Артериальное давление

Гипертониячащевстречаетсяубольныхдиабетом 2 типапосравнениюсобщейчисленностьюбольных. ВисследованияхизучалосьвлияниесниженияАДнарискразвитияССЗ у диабетиков и недиабетиков. Приэтомбольшинствосуществующихдоказательствоснованонаанализеподгруппывданныхкомплексных исследованиях. Например, исследованияПрограмма «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP) и «Систолическая гипертензия в Европе (Syst-Eur),эффект лечения был больше в группах диабетиков, чем у недиабетиков.

Исследованиепооптимальномулечениюгипертонии (HOT), в котором сравнивались разные целевые значенияДАД, показало преимущество более интенсивного леченияАД (целевое значение ДАД - 80 мм рт.ст.), что привело к снижению риска сердечнососудистых событий у диабетиков по сравнению с больными, не страдающими диабетом.440

В подисследованииUKPDS пациенты с гипертонией были рандомизированыдля интенсивной (среднее АД - 144/82 мм рт.ст.) или менее интенсивнойантигипертензивной терапии.441 Было отмечено существенное снижение риска инсульта на 44% и незначительное снижение риска инфаркта миокарда на 21% в связи с понижением САД до 10 мм рт. ст. и снижением ДАД до 5 мм рт.ст. Контроль заключительной фазы исследования UKPDS не показал унаследованного эффекта (то есть необходимо поддерживать интенсивный контроль АД для непрерывного эффекта).426В исследовании ADVANCE понижение АД до 135/75 мм рт.ст. в дальнейшем влияло на снижение риска сердечнососудистых событий и общей смертности.397

У диабетиков следует начинать антигипертензивное лечениеприАД ≥140/80 мм рт.ст. Целевое значение САД, традиционно рекомендуемое при диабете (т.е. менее 130 мм рт.ст.), определено на основе эпидемиологических доказательств, а не на доказательствах рандомизированных исследований. При этом было трудно получить целевое значение у большинства пациентов. В недавнем исследовании АДACCORD451 проверена гипотеза о том, что целевое значение САД<120 мм рт.ст. будет благоприятно сказываться на снижении сердечнососудистых событий у больных диабетом 2 типа. Улучшение основной конечной точки отсутствовало. Наблюдались небольшие снижения вторичной конечной точки инсульта и увеличение побочных эффектов при более низком целевом значении.

Мета-анализы доступных испытаний показывают, что при диабете все основные классы антигипертензивных средств защищают от сердечнососудистых осложнений, вероятно из-за самого защитного эффекта понижения АД. Таким образом, все эти средства могут рассматриваться у данной популяции. Комбинированное лечение обычно используется для эффективного понижения АД при диабете. Следует всегда включать ингибиторы АПФ или антагонистыангиотензиновыхрецепторов из-за доказательств их высокого защитного действия против начинающейся или прогрессирующейнефропaтии.

Дислипидемия

Исследование защиты сердца (HPS) показало, что лечение 40 мг симвастатина помогало снижать КБС и инсульт у людей, страдающих и не страдающих диабетом без предшествующего инфаркта миокарда или стенокардией.436Реактивный эффект лечения не зависел от общего содержания холестерина, хотя абсолютный риск и эффект лечения увеличились при увеличении концентрации холестерина. Совместное исследование аторвастатина при диабете (CARDS), специально разработанное рандомизированное контролируемое исследование у пациентов с диабетом 2 типа без клинического проявления ССЗ, также показало, что понижение холестерина на 10 мг с помощью аторвастатина понижало рисксобытий КБС и инсульта.166, Мета-анализ подтвердил преимущество понижения липидов с помощью статинов по сравнению с плацебо у диабетиков.452

Анализ подгрупп, включающих 1501 диабетика, включенный виспытание Лечения до новых целей (TNT), в котором сравнивали интенсивное лечение статинами (80 мг аторвастатина) с традиционным лечением статинами (10 мг аторвастатина), показал снижение риска основных событий, цереброваскулярных событий и всех сердечнососудистых событий у больных, входящих в группу интенсивной терапии статинами.442

Необходима ранняя и интенсивная профилактика с помощью липид-понижающих средств, независимо от основного содержания холестерина ЛПНП, а также понижение уровня липидов, особенно у больных диабетом 2 типа. ОптимальныйуровеньхолестеринаЛПНПдолженбытьменее 1,8 ммоль/л (около 70 мг/дл) для больных диабетом 2 типа с манифестнымССЗилиХПН, а также имеющих один или более других факторов рискаССЗ. Однакоследуетподчеркнуть, чтоХ-ЛПНП у больных диабетом 2 типа часто остается в пределах нормального диапазона или умеренно увеличенным, в то время как диабетическая дислипидемия,для которого характерна гипертриглицеридемияи Х-ЛПВП, остается одним из основных факторов рискаССЗ у данных пациентов. Исследования, вкоторыхизучаютсявозможныепреимуществапонижения липидов с помощью фибратов при диабете, показали противоречивые результаты.