Рекомендации в отношении курения

ССЗ = сердечно-сосудистые заболевания.

^аКласс рекомендации.

^bУровень доказательности.

^сСсылки.

4.2.1 Введение

Курение является установленной причиной множества заболеваний, и оно ответственно за 50% всех случаев смерти у курящих, которые можно было бы избежать, половина из них обусловлена ССЗ. Курение ассоциировано с повышенным риском всех типов

Несмотря на то, что частота курения в Европе снижается, оно по-прежнему очень часто среди лиц с низким уровнем образования; и расширение связанного с образованием неравноправия при частоте прекращения курения наблюдалось во многих европейских странах в недавние годы^214,216,217. В опросе EUROASPIREIII 30% участников были курящими до момента коронарного события, и эта цифра снизилась наполовину в среднем через 1.5 года. В результате опроса также установлено, что доказательное лечение для прекращения курения недостаточно использовалось³³.

Исторически курили, в основном, мужчины, но в последние годы женщины нагнали или даже перегнали уровень курения у мужчин во многих регионах. Риск, ассоциированный с курением, пропорционально выше у женщин, чем у мужчин^215,218. Это может быть связано с различиями в обмене никотина, так как женщины метаболизируют никотин быстрее, чем женщины, особенно женщины, принимающие оральные контрацептивы²¹⁹, с возможным влиянием на компенсаторное курение.

4.2.2 Доза и тип

Риск, ассоциированный с курением, в первую очередь связан с количеством табака, выкуриваемого в день, и дает информацию о ясной связи дозы и ответом при отсутствии нижнего предела неблагоприятного эффекта²²⁰. Длительность также играет роль и, в то время как курение сигарет является самым частым, все типы выкуриваемого табака, включая сигареты с низким содержанием смолы («легкие»), сигареты с фильтром, сигары и трубки, вредны²¹¹. Курение вредоносно, независимо от способа курения, включая кальяны^221,222. Курение табака более вредно при вдохе, но курильщики, которые заявляют, что не вдыхают дым (например, курильщики трубки), также находятся в группе повышенного риска ССЗ^211,220. Также и бездымное курение повышает риск инфаркта миокарда и инсульта²²³.

4.2.3 Пассивное курение

Накопленные доказательства показывают, что пассивное курение повышает риск ССЗ, с более высоким относительным риском, чем это ожидается^209,224,225. Некурящие, живущие с курящим супругом, имеют на 30% повышенный риск ССЗ²²⁴, а экспозиция на рабочем месте ассоциирована с аналогичным повышением риска²²⁶. Имея в виду высокую частоту ИБС и распространенную экспозицию курения табака в окружающей среде, ожидается большая польза в отношении здоровья от снижения курения табака в среде. И действительно, недавно установленные запреты на курение в общественных местах в различных географических местах привели к достоверному снижению частоты инфаркта миокарда²¹⁰. Таким образом, экспозиция средового курения табака должна быть минимизирована как для бессимптомных лиц, так и лиц с ССЗ.

4.2.4 Механизм, через который табакокурение повышает риск

Несмотря на то, что истинный механизм, через который курение повышает риск атеросклероза, полностью не известен, ясно,

что курение ускоряет развитие как атеросклероза, так и частоту осложняющего его тромботического феномена. Механизмы должны разъясняться посредством обсервационных когортных исследований, экспериментальных наблюдений и лабораторных исследований у людей и животных^225,227-229, и указывать на влияние курения на функцию эндотелия^230,231, процессы окисления²³²,функцию тромбоцитов²³³, фибринолиз, воспаление^234-238 и модификацию липидов и вазомоторную функцию. Активные формы кислорода – свободные радикалы – присутствуют во вдыхаемом дыме, и приводят к окислению плазменного ЛПНП; окисленный ЛПНП запускает воспалительный процесс в интиме артерий посредством стимуляции адгезии моноцитов к стенке сосуда, что приводит к усилению атеросклероза^232,239-242. В экспериментальных исследованиях несколько из этих эффектов полностью или частично обратимы в течение короткого периода времени^243,244. Двухфазный ответ СС риска на прекращение курения, таким образом, совместим с двойным эффектом курения – острым и обратимым эффектом на гемостаз и стабильность бляшки, и более длительным эффектом на формирование бляшки. Формирование бляшки не считается полностью обратимым, поэтому курильщики не могут ожидать достижения уровня риска, как у людей, которые никогда не курили, в отношении ССЗ. Самые современные доказательства показывают, что экспозиция никотина вследствие курения обладает небольшим влиянием на атеросклеротический процесс^227,245, а замена никотина не оказывала неблагоприятного эффекта у пациентов с кардиологическим заболеванием^246,247.

4.2.5 Прекращение курения

Преимущества прекращения курения представлены широко^1,37,248. Некоторые из преимуществ практически немедленные; другие требуют больше времени. В исследованиях, проведенных среди лиц с установленным СС, установлен риск у бывших курильщиков, как среднее между риском у курящих никогда не курящих²⁴⁸. Прекращение курения после инфаркта миокарда потенциально является самой эффективной мерой профилактики: в результате систематического обзора и мета-анализа 20 когортных исследований по прекращению курения после инфаркта миокарда показано, что преимущество по смертности составило 0.64 [95% доверительный интервал (ДИ) 0.58 – 0.71], по сравнению с теми, кто продолжил курение²⁴⁹. Преимущество по смертности соответствовало полу, длительности наблюдения, месту проведения исследования и периоду времени. Риск быстро снижался после прекращения курения с достоверным снижением заболеваемости, отмечавшимся в течение первых 6 месяцев²⁵⁰. Также, доказательства по данным рандомизированных исследований подтверждают положительное влияние прекращение курения^251,252. Другие доказательства указывают на риск ССЗ, приближающийся к риску никогда не курящих через 10-15 лет, без достижения того же уровня когда бы то ни было²⁴⁸.

Сокращение курения не может в общем рекомендоваться в качестве альтернативы прекращению курения в связи с компенсаторным курением во избежание симптомов никотиновой абстиненции, которые приводят к снижению вредного влияния, которое непропорционально меньше, чем ожидалось. Сокращение курения не повысило вероятности прекращения курения в будущем, но некоторые защищают позицию сокращения курения с включением никотина у курящих, неспособных или нежелающих бросить курение^11,253.

Прекращение курение следует поощрять у всех курильщиков (Таблица 9). Возрастных ограничений по преимуществу прекращения курения нет. Некурящие в группе высокого риска и пациенты с установленным ССЗ должны получать рекомендации о влиянии пассивного курения и его устранении. Меры общественного здравоохранения, такие как запреты на курение, штрафы за курение и кампании в средствах массовой информации, являются эффективными мерами по профилактике курения и поддержке прекращения курения.

Используете ли

Укрепить сообщение, что табак повышает риск заболеваний сердца.

Да

Дать совет о прекращении курения в ясной, сильной и личной манере.

«Использование табака повышает риск развития сердечных приступов и/или инсульта. Прекращение табакокурения является одним из самых важных моментов, которые Вы может совершить для защиты Вашего сердца и здоровья, Вам следует перестать курить прямо сейчас

."

Хотите прекратить курение сейчас?

Да Нет

A4: ASSIST

A5: ARRANGE

Помочь в подготовке плана прекращения курения

• Назначить дату прекращения

• Информировать семью и друзей

• Попросить их поддержки

• Выбросить сигареты/табак

• Выбросить вещи/статьи, стимулирующие Вас к курению

• Организовать посещение для наблюдения^а

Посещение в динамике

• Поздравлять с успехом и подбадривать

• Если пациент возобновил курение, рассмотреть возможность интенсивного наблюдения и поддержки семьи

Дать информацию о вреде табака для здоровья и информационный листок пациенту

^аВ идеале второе посещение рекомендуется в течение того же месяца, и каждый месяц в последующем в течение 4 месяцев и оценка через один год. При невозможности, активируйте консультации каждый раз, когда пациент приходит на контроль артериального давления.

Взято с разрешения ВОЗ, Пакет управления СС риском.

Рисунок 7 Модифицированный алгоритм прекращения курения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Прекращение курения, начатое во время пребывания в стационаре, должно быть продолжено в течение длительного периода после выписки, для повышения успеха²⁵⁵. Анамнез курения, включая ежедневное курение и степень привыкания (самые часто оцениваемое в тесте Fagerström²⁵⁶), должны быть руководством в определении степени поддержки и лекарственной терапии. Курильщикам следует давать советы в отношении ожидаемой прибавки массы тела в среднем на 5 кг, и что польза для здоровья от прекращения курения значительно перевешивает риск от прибавки массы тела.

4.2.6 Лекарственные средства

Большинство бросивших курение, прекращают его без помощи. Однако лекарственная помощь значительно улучшает частоту прекращения. Следовательно, в дополнение к советам и поощрению, следует назначать никотиновую заместительную терапию (НЗТ) и, в некоторых случаях, варениклин или бупропион, для помощи прекращению курения. НЗТ, варениклин или бупропион должны обычно назначаться в рамках абстинентно-контингентного лечения, при котором курильщик дает обязательство прекратить курение в определенный день²⁵³. НЗТ в форме жвачек, трансдермальных никотиновых пластырей, назальных спреев, ингаляторов и сублингвальных таблеток широко применялась для помощи бросающим курение контролировать трудные начальные недели или месяцы прекращения курения²²⁵. Все имеющиеся формы НЗТ эффективны: в систематическом обзоре ОР абстиненции на фоне НЗТ по сравнению с контролем, составил 1.58 (95% ДИ 1.50 – 1.66)²¹³. Использование никотиновых пластырей тестировалась с успехом без нежелательных эффектов у пациентов с ИБС²⁵⁷. Антидепрессант бупропион направлен на длительное прекращение курения с аналогичной эффективностью с НЗТ. Мета-анализ 36 исследований сравнения частоты длительного успешного прекращения курения с использованием бупропиона по сравнению с контролем показало относительную частоту успешности 1.69 (95% ДИ 1.53 – 1.85), в то время как доказательства любого дополнительного эффекта при добавлении бупропиона к НЗТ были недостаточными²⁵⁸.

Парциальный агонист никотиновых рецепторов варениклин показал повышение шансов на успешное длительное прекращение курения в два-три раза выше, по сравнению с попытками бросить курения без помощи лекарств, включая пациентов с ССЗ^259,260. Исследования свидетельствуют об умеренном преимуществе варениклина над НЗТ и бупропионом^258,261. Побочные эффекты редки, но в связи со связью с серьезными нежелательными эффектами, включая подавленное настроение, возбуждение и суицидальные наклонности, перед назначением препарата следует провести психиатрический анамнез и оценку суицидального риска. Заболеваемость или дистресс на современном этапе могут указывать на использование консультаций по прекращению курения и отсрочку препаратов, не относящихся к НЗТ. Мета-анализ, основанный на 14 РКТ, включавший 8216 пациентов, показал небольшое, но достоверное повышение риска кардиоваскулярных событий, связанных с варениклином²⁶². После этого, Европейским комитетом по контролю за лекарственными препаратами сообщил, что несколько повышенный риск кардиоваскулярных событий ассоциированный с варениклином, не перевешивает пользы препарата в помощи по прекращению курения263. Цитизин, недорогой парциальный агонист рецепторов никотина, доступный в некоторых европейских странах, также повышает шансы на прекращение курения, но доказательства на настоящий момент не убедительные²⁶⁴.

Антидепрессант нортриптиллин и антигипертензивный препарат клонидин способствуют прекращению курения^258,265, но имея в виду побочные эффекты, они являются препаратами второго ряда. Все виды лекарственного лечения по прекращению курения должны использоваться кратковременно, так как данные по долгосрочной безопасности и эффективности отсутствуют.

4.2.7 Другие вмешательства для прекращения курения

Как индивидуальные, так и групповые меры влияния на поведение являются эффективными в помощи курильщикам в прекращении курения^225,226-268. Поддержка партнера и семьи очень важна. Наличие других членов семьи, которые курят, и которые желают бросить курить вместе в пациентом оказывает большую помощь. Терапевты и лица по уходу должны установить пример отсутствия курения. Значимого доказательства того, что акупунктура, акупрессура, лазерная терапия, гипнотерапия или электростимуляция эффективны для прекращения курения, нет²⁶⁹.

Самая важная новая информация

· Новые доказательства влияния на здоровье пассивного курения усиливает рекомендации по пассивному курению.

Остающиеся пробелы в доказательности

· Более эффективные, безопасные и экономичные средства для прекращения курения.

4.3 Питание

Ключевые моменты

· Здоровое питание имеет следующие характеристики:

· Потребление энергии следует ограничить до энергии, необходимой для поддержки (или получения) здорового веса, т.е. ИМТ <25 кг/м².

· В общем, при соблюдении правил здоровой диеты диетических добавок не нужно.

ССЗ = сердечно-сосудистые заболевания.

^аКласс рекомендации.

^bУровень доказательности.

^сСсылки.

4.3.1 Введение

Пищевые привычки известны своим влиянием на кардиоваскулярный риск, как посредством влияния на факторы риска, такие как сывороточный холестерин, АД, массу тела и диабет, или через влияние, не зависящее от этих факторов риска. Здоровая диета также снижает риск других хронических заболеваний, таких как рак. Большинство доказательств по связи между питанием и сердечно-сосудистыми заболеваниями основано на обсервационных исследованиях. Влияние диеты можно изучить на различных уровнях. Самый подробный способ – это обратить внимание на специальные нутриенты. Обращать внимание на пищу или группы продуктов – другой способ анализа диеты, который проще передается на диетические рекомендации. В заключении, имеет место возрастающий интерес вариантов питания, среди которых лучше всего изучена средиземноморская диета. Подход в вариантах питания можно рассматривать как эквивалент перехода с анализ отдельных факторов риска на анализ общего профиля риска. В недавней публикации ЕКС представлен широкий обзор диеты и ССЗ²⁷⁷.

4.3.2 Питательные вещества

Интересующие нутриенты в отношении ССЗ представлены жирными кислотами (которые главным образом влияют на уровни липопротеинов), минералами (которые главным образом влияют на АД), витаминами и пищевыми волокнами.

4.3.2.1 Жирные кислоты

При профилактике ССЗ посредством диетических изменений, содержание жира и состав жирных кислот в пище было фокусом вниманием с 1950гг. При профилактике, состав жирных кислот в пище более важен, чем общее содержание жира. Наши знания по влиянию подклассов жирных кислот (насыщенных, мононасыщенных и полиненасыщенных), как и на некоторые жирные кислоты в рамках этих подклассов (т.е. n-3 и транс жирные кислоты) на различные фракции липопротеинов в крови значительно улучшились.

Насыщенные жирные кислоты

В 1965 г. Keys и соавт.²⁷⁸ описали, каким образом замена насыщенного жира в пище ненасыщенными жирными кислотами приводила к снижению уровней общего сывороточного холестерина. При учете влияния на уровни сывороточного холестерина, влияние на частоту ССЗ приемлемо. Однако после >40 лет исследований влияние потребления насыщенных жирных кислот на частоту ССЗ по-прежнему дискутабельно. В недавно проведенном мета-анализе когортных исследований не показано повышения относительного риска ИБС или ССЗ на фоне повышенного потребления насыщенного жира²⁷⁹, несмотря на то, что могут иметь место несколько методологических вопросов, объясняющих эту нулевую находку²⁸⁰. Множество исследований скорригировали влияние насыщенных жирных кислот на ССЗ по уровням холестерина в сыворотке – пример гипероценки. Другим важным аспектом является то, каким нутриентом заменены насыщенные жирные кислоты. Доказательства по данным эпидемиологических, клинических и механистических исследований созвучны с результатом, что риск ИБС снижается на 2-3%, когда 1% потребления энергии за счет насыщенных жирных кислот заменяется на полиненасыщенные жирные кислоты²⁷⁰. То же самое не было четко показано в отношении замены углеводами и мононенасыщенными жирными кислотами. Следовательно, снижение потребления насыщенных жирных кислот до максимального 10% уровня остается важным при диетической профилактике ССЗ.

Ненасыщенные жирные кислоты

Мононенасыщенные жирные кислоты обладают благоприятным влиянием на уровнь холестерина ЛПВП при замене ими насыщенных жирных кислот или углеводов в пище²⁸¹. Полиненасыщенные жирные кислоты снижают уровни холестерина ЛПНП. И в меньшей степени уровни холестерина ЛПВП, когда они заменяют насыщенные жирные кислоты. Полиненасыщенные жирные кислоты можно разделить на две большие подгруппы: n-6 жирные кислоты, главным образом происходящие из растительной пищи, и n-3 жирные кислоты, главным образом из рыбьего масла и жира. Жирные кислоты эйкозапентаеноевая кислота и докозагексаеноевая кислота, представители группы n-3, имеют важное значение. Они не влияют на уровни сывороточного холестерина, но снижают смертность от ИБС и смертность от инсульта^271,282. В различных исследованиях, низкие дозы эйкозапентаеноевой кислоты и докозагексаеноевой кислоты ассоциированы с меньшим риском ИБС с летальным исходом, но не ИБС без летального исхода. Гипотеза такого дифференцированного влияния заключается в том, что они могут предупреждать наступление смертельной аритмии сердца²⁷¹.

Подкласс ненасыщенных жирных кислот с так называемой «транс-конфигурацией», транс жирные кислоты, повышают уровень общего холестерина и снижают уровни холестерина ЛПВП. Эти жирные кислоты обнаруживаются в маргарине и выпечке. Пищевая индустрия устранила часть транс жирных кислот из своих продуктов, но еще больше эффекта будет получено из дальнейшего устранения их. Небольшое количество транс жира в пище остается, происходит из животного жира в молочной и мясной продукции. Замена 1% энергии транс жирных кислот насыщенными, мононенасыщенными или полиненасыщенными жирными кислотами снижает соотношение общий холестерин/холестерин ЛПВП на 0.31, 0.54 и 0.67, соответственно²⁸³. Мета-анализ проспективных когортных исследований показал, что в среднем, повышенное потребление транс жирных кислот в 2% энергии повышает риск ИБС на 23%²⁷². Рекомендуется выделять <1% от общего потребления энергии из транс жирных кислот, чем меньше, тем лучше.

Пищевой холестерин

Влияние пищевого холестерина на уровни сывороточного холестерина слабое, при сравнении с влиянием состава жирных кислот в пище. При выполнении рекомендации с более низким потреблением насыщенного жира, это обычно также приводит к снижению холестерина в потребляемой пище. В некоторых рекомендациях (включая данные) по здоровое диете не приведено специального руководства по приему холестерина с пищей; другие рекомендуют ограничение приема до <300 мг/сут.

4.3.2.2 Минералы

Натрий

Влияние потребления натрия на АД хорошо установлено. В мета-анализе, где был сделан расчет, что даже небольшое снижение потребления натрия на 1 г/сут снижает САД на 3.1 мм.рт.ст. у пациентов с гипертензией, и на 1.6.рт.ст.у пациентов с нормальным давлением²⁸⁴. В исследовании DASH показана дозозависимость ответа между ограничением натрия и снижением АД²⁸⁵. В большинстве западных стран потребление соли высокое (~9-10 г/сут), в то время как рекомендуемый максимум составляет потребление 5 г/сут¹. Оптимальные уровни потребления могут быть ниже ~3 г/сут. Обработанная пища является важным источником потребления натрия. В недавнем исследовании симуляции было подсчитано для США, что снижение потребления соли до 3 г/сут может привести к снижению на 5.9-9.6% частоты ИБС (расчеты низкого и высокого уровня, на основании различных предположений), на 5.0-7.8% снижение частоты инсульта и на 2.6-4.1% снижением общей смертности²⁸⁶.

Калий – это другой минерал, который влияет на АД. Главными источниками калия являются фрукты и овощи. Повышенное потребление калия приводит к снижению АД. Риск инсульта в значительной мере варьирует при потреблении калия: относительный риск инсульта при повышенном квантиле потребления калия (в среднем 110 ммоль/сут) почти на 40% ниже, чем при самом низком потреблении (среднее потребление 61 ммоль/сут)²⁸⁷.

4.3.2.3 Витамины

Витамины A и E

Во многих исследованиях случай-контроль и проспективных обсервационных исследованиях наблюдалась обратная связь между уровнями витаминов А и Е и риском ССЗ. Этот проспективный эффект относился к антиоксидантным характеристикам. Однако в интервенционных исследованиях, разработанных с целью подтверждения причинной связи, не смогли подтвердить результаты обсервационных исследований²⁸⁸.

Витамины группы В (B6, фолиевая кислота и B12) и гомоцистеин

Витамины группы В B6, B12 и фолиевая кислоты изучны в связи с их потенциалом снижать уровни гомоцистеина, который считается фактором риска ССЗ²⁸⁹. Однако остается вопрос, насколько гомоцистеин является маркером риска или причинно связанным фактором. В недавно проведенном мета-анализе Сотрудничеством Кохрейн среди восьми РКИ сделан вывод, чт меры, направленные на снижение уровня гомоцистеина, не снижали риска инфаркта миокарда с летальным/нелетальным исходом (ОР 1.03, 95% ДИ 0.94 – 1.13), инсульта (ОР 0.89, 95% ДИ 0.73 – 1.08) или смерти от любой причины (ОР 1.00, 95% ДИ 0.92 – 1.09)²⁹⁰. Затем три крупных исследования вторичной профилактики были завершены и опубликованы^291-293. Все исследования [Исследование эффективности дополнительного снижения холестерина и гомоцистеина (SEARCH), ВИТАмины для профилактики инсульта (VITATOPS) и Добавление фолата, витаминов В6 и В12 и/или ОМега-3 жирных кислот (SU.FOL.OM3)] привели к выводу, что добавление фолиевой кислоты и витамина B6 и/или B12 не служит защитой от развития ССЗ. Таким образом, добавление витамином группы В для снижения уровня гомоцистеина не снижает риск.

Витамин D

В некоторых эпидемиологических исследованиях показана связь между дефицитом витамина D и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Утвердительный вывод, свидетельствующий о том, что добавление витамина D улучшает кардиоваскулярный прогноз, однако, отсутствует, но исследования ведутся²⁹⁴.

4.3.2.4 Пищевые волокна

Потребление диетических волокон снижает риск ССЗ. Несмотря на то, что механизм полностью неясен, известно, что высокое потребление пищевых волокон снижает постпрандиальный ответ глюкозы после богатой углеводами пищи, и снижает уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП²⁹⁵. Важными источниками пищевых волокон являются продукты из цельного зерна, бобовые, фрукты и овощи. Американским институтом медицины рекомендуется потребление 3.4 г/МДж, эквивалентных потреблению ~30-45 г/сут для взрослых²⁹⁶. Это потребление принято за оптимальный профилактический уровень.

4.3.3 Пища и группы продуктов

Фрукты и овощи

В обсервационных исследованиях показан протективный эффект потребления фруктов и овощей для профилактики ССЗ. Большая часть

доказательств происходит из проспективных когортных исследований, в то время как РКИ скудны. Отдельные исследования показали слабые, или недостоверные эффекты потребления фруктов и овощей на СС риск. В связи со сложностью меры диеты, ошибка измерения вероятно имела место при наблюдавшихся связях. Более того, так как известно, что лица, потребляющие большое количество фруктов и овощей, отличаются во многих аспектах от тех, кто ест их мало (т.е. в отношении других пищевых привычек, курения, уровня физической активности), может оставаться остаточное наложение, также после коррекции. Тем не менее, результаты различных когортных исследований были очень гомогенными, и в нескольких мета-анализах показаны статистически достоверные расчеты. Dauchet и соавт. сообщает о снижении риска ИБС на 4% (ОР 0.96, 95% ДИ 0.93 – 0.99) для каждой дополнительной порции фруктов и овощей в день²⁷³. В мета-анализе семи крупных проспективных когортных исследований имело место 5% снижение риска инсульта для каждой дополнительной порции фруктов и овощей²⁷³. He и соавт. Обновили этот расчет дополнением двух дополнительных когорт, и сообщили об обобщенном ОР инсульта, равном 0.89 (95% ДИ 0.83 – 0.97) для тех, что потреблял 3 – 5 порций фруктов и овощей в день, по сравнению с теми, кто их потреблял <3 порций, и ОР, равный 0.74 (95% ДИ 0.69 – 0.79) для тех, кто потреблял >5 порций²⁷⁴. Одна порция эквивалентна ~80 г.

Защитный эффект фруктов и овощей, вероятно, несколько сильнее для профилактики инсульта, по сравнению с профилактикой ИБС. Одна из причин этого может заключаться в эффекте фруктов и овощей на АД, на основании того факта, что они являются основным источником калия. В исследовании DASH показано, что повышение потребления фруктов и овощей играло роль в наблюдавшееся снижении АД в группе лечения²⁹⁷. Другие составляющие фруктов и овощей, которые могут играть полль в эффекте, представлены пищевыми волокнами и антиоксидантами.

Рекомендуется потреблять минимум 200 г фруктов (2-3 порции) и 200 г овощей (2-3- порции) в день.

Рыба

Защитный эффект рыбы на ССЗ связан с содержанием n-3 жирных кислот. Обобщенные расчеты риска показывают, что потребление рыбы как минимум однократно в неделю приводит к 15% снижению риска ИБС (ОР 0.85, 95% ДИ 0.76 – 0.96)²⁷¹. По результатам других мета-ананлизов показано, что потребление рыбы 2-4 раза в неделю снижает риск инсульта на 18% (ОР 0.82, 95% ДИ 0.72 – 0.94), по сравнению с потреблением рыбы реже чем однократно в месяц²⁸². Связь между потреблением рыбы и кардиоваскулярным риском нелинейна. В частности, в пределах отсутствия или очень низкого до умеренного потребления имеет место сильное снижение кардиоваскулярного риска. Влияние на здоровье населения небольшого повышения потребления рыбы в общей популяции, следовательно, потенциально велико. Умеренное повышение потребления рыбы в 1-2 порции в неделю может снизить смертность от ИБС на 36%, а общую смертность на 17%²⁹⁸. Рекомендация, таким образом, включает потребление рыбы минимум дважды в неделю, один раз из них – жирную рыбу.

Алкогольные напитки

Результаты эпидемиологических исследования показывают протективный эффект умеренного потребления спиртных напитков при наличии ССЗ. Связь параболическая, которая не объясняется особыми характеристиками трезвенников. По-видимому, имеется благоприятное влияние красного вина, в частности, который может быть связан с влиянием полифенолов (особенно резвератрол)²⁹⁹. На основании мета-анализа²⁷⁵,

оптимальный уровень потребления по отношению к общей смертности составляет около 20 г/сут для мужчин и 10 г/сут для женщин (эквивалентно примерно одному глотку). В отношении профилактики ССЗ, оптимальный риск потребления несколько выше. Рекомендуется пьющим людям ограничить потребление спиртного для максимального один стакан/сут для женщин (10 г спирта) или два стакана/сут для мужчин (20 г спирта) для получения минимального уровня риска хронического заболевания.

Безалкогольные напитки

Подслащенные безалкогольные напитки являются наибольшим источником калорий от одного продукта в питании США, и также важны в Европе. У детей и подростков напитки в настоящее время могут соответствовать 10—15% потребляемых калорий. В мета-анализе показано, что для потребляемой энергии в форме жидкости компенсация потребления калорий при последующем приеме пищи может быть менее полной, для энергии, полученной от плотной пищи¹. Регулярное потребление безалкогольных напитков было ассоциировано с избыточной массой тела и диабетом 2 типа³⁰⁰. Аналогичным образом, регулярное потребление подслащенных напитков (т.е. две порции в день, по сравнению с одной порцией в месяц) было связано с 35% повышением риска ИБС у женщин, даже при учете других факторов нездорового образа жизни и диеты в то время как искусственно подслащенные напитки не были связаны с ИБС³⁰¹.

4.3.4 Функциональное питание

Функциональное питание, содержащее фитостеролы (растительные стеролы и станолы) является эффективным в снижении уровней холестерина ЛПНП в среднем на 10%, при потреблении их в количестве 2 г/сут. Холестерин-снижающий эффект является дополнением к низкожировой диете или использовании статинов³⁰². В некоторых недавно проведенных исследованиях показано, что особенно для станолов, дальнейшее снижение холестерина можно достичь на фоне боле высоких доз³⁰³. Исследованийпоснилическимисходампокапроведенонебыло.

4.3.5 Режим питания

В соответствии с переходом от анализа и лечения одиночных факторов риска к анализу общего профиля риска у человека, больше исследований фокусируются на режиме питания, вместо нутриентов по отдельности. Изучение влияния общего режима питания теоретически показывает полный профилактический потенциал диеты, потому что оно дает комбинированный расчет влияния нескольких благоприятных привычек в питании. В Исследовании семи стран показано огромное различие в кардиоваскулярной смертности между Северной и Южной Европой. Даже при одинаковых уровнях холестерина и после коррекции ипо АД и курению, различие в кардиоваскулярном риске сохранялось (Рисунок 8)³⁰⁴. Диета, потребляемая в средиземноморских когортах Исследования семи стран, возможно является важным фактором, лежащим в основе огромных различий в частоте ССЗ между Южной и Северной Европой.

Концепция средизмноморской диеты включает множество нутриентов и пищи, которые ранее обсуждались: высокое потребление фруктов, овощей, бобовых, цельнозерновых продуктов, рыбы и ненасыщенных жирных кислот (особенно оливковое масло), умеренное потребление алкоголя (главным образом вина, предпочтительнее потребляется с пищей) и низкое потребление (красного) мяса, молочных продуктов и насыщенных жирных кислот.

Во многих исследованиях продемонстрирован протективный эффект такой диеты, а недавно был проведен мета-анализ²⁷⁶. Следование средиземноморской диете, обработанное системой оценки (индекс средиземноморской диеты), при котором один балл получается для каждого компонента диеты, где потребление превышает средний уровень потребления для изучаемой популяции (фрукты, овощи, бобовые, злаки, рыба, умеренное потребление красного вина) или меньше среднего (красное и обработанное мясо, молочные продукты). В зависимости от числа пищевых продуктов, по которым получена информация, индекс варьировал от 0 до 7-9. В мета-анализе показано, что большее выполнение средиземноморской диете с на 2 балла более высоким индексом, было связано с 10% снижением частоты кардиоваскулярных заболеваний или смертности (обобщенный ОР 0.90, 95% ДИ 0.87 – 0.93), а также с 8% снижением общей смертности (обобщенный ОР 0.92, 95% ДИ 0.90 – 0.94).

35

2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9

Общий холестерин (ммоль/л)

Северная Европа

Соединенные Штаты

Территория Южной Европы

Средиземноморье Южной Европы

Сербия

Япония

Рисунок 8 Кумулятивная смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) за 25 лет в различных когортах Исследования семи стран, в соответствии с исходными квартилями уровня общего холестерина, скорригированными по возрасту, статусу курения и артериальному давлению³⁰⁴.

Заключение

Понятно, что модификация диеты должна формировать основу профилактики ССЗ. некоторые изменения в диете будут отражены в благоприятном изменении измеримых факторов риска, таких как АД и уровни холестерина. Однако следует помнить, что диетические привычки, которые не проявляют своего влияния на АД или липиды крови, также могут оказывать важное участие в профилактике ССЗ. требования к здоровому питанию суммированы в ключевых моментах в начале данного раздела.

Задачей последующих лет будет являться передача рекомендаций по питанию в диету, которая привлекательная для людей, и нахождение способов, которыми люди смогут изменить свои диетические привычки (долговременные). Так как еще неясно, какие специфические вещества приводят к протективному эффекту, рекомендуется употреблять разные диеты, на основании упомянутых выше принципов. Обычно при употреблении здоровой диеты пищевых добавок не нужно, но если они используются, они не должны заменять потребление «настоящей пищи». В отношении некоторых аспектов диеты законодательные акты могут помочь изменить состав продуктов, выпускаемых индустрией (снижение содержания транс жирных кислот и соли). Индустрия может сделать важный вклад в снижение содержания соли в обработанной пище.

Самая важная новая информация

· Накопленные новые доказательства поддерживают взгляд, что гомоцистеин не является причинным фактором риска ССЗ.

· Получено больше доказательств по влиянию общего питания/режима питания; средиземноморский тип питания, в частности, в последние годы привлекает повышенный интерес.

Остающиеся пробелы в доказательности

· Самой большой задачей в диетической профилактике ССЗ является разработка эффективных стратегий, чтобы люди изменили свою диету (как количественно, так и качественно) и поддерживали здоровую диету и здоровый вес.

· В настоящее время проводится исследование веществ в составе пищи, которые лежат в основе протективного эффекта.

4.4 Физическая активность

Ключевые моменты

· Участие в регулярной физической активности и/или упражнения на открытом воздухе связаны со снижением кардиоваскулярной смертности

4.4.1 Введение

Регулярная физическая активность и упражнения на открытом воздухе связаны со сниженным риском коронарных событий со смертельным исходом или без него у здоровых лиц³¹², у лиц с факторами коронарного риска³¹² и у кардиологических пациентов^309,310 в широком диапазоне возрастов. Сидячий образ жизни является одним из главных факторов риска ССЗ³¹³. Физическая активность и упражнения на открытом воздухе, следовательно, считаются в рекомендациях как очень важное нелекарственное средство первичной и вторичной кардиоваскулярной профилактики^37,204,314. В ЕС <50% горожан участвуют в отдыхе на свежем воздухе и/или профессиональной физической активности^315,316, и наблюдаемое повышение.