Холестерин липопротеинов низкой плотности

БольшаячастьхолестеринавплазмекровиобычновводитсявЛПНПыи концентрации холестерина в широком диапазоне. Существуетсильнаяипрогрессивная положительная связь между общим Х-ЛПНП и риском ССЗ.457

Рекомендациипоуправлениюгиперлипемией

ОКС= острыйкоронарныйсиндром; КБС= коронарнаяболезньсердца; ССЗ = сердечнососудистоезаболевание; СКФ= скоростьклубочковойфильтрации; ЛПНП= липопротеин низкой плотности.

aКлассрекомендации.

bУровень доказательства.

CЛитература.

Даннаясвязьраспространяетсяналюдей (женщины и мужчины) без ССЗ, а также больных с установленным заболеванием.

Доказательство того, что снижение Х-ЛПНП в плазме сокращает риск ССЗ, однозначное; результаты эпидемиологических исследований и испытаний с ангиографическими или клиническими результатами подтверждают, что снижение Х-ЛПНП должно стоять на первом месте при профилактике ССЗ.42

Мета-анализы многих испытаний показывают ясноедозозависимое относительное сокращение ССЗ с понижением Х-ЛПНП. Каждое снижение Х-ЛПНП на 1,0 ммоль/л связано с соответствующим снижением смертности и нефатальногоинфаркта миокарда при ССЗ на 20 – 25%. Более поздние испытания подтвердили, что понижение Х-ЛПНП до ≤1.8 ммоль/л (около 70 мг/дл) связано с самым низким риском рецидивных событий ССЗ событий в популяциях, подвергавшихся вторичной профилактике.459 Следовательно, целевой уровень Х-ЛПНП у субъектов с высокой степенью риска должен быть менее 1,8 ммоль/л (около70 мг/дл) или снижение начальногоХ-ЛПНПдолжно быть ≥50%.

АполипопротеинB

Поскольку уровни апоВ (главный апопротеинатерогенных липопротеинов) часто измерялись в исследовании исходов параллельно с Х-ЛПНП, апоВможно заменить холестерином ЛПНП475, но он не добавляется при оценке степени риска. Исходя из имеющихся доказательств, апоВ представляет аналогичный маркер риска, что и Х-ЛПНП и лучший индекс соответствия ЛПНП-снижающей терапии.476Кроме того, он возникает меньше лабораторных погрешностейпри определении апоВ, чем в случае с Х-ЛПНП, особенно у больных с гипертриглицеридемией, а лаборатории могли бы легко и недорого предоставлять стандартизированные измерения апоB. ОднакоапоB теперь не измеряется в большинстве лабораторий, а, в случае его измерения, он должен быть менее 80 и менее 100 мг/дл улюдей с очень высоким или высоким риском ССЗ, соответственно.

Триглицериды

Гипертриглицеридемияэто значительный независимый фактор риска ССЗ, но, складывается ощущение, что связь не настолько сильная, как при гиперхолабдоминальной эстеролемии.55 Риск больше всего связан с умеренной, а не очень тяжелой гипертриглицеридемией (более 10 ммоль/л или около 900 мг/дл), который является, с другой стороны, фактором риска панкреатита.Однакоотсутствуют рандомизированные исследования, обеспечивающие достаточные доказательства для получения целевых уровней триглицеридов.

Эточастьособенностинарушениялипопротеиноввплазме, вызванноготройнымповышениемтриглицеридов, наличиеммелких, плотныхиоченьатерогенных частиц ЛПНП, а также низких концентрацийХ-ЛПВП. НизкиеконцентрациихолестеринаЛПВПмогут даже соперничать с гиперхолестеринемией (из-за высоких концентрацийХ-ЛПНП), как фактор рискаКБС.479

Однакодосих пор существуютнедостаточныедоказательствалюбыхзначенийХ-ЛПВП, чтобы рассматривать их как целевые значения терапии, хотя Х-ЛПВПменее 1,0 ммоль/л (около 40 мг/дл) у мужчин и менее 1,2 ммоль/л (около 45 мг/дл) у женщин можно рассматривать как маркер повышенного риска.

Липопротеин(a)

Липопротеин(a) этолипопротеиннизкойплотности, ккоторомуприкрепляетсядополнительныйбелокподназваниемаполипопротеин(a). ВысокиеконцентрацииЛп(a) связанысвысокимрискомКБСи ишемического инсульта, хотя и отсутствует рандомизированное вмешательство, показывающее, что снижение Лп(a) влияет на снижение риска ССЗ.480НасегодняшнийденьнетподтвержденияскринингаобщейпопуляциинаЛп(a), а также нет доказательств того, что нужно рассматривать любое значение как целевое значение.

4.9.7 Соотношение аполипротеинB/аполипротеинA1

АполипротеинA1 (апоA1) этоосновнойапопротеинЛПВП. ВнесомнениясоотношениеапоB:апоA1 является одним из самых сильных маркеров риска.475,481Однакодосихпорнеустановлено, стоиллииспользоватьданноепеременноезначениевкачествецелевогозначениялечения. ТаккакизмерениеаполипротеиновмогутпроводитьневсеврачиЕвропы, онодороже, чемиспользующиеся на сегодняшний день параметры липидов, и не добавляет больше данных, его применение до сих пор не рекомендуется.

В настоящее время принятие более 1,7 ммоль/л (около 150 мг/дл) триглицеридов натощакпродолжают рассматривать как маркер повышенного риска, но концентрации ≤1.7 ммоль/л не являются доказательно подтвержденными целевыми уровнями для терапии. Существует доказательство, что триглицериды не натощак могут определять риск КБС еще лучше, так как больные находятся в постпрандиальном состоянии большую часть времени.477Однако измерение триглицеридов не натощак не рекомендуется из-за отсутствия методов стандартизации.