Рекомендациипомассетела

ЛВП = липопротеид высокой плотности; ЛПНП = липопротеид низкой плотности.

ССЗ = сердечно-сосудистые заболевания.

^аКласс рекомендации.

^bУровень доказательности.

^сСсылки.

4.6.1 Введение

Во многих странах снижение основных факторов риска, таких как холестерин крови и АД, а позднее – курения, влияет на снижение кардиоваскулярной смертности. Исключения из этих тенденций представляют масса тела и диабет, которые имеют тенденцию повышаться на фоне снижения других факторов риска. Ожирение становится всемирной эпидемией как у детей, так и у взрослых³⁷⁰. Сценарий изменился до такой степени, что в США динамика ожирения с 2005 по 2020 г. остается неустановленной, ожирение все больше будет устранять положительное влияние уменьшения уровня курения³⁷¹. В Европе недавно проведено исследование среди 360 000 участников из девяти европейских стран показало, что общее ожирение и абдоминальное ожирение ассоциированы с повышенным риском смерти³⁷².

4.6.2 Масса тела и риск

Сейчас понятно, что один из компонентов абдоминальгого жира, висцеральная жировая ткань, метаболически активный эндокринный орган, способный синтезировать и выбрасывать в кровоток важные различные пептиды и непептидные компоненты, которые могут играть роль в гомеостазе сердечно-сосудистой системы³⁷³. Этот процесс влияет на факторы СС риска, и на риск, а механическое влияние избыточной массы тела влияет на некардиоваскулярные причины заболеваемости и смертности. Влияние на состояние здоровья повышенной массы тела суммировано в Таблице 10. Интересно. Что влияние мультивариантной коррекции ассоциации между уровнями липидов и риском, а также между

массой тела различны. Повышенный холестерин крови и снижение холестерина ЛПВП остаются независимо связанными с риском после коррекции по основным факторам риска, в то время как ассоциация между массой и риском имеет тенденцию к потере достоверности. Это не следует интерпретировать как то, что масса тела не является важной; наоборот, она критически важна, так как оказывает влияние своими неблагоприятным эффектами на многие факторы риска.

4.6.3 Какой индекс ожирения – лучший предиктор кардиоваскулярного риска?

Индекс массы тела [масса (кг)/рост (м)²] широко использовался для определения категорий массы тела. У взрослых избыточная масса тела имеет место при ИМТ в пределах от 25 до 29.9 кг/м², а ожирение при ИМС ≥30 кг/м².Повышение ИМТ сильно связано с риском ССЗ. однако региональное распределение жировой ткани было предложено как более важный показатель при определении кардиоваскулярного риска, чем общая масса тела. Это привело к повышенному интересу к антропометрическим показателям риска и более подробному распределению между массой жира и несодержащих жир тканей (Таблица 11). Большая часть данных доступна по ИМТ, соотношению окружности талии:бедра и просто окружности талии. Оптимальный уровень измерения окружности талии – это середина между нижним краем реберной дуги и передней верхней подвздошной остью в положении стоя. Пороговые значения по ВОЗ³⁷⁴ для окружности талии являются самыми широко распространенными в Европе; рекомендованы два уровня действий:

· Уровень действий 1 – окружность талии ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин отражает пороговое значение, при котором не следует более набирать вес.

· Уровень действий 2 – окружность талии ≥102 см у мужчин и ≥88 см у женщин отражает пороговое значение, при котором следует рекомендовать снижение веса.

Эти пороговые значения были рассчитаны на основании данных по белокожим американцам, и очевидно, что для других рас и национальностей должны рассчитываться другие пороговые точки антропометрических показателей.

В некоторых проспективных исследованиях установлены доказательства более сильной ассоциации показателей абдоминального ожирения с ИБС, нежели ИМТ

Возможно, что окружность талии может сильнее ассоциироваться, чем ИМТ, с диабетом у женщин, но не у мужчин. В недавнем мета-анализе 32 исследований установлено отсутствие общего различия между ИМТ, окружностью талии и соотношением окружности талии:бедра по их связи с частотой диабета³⁷⁸, и показано отсутствие важных половых различий. Однако авторы могут только изучить гетерогенность в результатах, связанных с полом, ограниченным образом, в связи с небольшим количеством исследований в каждой группе. Недавние результаты Сотрудничества по проспективным исследованиям³⁶³, с включением более 900 000 участников, показали положительную линейную ассоциацию ИМТ от 22.5 до 25.0 с общей смертностью.

При пересмотренном обобщенном анализе 19 проспективных исследований (1.46 миллионов белых взрослых людей)³⁶⁴, общая смертность была самой низкой при ИМТ 20.0-24.9. в азиатской популяции (1.1 миллион человек рекрутированы в 19 когорт) ³⁶⁵, самый низкий риск смерти наблюдался при ИМТ в пределах 22.6-27.5. риск повышался при уровнях ИМТ выше или ниже этих показателей, с уровнями U-образной ассоциацией. Результат того, что одинаковый оптимальный диапазон массы тела ассоциирован с самым низким риском смерти как в этом исследовании, так и в ранее проведенных исследованиях европейского происхождения, свидетельствуют против использования расовых или национальных различий пороговых значений ИМТ для определения избыточного веса или ожирения³⁶³.

В мультицентровом Европейской проспективном когортном исследовании рака и питания (EPIC) ИМТ, окружность талии и соотношение окружности талии:бедра независимо были связаны с общей смертностью, авторы рекомендуют использование окружности талии или соотношения окружности талии:бедра в дополнение к ИМТ для оценки риска смерти; однако прямого сравнения выраженности

В настоящее время сильных доказательств в пользу того, что показатели измерения талии или прямого измерения массы жира должны заменить ИМТ в рутинных опросах общественного здравоохранения и рутинной практике.

4.6.4 Парадокс ожирения при установленной ишемической болезни сердца

Если на популяционном уровне ожирение ассоциируется с повышенным риском частоты и смертности от ССЗ, среди лиц с установленной ишемической болезнью сердца доказательства противоречивы. Систематические обзоры по пациентам с ишемической болезнью сердца или подлежащих ЧКВ показали «парадокс ожирения», когда ожирение является фактором защиты от неблагоприятного прогноза^366-369.

4.6.5 Лечение

Несмотря на то, что диета, упражнения и изменение поведения являются основными видами лечения избыточного веса и ожирения (Таблица 12), они часто безуспешны при длительном лечении. Лекарственная терапия орлистатом³⁸⁸ и/или бариатрическая операция³⁸⁹ у пациентов с ИМТ ≥40 кг/м² или ИМТ ≥35 кг/м² при наличии сопутствующих заболеваний высокого риска является единственным выбором. Эти пациенты должны пройти предшествующее традиционное лечение диетой и упражнениями, не должны иметь неконтролируемых психиатрических нарушений и должны быть достаточно здоровыми, чтобы польза от хирургического лечения превышала риски. Главными вопросами в области бариатрической хирургии являются отсутствие консенсуса в отношении различных процедур, которые имеются, и разъяснением методов, которые будут проводиться, для снижения связанного риска.

Таблица 12 Классификация массы тела в соответствии с индексом массы тела у взрослых³⁸⁷