использовали частоту 120— 140 циклов в минуту, рабочее давление 1,5—2 кгс/см² при от­ношении вдох : выдох 1:2. Обычно метод применяли после прекращения продленной ИВЛ и стабилизации гемодинами­ки, устранения нарушений микроциркуляции и восстановле­ния самостоятельного дыхания. В период проведения сеансов самостоятельное дыхание часто прекращалось и ВВЛ по суще­ству становилась ИВЛ. Дополнительное назначение парокис-лородных ингаляций с фитонцидами и периодическое при­менение СДППД (см. главу 13), по мнению авторов, предохра­няло от развития РДСВ и пневмонии.

Хорошие результаты были получены при проведении ВЧ ВВЛ через маску у больных ХОЗЛ и бронхиальной астмой в стадии обострения [Третьяков А.В., 1995]. При подготовке больных с ХОЗЛ к операциям на органах грудной и брюшной полостей мы с успехом применяли ВЧ ВВЛ через мундштук, проводя сеансы по 15—20 мин 2—3 раза в день (см. главу 23).

Струйная ВЧ ВВЛ может быть с успехом использована в процессе перевода больных с длительной ИВЛ на самостоя­тельное дыхание. Методика такого перевода выглядит гораздо проще других методов, описанных выше, и заключается в по­степенном уменьшении одного параметра — рабочего давле­ния респиратора. В результате постепенно уменьшается минутная вентиляция, обеспечиваемая аппаратом, и увеличи­вается спонтанный МОД.

Больных, длительное время находившихся на традицион­ной ИВЛ, сначала переводят на струйную ВЧ ИВЛ. Как прави­ло, используют частоту 120—130 циклов в минуту при отношении вдох : выдох 1 : 2 при рабочем давлении, обеспечи­вающем отсутствие самостоятельного дыхания. При данном ре­жиме в лёгких формируется умеренное «внутреннее» ПДКВ,

поддерживающее достаточный уровень ФОЕ и способствующий предохранению альвеол от спадения в фазе выдоха. Затем, после стабилизации основных параметров газообмена и гемоди­намики, начинают процесс перехода к ВЧ ВВЛ, уменьшая рабо­чее давление на 0,1—0,2 кгс/см² до появления спонтанного дыхания. В дальнейшем, не изменяя частоту вентиляции, про­должают ступенчато снижать рабочее давление, что обеспечи­вает постепенный переход на самостоятельное дыхание.

Обращаем особое внимание на такие моменты, как величи­на ступенчатого снижения рабочего давления и длительность каждого промежуточного этапа. Быстрое снижение давления или недостаточная продолжительность каждого этапа могут вызвать декомпенсацию дыхания и сопровождаться неблаго­приятными изменениями газообмена и гемодинамики: тахи-пноэ с включением в акт дыхания вспомогательных мышц (что недопустимо), тахикардией, легочной гипертензией. У кардиохирургических больных неадекватный режим ВВЛ может вызвать появление единичных или групповых экстра­систол. На основании достаточно большого опыта применения ВЧ ВВЛ мы рекомендуем осуществлять снижение рабочего давления с шагом не более 0,3 кгс/см².

Длительность каждого промежуточного этапа зависит от со­стояния больного и продолжительности предшествующей ИВЛ. В случае относительно кратковременного проведения ИВЛ (1—3 сут) продолжительность экспозиции может состав­лять 30—90 мин. При очень длительной ИВЛ она может возрас­тать до нескольких часов. Тем не менее, по нашим наблю­дениям, перевод больных на самостоятельное дыхание с помо­щью ВЧ ВВЛ занимает меньше времени, чем при использова­нии ППВЛ. Успешное прекращение ИВЛ достаточно легко удается после нескольких месяцев непрерывной искусственной вентиляции, когда «отлучение» больного от респиратора из-за привыкания к последнему представляет большие сложности. В одном из наших наблюдений перевод больного с.миастенией, находившегося на ИВЛ около 1 года, занял всего 3 сут.

Конечно, во время такого ответственного процесса, как пре­кращение ИВЛ, необходимо осуществлять контроль за основ­ными клиническими симптомами, газами крови, гемоди­намикой. Однако наш опыт свидетельствует, что при исполь­зовании ВЧ ВВЛ вполне достаточен мониторинг таких про­стых показателей, как частота самостоятельного дыхания и сердечных сокращений, артериальное давление. Если в про­цессе ступенчатого снижения рабочего давления на каждом промежуточном этапе частота дыхания не выходит за пределы 12—16 в минуту, отсутствует тенденция к тахикардии (обыч­но при рациональной дыхательной поддержке наблюдается тенденция к нормализации пульса) и сохраняется стабильное

артериальное давление, то, как правило, этому сопутствуют и удовлетворительные параметры газов крови: РаО£ поддержи­вается в диапазоне 100—150 мм рт.ст., РаССО2 практически стабильно — 36—38 мм рт.ст. Если после очередного сниже­ния рабочего давления появляется тенденция к учащению ды­хания и сердечных сокращений, следует вернуться к предшествующему этапу, увеличив экспозицию, или умень­шить шаг снижения давления до 0,1—0,15 кгс/см².

После снижения рабочего давления до 0,2—0,3 кгс/см² и стабилизации состояния больного можно вообще прекратить подачу кислорода в шланг пациента, но на какое-то время це­лесообразно оставить респиратор включенным. Шум работаю­щего клапана успокаивает больного и он не замечает, что ВВЛ прекращена. Многочисленные клинические наблюдения сви­детельствуют, что при соблюдении этих условий подавляющее большинство пациентов оценивают свое состояние как ком­фортное, не ощущают нехватки воздуха. При постепенном снижении рабочего давления с увеличением доли самостоя­тельного дыхания в отсутствие клинических признаков чрез­мерной нагрузки на системы дыхания и кровообращения больные плавно переходят на спонтанную вентиляцию лёгких без нарушений газовых и гемодинамических параметров. Це­лесообразность использования ВЧ ВВЛ для прекращения дли­тельной ИВЛ отмечают и другие авторы [Benhamon D. et al., 1984; Sladen A. et al., 1984, и др.]. Некоторые считают такой метод более оправданным, чем ППВЛ, указывая, что с его по­мощью удавалось успешно прекратить ИВЛ после предшеству­ющего неудачного применения ППВЛ [Вихров Е.В., 1988; Klain M. et al., 1984].

В последние годы мы неоднократно с успехом осуществля­ли переход от традиционной ИВЛ, проводимой в течение не­скольких часов через эндотрахеальную трубку, к самосто­ятельному дыханию через период чрескатетерной ВЧ ВВЛ. После полного восстановления сознания и ликвидации нару­шений гемодинамики у этих больных проводили пробное от­ключение респиратора на 20—30 мин. Хотя ЖЕЛ была менее 15 мл/кг и РаСО2 постепенно снижалось, мы все же производи­ли экстубацию трахеи, немедленно осуществляли её чрескож-ную катетеризацию и начинали струйную ВЧ ИВЛ с частотой 100—120 циклов в минуту при рабочем давлении 2,5— 3 кгс/см². Через 15—20 мин незаметно для больного начинали снижать рабочее давление на 0,3—0,5 кгс/см² каждые 30— 40 мин под контролем газов крови. В дальнейшем прекраще­ние ВВЛ проводили, как это описано выше.

В отдельных наблюдениях прекращение длительной тради­ционной ИВЛ оказывалось затруднительным из-за пролабиро-вания мембранозной части трахеи и слизистой оболочки круп-

ных бронхов во время выдоха. При переводе этих больных на струйную ВЧ ВВЛ использовали либо увеличенную частоту вентиляции (180—200 в минуту), либо отношение вдох : выдох ,1:1 для создания достаточного уровня положительного давле­ния в течение всего дыхательного цикла. В дальнейшем частоту вентиляции постепенно уменьшали до 110—120 в минуту и укорачивали фазу вдоха по отношению к выдоху до 1 : 2.

Для перевода больных на самостоятельное дыхание с помо­щью ВЧ ВВЛ обычно не требовалось проведения дополнитель­ных мероприятий, однако у ряда больных мы наблюдали развитие умеренной гипоксемии после выключения ВЧ-респи-ратора. По-видимому, это было обусловлено недостаточным расправлением альвеол вследствие исчезновения «внутренне­го» ПДКВ. У этих больных эффективным оказывалось прове­дение 1—2 сеансов СДППД с давлением 3—5 см вод.ст. в течение 35—40 мин.

Осцилляторная модуляция дыхания — метод, основан­ный на принципе наложения высокочастотных (3—10 Гц) малоамплитудных (15—50 мл) осцилляции воздуха на собст­венное дыхание больного [Зильбер А.П., 1989], на наш взгляд, не имеет принципиальных отличий от струйной ВЧ ВВЛ через маску или мундштук или от «внутрилегочной перкуссии», и этот термин может служить в качестве обобщенного наимено­вания методов ВЧ ВВЛ.

«Внутрилегочная перкуссия» по сути сходна со струйной ВЧ ВВЛ, но имеет ряд отличий. Ее осуществляют обычно путем подключения генератора осцилляции к маске или мунд­штуку, причем пациент сам может управлять работой респи­ратора. Объем осцилляции переменный или фиксированный, частота осцилляции обычно составляет 250—600 циклов в ми­нуту в зависимости от применяемого респиратора. Продолжи­тельность импульсов укорочена (отношение вдох : выдох мо­жет быть уменьшено до 1 : 5), благодаря чему достигается эф­фект «щелчка» и обеспечивается поступление вдыхаемого газа в периферические отделы лёгких. «Внутрилегочную перкус­сию» целесообразно проводить на фоне ПДКВ или СДППД, что может способствовать предупреждению преждевременного экспираторного закрытия дыхательных путей у больных с об-структивными процессами в лёгких [Зильбер А.П., 1989].

«Внутрилегочную перкуссию» проводят сеансами продол­жительностью 10—15 мин 1—2 раза в сутки или по 5 мин каждые 1—2 ч в зависимости от конкретной клинической си­туации. Одновременно осуществляют аэрозольную терапию бронхолитиками.

Под влиянием «внутрилегочной перкуссии» происходят увеличение дыхательного объема и снижение частоты дыха­ния, умеренное увеличение ФОЕ, уменьшение неравномернос-

ти альвеолярной вентиляции, снижение аэродинамического сопротивления.

Методику рекомендуют применять не только у больных ХОЗЛ, но и в послеоперационном периоде, при травмах груд­ной клетки и т.д. с целью ускорения эвакуации мокроты, рас­правления ателектазов, коррекции артериальной гипоксемии [ЗильберЕ.А., 1988; Щелкунов B.C., ЮхноА.Н., 1989; Wolf С. etal., 1986].