Кого лечить и когда начинать противогипертоническое лечение

Решение о начале противогипертонического лечения зависит от АД (артериальное давление) (См. Таблицу13) иобщегосердечно-сосудистогориска (см. Таблицу15). Всепациенты, укоторыхповторноеизмерениеАДпоказываетгипертонию 2-йили 3-йстепени, являютсякандидатаминалечение; большоечислоплацебо-контролируемыхисследованийзаведомо показывали более непродолжительную гипертонию у больных с такими показателями АД.

СнижениеАДпозволяетснизитьрисксердечно-сосудистых заболеваний и смертности независимо от уровня общего риска.

Доказательствопреимуществалеченияпациентовсгипертониейпервойстепени заведомо недостаточные, так как более ранние испытания легкой степени гипертонии, как правило, включали больных с высокой степенью риска.

Готовностьначать лечение лекарственными средствами зависит от уровня общего сердечно-сосудистого риска. ЗадержкавдостиженииконтроляАДугипертоников с высокой степенью риска, связана с худшим исходом. Следует немедленно начинать лекарственную терапию при 3-й степени гипертонии, а также у пациентов с 1-й и 2-й степенью гипертонии, у которых общая степень сердечно-сосудистого риска высокая или очень высокая. Упациентовспервойиливторойстепеньюгипертонииприумеренномобщемсердечно-сосудистомриске, возможно откладывание лечения на несколько недель, а у пациентов с первой степенью гипертонии при отсутствии других факторов риска, можно отложить лечение на несколькомесяцев.

ПриэтомдажеуэтихпациентовотсутствиеконтроляАДпоистеченииподходящего периода для проведения нефармакологических мер может привести к введению дополнительной лекарственной терапии.

Какправило, настоятельно рекомендуется практиковать раннеелечениепониженияАД доразвития или принятия необратимого характера повреждения органов. Этосвязаностем, чтоугипертониковсвысокойстепеньюрискадаже интенсивная сердечнососудистая лекарственная терапия не может понизить общий сердечнососудистый риск ниже порога высокого риска, несмотря на ее благоприятное воздействие.

Начало противогипертонической лекарственной терапии у диабетиков с высоким нормальным АД в настоящее время не подкреплено никакими доказательствами перспективных исследований. Пока что целесообразно рекомендовать начинать лечение у пациентов с диабетом и высоким нормальным АД при наличии у них субклинических повреждений органов (в частности микроальбуминурия или протеинурия).

УлюдейсвысокимнормальнымАД (САД 130 – 139 илиДАД 85 – 89 ммрт.ст.), не страдающих диабетом или предшествующими сердечнососудистыми событиями, доказательство исследования благоприятного воздействия лечения отсутствуют, за исключением задержки начала гипертонии.

АнализобразажизнииконтрольАДмогутрекомендоватьсябольным с высоким нормальным АД, у которых присутствует низкая или умеренная степень риска.401

Как лечить

4.7.1.1 Образ жизни

Толькоизменение образажизниможетбытьдостаточнымдлябольныхсослегкаповышеннымАД, ивсегдадолжнорекомендоватьсябольным, получающимантигипертензивные средства, так как позволяют снижать дозу противогипертонических средств необходимую для получения контроля АД.

Изменениеобразажизнивключает: снижениевесаулюдейсизбыточным весом; сокращениеиспользованияхлорида натрия до <5 г/день; ограничение потребления алкоголя не более 20 г/день спирта у мужчин и не более 10 г/день у женщин; а также регулярные физические упражнения у сидящих больных.

ТаккакпонижениеАДприувеличениисодержаниякалияубедительноподтвержденодокументальнымидоказательствамивдиетеDASH(богатойфруктами, овощамиималожирными молочными продуктами с пониженными содержанием диетического холестерина, а также общего содержания насыщенных жиров), пациентам с гипертонией нужно в общем рекомендовать есть больше фруктов и овощей (4 – 6 порций в день, т.е. 400 г) и уменьшить прием насыщенных жиров и холестерина.

Таккаккурениетабакаособеннонегативно отражается на сердечнососудистом риске, необходимо прилагать максимальные усилия для того, чтобы помочь курящим гипертоникам бросить курение с помощью никотинозаместительной, бупропионовой или варениклиновой терапии. Таккаксильноевлияниекурениянадавление может приводить к повышению АДднем,425 этатерапияможеттакже прямо помогать контролировать АД, по меньшей мере, у заядлых курильщиков. Посколькуневозможно постоянно следить за изменениями образа жизни, необходимо чаще измерять АД.

4.7.1.2 Антигипертензивные средства

Большинстворандомизированныхисследованийантигипертензивнойтерапии, сравнивающихактивныекурсылечениясплацебоисравнивающиекурсылечениянаосноверазныхпрепаратов, подтверждают, что: (i) главныепреимуществаантигипертензивнойтерапиисостоятнепосредственновпониженииАДивосновномнезависятоттого, какиеиспользуютсяпрепараты; а(ii) тиазидныйдиуретикиитиазидоподныедиуретики (хлорталидонииндапамид), бета-блокаторы, антагонистыкальция, ингибиторыАПФиантагонистырецепторовангиотензинамогутадекватнопонижатьАДисущественноснижатьрискССЗисмертности.Поэтомуэтипрепаратырекомендуетсяназначатьдляначалаиподдержанияпротивогипертоническойтерапиииливкачествемонотерапиииливкомплексе.

Применениебета-блокатороввкачественаиболее предпочтительных противогипертонических средств было поставлено под сомнение в предыдущие десять лет. Результатыпоследнегомета-анализа147 рандомизированныхисследований394 показывают, чтобета-блокаторыненамногоуступают впрофилактикеинсульта (снижение инсульта на 17% по сравнению со снижением на 29% при приеме других средств), и имеют аналогичный эффект, что и другие средства при профилактике коронарных приступов и сердечной недостаточности, и более высокий эффект по сравнению с другими средства у больных с недавними коронарными приступами. ДанныерезультатысоответствуютдлительномуПерспективномуисследованиюСоединенногоКоролевства (UKPDS).426Этирезультатытакжесоответствуютбольшомуобсервационномуисследованиюпациентов, вылеченныхспомощьюразныхантигипертензивныхкурсовлечениявтечениеболеедлительноговременипосравнениюсрандомизированнымиисследованиями. Приэтомчастотасердечнососудистого исхода не была выше при лечении атенололом по сравнению с лечением другими антигипертензивными средствами.405

Однако, таккакбета-блокаторыприводят к увеличениювеса, оказываютнеблагоприятноевоздействиенаметаболизмлипидов,395 иповышают (вотличиеотдругихсредств) частотувпервыевыявленногодиабета, ихнеследуетназначатьгипертоникамсмножественнымифакторамиметаболическогориска (т.е. абдоминальное ожирение, нарушенная гликемия натощак и нарушение толерантности к глюкозе), которые увеличивают риск появления впервые выявленного диабета.Тожесамоекасаетсятиазидныхдиуретиков, которыеимеют дислипидемический и диабетогенныйэффект, особенно в случае высоких доз. Тиазиды часто вводились совместно с бета-блокаторами при проведении исследований, что указывает на относительное превышение впервые выявленного диабета, приводя к разнице в действии двух средств, которую трудно отделить. Однакоэтаразницаможетнераспространятьсянасосудорасширяющие бета-блокаторы, такие как карведилол и небиволол, которые оказывают меньшее воздействие или вообще не оказывают дисметаболическое воздействие, а также приводят к снижению случаев впервые выявленного диабета по сравнению с обычными бета-блокаторами. Кроме того, до сих пор непонятно, имеет ли обусловленный действием лекарственных средств диабет аналогичный отрицательный прогноз, что и естественный диабет.

Исследованиясиспользованиемоценкиумеренныхконечныхточекпоказываютдругиеразличияурядаантигипертензивныхсредствилипрепаратов: использование ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина особенно эффективно при снижении ГЛЖ, включая фиброзный компонент; они также достаточно эффективны при снижении микроальбуминурии ипротеинурии, а также при сохранении почечной функции и замедлении терминальной стадии почечной недостаточности;помимо того что антагонисты кальция эффективны при ГЛЖ, они особенно благоприятно сказываются на замедлении развития гипертрофии стенок каротидных артерии и атеросклероз.

Доказательствапреимущества использования других классов средств более ограниченные. Альфа1-блокаторы, препараты центрального действия [агонисты альфа2-адренорецепторов агонисты рецепторов имидазолина (I1)иантиальдостероновые средства позволяют эффективно снижать АД. Однако документальные данные, подтверждающие способность данных средства снижать ССЗ и смертность при гипертонии, отсутствуют. При этом все остальные средства использовались в качестве дополнительных средств в исследованиях, документально подтверждающих сердечнососудистую защиту, и могут использоваться в комплексном лечении.

Алискиренингибируетвоздействиеренинаипроренинанаихспецифические рецепторы, эффективно понижает АД при гипертонии427и оказывает антипротеинуриновое воздействие. Однако его действие на сердечнососудистые заболевания и смертность пока не доказано, но проводится ряд исследований.

Вопросыстоимостиникогданемогутпреобладать надэффективностью, переносимостью и безопасностью средства для каждого больного. Следует выбирать прежде всего средства, имеющие 24-часовое воздействие. Упрощениелеченияулучшаетследование терапии, а эффективный 24-часовой контроль АД имеет прогностическое важное значение в дополнение к «офисному» контролю АД. Средстваспролонгированнымдействиемтакже позволяют снизить нестабильность АД, и таким образом обеспечивают защиту от развития поражения органов и риска сердечнососудистых событий.

4.7.1.3Комбинированное лечение

КомбинированноелечениенеобходимодляконтроляАДубольшинствапациентов. Такимобразом, дополнениелекарственныхсредствдругогоклассаследуетрассматриватькакрекомендуемуюстратегиюлечения, еслитольконенужноотменятьпредыдущиепрепаратыиз-запобочныхэффектовилиотсутствияпонижающегоэффектаАД. Дополнительное понижение АД путем комбинирования средств двух разных классов используется приблизительно в пять раз больше, чем прием двойной дозы одного препарат.428 Комбинированнаятерапиядвумясредствамиможеттакжеиметьсвоипреимущества, особенноубольныхсвысокойстепеньюриска, укоторыхжелателенраннийконтрольАД. Комбинированная терапия на основе комбинированной дозы упрощает лечение и поэтому может благоприятно сказываться на соблюдении больным режима и схемы лечения. ПолученыдоказательствасниженияисходаАДпорезультатамиспытаний, особеннопри комбинировании диуретиков с ингибитором АПФ, антагонистом рецепторов ангиотензина или антагонистом кальция.429,430

Несмотря на доказательства снижения исхода АД, комбинирование бета-блокаторов и диуретиков положительно влияет на развитие диабета, поэтому следует избегать подобной терапии, если только она не показана по другим причинам. Комбинирование ингибитора АПФ с блокатором рецепторов ангиотензина связано с непрерывным увеличением побочных эффектов.431Конкретные преимущества у нефропатических больных с протеинурией (из-за превосходящего антипротеинурического эффекта)должны быть подтверждены испытаниями на основе событий.

У 15 – 20% гипертоников с высоким давлением, необходимо комбинированное использование трех лекарственных средств, чтобы контролировать АД; наиболее рациональными комбинированными терапиями являются блокатор ренин-ангиотензиновой системы, агонисты кальция и диуретики в эффективных дозах.

4.7.1.4 Целевые значения артериального давления

Имеютсядостаточныедоказательства, чтобы рекомендовать понижение САДдо <140 мм рт.ст. (аДАДдо <90 мм рт.ст.) у всех гипертоников. Доказательства отсутствуют только у пожилых гипертоников, у которых преимущество понижения САДдо <140 мм рт.ст. пока не было проверено рандомизированными исследованиями.

Рекомендациипредыдущегоруководства401 поснижениюСАД (<130 ммрт.ст.) убольныхдиабетомибольныхсоченьвысокимсердечнососудистымриском (предшествующие сердечнососудистые события) не достаточно поддерживаются доказательствами испытаний. Несмотря на ограничения, вызванные сравнением нерандомизированных групп, анализыpost-hocкрупныхисследований (напр. ONTARGET, INVEST, иVALUE) указываютнато, чтоугипертониковсвысокойстепеньюриска, понижение систолического АД ниже 130 мм рт.ст., может, по меньшей мере, не приводить ни к каким преимуществам или вообще иметь пагубные последствия, не считая возможного инсульта.

Не возможно исключить феноменJ-кривойдля пониженияСАДниже 130 мм рт.ст..432

Несмотрянаочевидныеограниченияиболеенизкуюсилудоказательства, анализыpost-hocданных исследований показывают постепенное сокращение случаев сердечнососудистых событий при постепенном пониженииСАДдо ~120 мм рт.ст., аДАДдо ~75 мм рт.ст.412Однако становится меньше дополнительных преимуществ при низких значениях АД. ФеноменJ-кривойнеможетбытьнижеэтихзначений, за исключением больных с запущенным атеросклерозом.

Исходяизтекущихданных, можетбытьцелесообразнымрекомендоватьпонижениеСАД/ДАДдо значений в пределах 130 – 139/80 – 85 мм рт.ст. и, возможно, близких к более низким значениям в данном диапазоне у всех гипертоников. Желательноиметьболеекритическиедоказательстварандомизированных контрольных исследований.

4.7.1.5 Гипертония в особых условиях

Сахарныйдиабет(смотритеРаздел 4.8)

Убольныхдиабетом, следуетвсегданачинатьантигипертензивноелечениеприАД≥140/90 мм рт.ст. Начало лечения при высокомнормальном диапазоне АД недостаточно поддерживается доказательствами исследований на сегодняшний день.

Мета-анализыимеющихсяисследованийпоказывают, чтопри диабете все основные антигипертензивные классы лекарственных средств могут защищать от сердечнососудистых осложнений из-за самого защитного эффекта понижения АД. Таким образом, их всех можно рассматривать в качестве лечебных. Комбинированная терапия, как правило, необходима для эффективного понижения АД при диабете. Блокаторренин-ангиотензиновойсистемы(ингибиторАПФ/блокаторангиотензиновыхрецепторов) должны всегда включаться в лечение, так как доказан их высший защитный эффект при начинающейся или прогрессирующей нефропатии.

Гипертонияупожилыхлюдей

Большиемета-анализыподтверждают, чтолечениеоченьэффективнодляпожилыхгипертоников. Пропорциональное преимущество у пациентов в возрасте >65 лет не меньше, чем у более молодых пациентов. Заявление того, что классы антигипертензивных средств отличаются в основном своими способностями понижать АД иоказывать сердечнососудистую защиту, как у более молодых, так и более пожилых пациентов, не подтвердилось. Таким образом, не следует выбирать лекарственные средства по возрасту. Можно использовать тиазидовые диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, антагонисты ангиотензиновых рецепторов и бета-блокаторы для начала и продолжения лечения также у пожилых людей.

Упожилыхлюдейисход исследований пациентов имел минимальное САД≥160 мм рт.ст. Ни в одном исследовании не было достигнуто среднееСАД<140 мм рт.ст. Поэтому необходимо иметь подтверждение исследований с исходом, направленных на понижение минимальных и достижение более низких значений от лечения.

Теперь мы имеем доказательства исследований с исходом, подтверждающие, что антигипертензивное лечение также эффективно у больных старше 80 лет. Следует продолжать или начинать лечение понижающими АД средствами у больных старше 80 лет, начиная с монотерапии и добавляя второе средство при необходимости. Так как пациенты, участвующие в исследовании гипертонии у очень пожилых людейl (HYVET), как правило, были в хорошей форме,433 предел экстраполяции данных HYVETу более слабых восьмидесятилетних больных не определен. Следуетприниматьрешениеоназначениилечениянаиндивидуальнойоснове и всегда тщательно наблюдать пациентов во время лечения, включая измерение АД в положении стоя.

4.7.1.6 Продолжительность лечения

Антигипертензивную терапию можно продолжать в течение неопределенного срока. Прекращение терапии у гипертоников в основном связано с возвратом АД на долечебный уровень.

4.7.1.7 Липид-снижающие средства

ВсегипертоникисустановленнымССЗилидиабетом 2 типаилиприрасчетном 10-летнемрискесердечнососудистойсмерти≥5% (исходяизтаблицыSCORE) могутрассматриватьсядлястатиновойтерапии, назначаемой в случаях, указанных в Разделе 4.9.

4.7.1.8 Антитромбоцитарная терапия

Следуетпрописыватьантитромбоцитарнуютерапию, особенноаспиринвмалыхдозах, гипертоникамссердечнососудистымисобытиями. ЕеможнотакжерассматриватьдлягипертониковбезанамнезаССЗ, пониженной почечной функцией или высоким сердечнососудистым риском. Следует всегда обращать особое внимание на больных, принимающих аспирин, так как у них повышен риск кровотечений, особенно в области ЖКТ.

Важные новые данные

• СубклиническоеповреждениеоргановпригипертониипредполагаетсердечнососудистуюсмертьнезависимоотSCORE, асовокупностьобоихможетулучшатьпрогнозриска, особенноулюдейсмалымисреднимриском (по шкале SCORE 1 – 4%).

• Антигипертензивное лечение эффективно у больных в возрасте≥80 лет.

Рекомендациипосахарномудиабету

Оставшиеся пробелы в доказательствах

· Стоитлипрописыватьлекарственныесредствавсемпациентамсгипертонией 1 степени, даже если их общий сердечнососудистый риск низкий или умеренный?

· Стоитлипрописыватьлекарственныесредствапожилымлюдямсгипертонией 1 степени и задавать цель АД <140/90 мм рт.ст.?

· Стоитлиначинатьлекарственнуютерапиюу больных диабетом или больных с предшествующими церебрально-васкулярными исердечнососудистыми событиями, даже если АД находится в пределах высокого-нормального уровня, а также задавать цель АД <130/80 мм рт.ст. у этих больных?

· Какиеможно достичь наиболее низкие безопасные значения АД при лечении в разных клинических условиях?

· Могут ли известные меры изменения образа жизни, влияющие на понижение АД, также снижать процент заболеваемости и смертность при гипертензии?