Г л а в а 10

ПОДДЕРЖКА ДЫХАНИЯ ДАВЛЕНИЕМ •

Одним из эффективных и широко используемых методов ВВЛ является поддержка дыхания давлением (Pressure support ventilation — PSV, или просто Pressure support — PS). Сущ­ность этого способа заключается в том, что при попытке больно­го сделать самостоятельный вдох включается триггерная система, настроенная либо на изменение направления или ве­личины потока (Flow by, flow triggering), либо на снижение давления (Pressure triggering), либо на изменение объема газа в контуре (Volume triggering). При «откликании» на давление аппарат реагирует на снижение давления ниже уровня ПДКВ, которое обязательно рекомендуют использовать при этом режи-

Рис. 10.1. Режим поддержки дыхания давлением.

Теоретические (а) и реальные (б) кривые давления (Р) и потока (V) в дыха­тельных путях. Пунктирная линия — внутрилегочное давление.

ме ВВЛ, чтобы попытка вдоха не приводила даже к кратковре­менному снижению давления в дыхательных путях ниже ат­мосферного (см. главу 4). При попытке самостоятельного вдоха респиратор через 35—40 мс начинает подавать в дыха­тельные пути больного поток газовой смеси до достижения оп­ределенного заданного давления, которое и поддерживается в течение всей фазы вдоха больного. Обычно этот поток регули­руют в пределах от 0,1 до 0,3 л/с (5—20 л/мин). Используют «рампообразную» кривую потока с пиком скорости в начале фазы вдоха, что позволяет аппарату быстро «подхватить» самостоятельный вдох, без возникновения дефицита потока в дыхательных путях (рис. 10.1.). Кроме того, ряд современных респираторов снабжен микропроцессорной системой, которая в течение нескольких первых циклов анализирует форму кри­вой и величину скорости потока и приспосабливает их к меха­ническим свойствам лёгких и паттернам дыхания данного

больного. В продолжение всей фазы вдоха эта система продол­жает контролировать поток и давление газа, приспосабливая их к меняющимся усилиям больного.

Как только больной делает попытку выдоха и давление в контуре начинает превышать заданную величину, инспира-торный поток прерывается и происходит выдох больного, дав­ление в дыхательных путях быстро снижается до установ­ленного уровня ПДКВ. В некоторых респираторах клапан вы­доха открывается при уменьшении инспираторного потока до 5 л/мин, или до 25 % от начального максимального значения.

Для обеспечения ПДКВ во время выдоха респиратор также подает в дыхательные пути больного постоянный поток со ско­ростью 0,03—0,1 л/с (1,8—6 л/мин), который можно регули­ровать для изменения уровня ПДКВ.

Поддержка давлением значительно уменьшает работу ды­хания больного, которая осуществляется в основном во время попытки вдоха и в первую очередь зависит от механических свойств лёгких и чувствительности триггера [Fassoulaki A., Eforakopoulou М., 1989; Baner M.J. et al., 1991; Brochard L., 1994, и др.]. Исследования на моделях, проведенные Y.Kony-ukov и соавт. (1994), показали, что эта работа в среднем со­ставляет менее 6 % от полной работы дыхания. Потребление Оз дыхательными мышцами при этом также значительно сни­жено [Van de Graaff W.B. et al., 1991]. Однако даже частичное участие больного в акте дыхания способствует восстановлению функций дыхательных мышц, в частности диафрагмы, что особенно важно после длительного проведения ИВЛ [Macln-tyre N.R., Leatherman N.E., 1990]. Следует также подчерк­нуть, что сокращение мышц вдоха продолжается и после начала подачи потока газа респиратором [Marini J., 1992] и усиливается по мере снижения задаваемого давления (см. ниже). В целом работа дыхания обратно пропорциональна уровню задаваемого давления: чем он выше, тем меньше рабо­та. Имеются данные, что работа дыхания во время инспира-торной попытки в условиях поддержки давлением значи­тельно ниже, чем при объемной триггерной ВВЛ [Cinella G. et al., 1996]. Однако другими исследователями установлено, что эта работа зависит не от типа ответа аппарата на попытку вдоха, а от чувствительности триггера и величины подаваемо­го инспираторного потока [Kreit J.W. et al., 1994], что пред­ставляется нам более обоснованным.

Существует и другая точка зрения: поддержка давлением не уменьшает работу дыхания [Marini J.J. et al., 1985]. Одна­ко она основана на данных, полученных при использовании метода у здоровых добровольцев через маску и вряд ли досто­верно отражающих ситуацию, с которой врач встречается в клинике.

Дыхательный объем при поддержке давлением прямо про­порционален заданному давлению. Некоторые авторы счита­ют, что он должен составлять 10—12 мл/кг [Maclntyre N., •• _{{ f} 1988; Marini J.J., 1993]. Однако этот объем может быть и 11 больше и меньше, в зависимости от вентиляторных потребнос­тей больного.

Исследования, проведенные A.Fassulaki и М.Eforakopoulou (1989), показали, что по мере увеличения Р_Пик ЦДД пропорционально повышается, происходит выраженное (на 14—20 %) снижение потребления кислорода, выделения угле­кислоты и расхода энергии. Кроме того, авторы установили увеличение темпа выделения мочи по мере повышения Р_ПИк> что представляется парадоксальным с точки зрения класси­ческой физиологии (повышение давления в дыхательных путях должно было бы привести к нарушению гемодинами­ки), но хорошо согласуется с нашей позицией о преобладании благоприятных эффектов ИВЛ над неблагоприятными при ОДН (см. главу 2).

Показано, что поддержка давлением лучше обеспечивает альвеолярную вентиляцию при повышенном содержании вне-сосудистой воды в лёгких, чем другие методы респираторной поддержки [Zeravik J. et al., 1990], способствует снижению ле-гочно-сосудистого сопротивления [Rubini F. et al., 1989].

Исследователи, применявшие метод поддержки давлением в клинических условиях, отмечают, что из всех способов ВВЛ он наиболее адаптирован к самостоятельному дыханию боль­ного и может быть использован в сочетании с другими режи­мами ВВЛ и ИВЛ. Если во время проведения объемной ИВЛ режим «pressure support» включен и система «откликания» правильно настроена, появление у больного самостоятельного вдоха, не совпадающего с вдохом респиратора, не приведет к «борьбе» с аппаратом, а вызовет внеочередной искусственный вдох в режиме поддержки давлением. Это значительно упро­щает процесс адаптации пациента к ИВЛ.

Одно из основных отличий поддержки давлением от других методов ВВЛ — каждая попытка вдоха больного приводит к увеличению потока газа, подаваемого респиратором, причем его скорость зависит от доли участия пациента в акте дыха­ния. В этом отношении особо привлекателен принцип пропор­циональной вспомогательной вентиляции (Proportional assist ventilation — PAV) [Jounes M. et al., 1987]. При энергичном вдохе объемная скорость подаваемого потока автоматически увеличивается в начале фазы и заданное давление в дыхатель­ных путях достигается быстрее. Кривая давления выглядит почти прямоугольной. К концу фазы вдоха скорость потока снижается практически до нуля. При слабой инспираторной попытке больного поток продолжается почти до конца фазы

Рис. 10.2. Режим поддержки дыхания давлением с обеспечением заданно­го объема.

Кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях. А — теоретические: а — обычный режим, дыхательный объем не ниже заданного; б — автоматическое повышение давления в связи с недостаточным объемом; в — удлинение вдоха в связи с недостаточным объемом; г — обычный режим, но с удлиненным вдохом. Б — реальные.

вдоха и заданное давление достигается позже, поэтому кривая давления приближается к треугольной форме.

Имеется сообщение об успешном проведении в течение 2— 3 сут пропорциональной вспомогательной вентиляции через носовые или лицевые маски у больных отеком лёгких, сепси­сом, астматическим статусом и пневмонией, причем отмечено, что пациенты намного легче адаптировались к этому режиму, чем к обычной поддержке давлением; только 3 из 11 больных по-

требовалась интубация трахеи и ИВЛ [Burchardi H., Sydow M., 1994; Patrick W. et al., 1996].

Своеобразной модификацией метода поддержки вентиля­ции давлением является режим с обеспечением заданного ды­хательного объема (Volume assured pressure support — VAPS), являющийся комбинацией поддержки давлением с ППВЛ, но не путем периодического включения принудительного вдоха (см. главу 11), а автоматическим повышением давления в конце фазы вдоха, если заданное давление не обеспечивает за­ранее установленный минимум дыхательного объема. Этот режим реализован в респираторе «Bird 8400ST». Сущность ре­жима состоит в том, что если Р_пик достигло установленного уровня, но дыхательный объем меньше заданного, инспира-торный поток не прекращается и давление в дыхательных путях повышается (рис. 10.2). Может также удлиниться фаза вдоха. Особенность данного режима также в том, что он реали­зуется в условиях постоянного, а не снижающегося потока.

H.Tokioka и соавт. (1993) сравнили ВВЛ методом поддерж­ки давлением и методом «откликания» на попытку вдоха за­данным объемом. При первом способе дыхательный объем был больше, а среднее давление в дыхательных путях ниже. Кроме того, при поддержке давлением быстрее удавалось добиться снижения частоты самостоятельного дыхания.

Некоторые авторы считают, что при «откликании» респи­ратора на снижение давления отрицательную роль может иг­рать внутреннее ПДКВ, создающееся в результате высокого аэродинамического сопротивления выдоху и большой частоты дыхания [Конюков Ю.А., Картавенко В.И., 1995, и др.]. При этом триггер может срабатывать с существенным запоздани­ем. Полностью соглашаясь, что лучший способ запуска тригге­ра — откликание на поток («flow by»), все же заметим, что неустраненные грубые нарушения механических свойств лёгких, на наш взгляд, служат противопоказанием к переходу от ИВЛ к ВВЛ, а выраженное тахипноэ, при котором появляется внутреннее ПДКВ, может быть устранено правильным подбо­ром задаваемого Р_ПИк-

Поддержка дыхания давлением, позволяющая дозированно увеличивать долю работы дыхания больного, значительно об­легчает переход от ИВЛ к спонтанному дыханию, постепенно «перекладывая» нагрузку с респиратора на дыхательный ап­парат пациента. Как показал наш опыт, этот метод особенно эффективен у больных, которым ИВЛ начали в связи с парен­химатозной острой дыхательной недостаточностью [Лес-кин Г.С., Кассиль В.Л., 1995]. В то же время В.В.Лихванцев и В.И.Смирнова (1993) указывают, что после длительной ИВЛ (более 1 нед) изолированное использование метода может на первых этапах сопровождаться резким увеличением потребле-

5—111

ния кислорода и энергетических затрат. Хотя ряд авторов от­мечает, что применение поддержки давлением не ускоряет переход на самостоятельное дыхание [Tobin M.J. et al., 1994, и др.], этот процесс проходит гораздо легче и с меньшей опаснос­тью возникновения гипоксемии, чем просто периодическое от­ключение респиратора (см. главу 22).

Однако описываемый метод ВВЛ может быть использован не только для постепенного прекращения ИВЛ, но и как самосто­ятельный способ респираторной поддержки [Конюков Ю.А., Картавенко В.И., 1995; Maclntyre N.R., 1994, и др.]. Так, хоро­шие результаты были получены у больных с обострением хро­нической обструктивной дыхательной недостаточностью [Pen-nock В.Е. et al., 1991; Brochard L., 1994] при проведении венти­ляции с поддержкой давлением через маску или интубацион-ную трубку.

Таким образом, для поддержки дыхания давлением харак­терно:

— частота дыхания и продолжительность фаз дыхательно­го цикла зависят от больного, но, в известных пределах, могут управляться врачом;

— уровень рпик устанавливается врачом;

— дыхательный объем зависит от Р_Пик>

— объемная скорость подаваемого аппаратом потока газа регулируется автоматически и зависит от механики ды­хания и инспираторного усилия больного;

— работу дыхания больного можно дозированно изменять;

— метод легко совместим с ИВЛ и ППВЛ (см. главу 11).

Важным условием успешного применения метода является ненарушенная центральная регуляция дыхания. Другое усло­вие, упоминаемое многими авторами, — отсутствие выражен­ных изменений механических свойств лёгких. В литературе, как правило, не приводятся конкретные величины сопротив­ления дыхательных путей и растяжимости лёгких, но указы­вается, что к моменту перехода от ИВЛ к поддержке дыхания давлением «механика дыхания должна быть стабильной или улучшаться» [Maclntyre N.R., 1994, и др.]. В клинической практике мы обычно начинаем применение поддержки давле­нием, устанавливая заданное давление равным давлению плато (инспираторной паузы) во время ИВЛ. Впрочем, сущест­вуют и другие рекомендации: А.И.Левшанков и соавт. (1992) предлагают начинать с давления 30 см вод.ст., а В.В.Лихван-цев и В.И.Смирнова (1993) — с давления, равного Р_ПИк ^ПР^И ИВЛ. Если последняя осуществляется аппаратом, в котором оба режима совместимы (например, «Puritan-Bennett 7200» или «Servo-ventilator 300»), включаем систему «откликания» на поток (flow by) и начинаем постепенно снижать частоту

вентиляции при стабильном дыхательном объеме. Тем самым мы уменьшаем минутную вентиляцию. Обычно при снижении частоты до 14—16 циклов в минуту у больного появляются самостоятельные вдохи, на которые респиратор отвечает внео­чередной подачей потока газа в режиме поддержки давлени­ем. Затем мы переходим на смешанный режим — ППВЛ в сочетании с поддержкой давлением, о котором подробнее рас­сказано в главе 11. Если же в ответ на снижение частоты вен­тиляции и уменьшение МОД попытки самостоятельного дыхания не появляются или они сопровождаются участием вспомогательных мышц, нарастанием РаСО2, снижением РаОз, учащением пульса, повышением или снижением арте­риального давления, увеличением давления в легочной арте­рии, попытки перевода больного на ВВЛ следует прекратить и вернуться к прежнему режиму ИВЛ.

При использовании респираторов, у которых pressure sup­port является отдельным режимом и не совмещается с объем­ной ИВЛ (например, «Servo-ventilator 900C», «Engstrom-Eri-ka»), чувствительность откликания устанавливаем на - 2, реже - 1 см вод.ст. (При более высокой чувствительности ап­парат начинает «откликаться» не на попытки вдоха, а на слу­чайные причины: небольшое изменение положения тела и даже колебания давления в дыхательных путях, связанные с сердечными сокращениями.) ПДКВ (если оно не применялось в процессе ИВЛ) устанавливаем на уровне не менее 3—4 см во д. ст.

Если у больного по мере урежения дыхания появились до­статочно ритмичные попытки вдоха, поддержка давлением нормально работает и состояние пациента не ухудшается, можно продолжить снижение частоты вентиляции или перей­ти на pressure support в самостоятельном режиме. Здесь важно отметить одну деталь: если больной «созрел» для этого режи­ма, меняя заданное давление, удается легко управлять часто­той дыхания. При увеличении давления частота дыхания уменьшается, а при снижении — увеличивается. Обычно мы стремимся поддерживать частоту дыхания в пределах 16— 20 в минуту. Если путем повышения заданного давления вы­ше 30—32 см вод.ст. не удается устранить тахипноэ более 22 в минуту и оно нарастает, следует вернуться к ИВЛ или приме­нить сочетанную ВВЛ — ППВЛ + поддержку давлением. То же самое относится к нарушениям ритма дыхания, особенно у пациентов с травмой или заболеванием головного мозга. Сле­дует также отметить, что только единичные больные, чаще после непродолжительной ИВЛ, сразу и легко переходят на режим поддержки давлением. Обычно такой перевод требует определенного времени (от нескольких часов до суток) и не­однократных попыток.

s* 131

Если больной хорошо адаптировался к режиму поддержки давлением, начинаем постепенно, очень медленно уменьшать заданное давление — на 3—4 см вод.ст. каждые 30—45 мин, иногда медленнее. Тем самым мы постепенно увеличиваем долю участия (работы) больного в акте дыхания. Если после очередного снижения давления частота дыхания увеличивает­ся более чем до 20 в минуту, приходится возвращаться к преж­нему уровню или даже на время несколько превышать его. В течение всего этого периода ПДКВ не снижаем.

После того как заданное давление удается довести до 5— 7 см вод.ст. (выше ПДКВ), можно выключить режим pressure support и перейти к СДППД (см. ниже).

Таким образом, главным мониторируемым параметром при поддержке вентиляции давлением является, как и при других методах ВВЛ, частота дыхания. Наряду с ней необходимо тща­тельно следить за механическими свойствами лёгких: растя­жимостью и аэродинамическим сопротивлением, газами и КОС крови, гемодинамикой. При любом ухудшении хотя бы одного из параметров (снижение растяжимости, падение 8аОз при пульсоксиметрии, учащение пульса или повышение арте­риального давления) необходим тщательный анализ его при­чины. Не следует слишком спешить с выводами — иногда эта причина может быть случайной и через несколько минут со­стояние больного стабилизируется. Но если этого не происхо­дит или ухудшаются сразу два параметра и более, ни в коем случае нельзя упорствовать в стремлении снизить задаваемое давление или прекратить ВВЛ. Особенно опасно появление участия вспомогательных мышц в акте дыхания. Этот симп­том требует самого серьезного отношения и, возможно, пере­смотра всей стратегии вентиляторной поддержки на данный момент.

* «4* i" ' '"' ,' > , v.' 4<* • "»"'

->•)•,< •• , '--д;' , ь i

Г л а в а 11 >.!.•>.<• , _А i • v i ч t -5 •

> *,. . 1 С, I L »%liWM }<*,