Рекомендации по артериальному давлению

Самая важная новая информация

· Нельзя исключить то, что недостаточная масса тела ассоциирована с повышенными кардиоваскулярной заболеваемостью и смертностью.

Остающиеся пробелы в доказательности

· Увеличивают ли ценность прогностической способности ИМТ параметры регионального ожирения при установлении лиц в группе риска ССЗ в последующем.

· Установить относительные роли диеты, упражнений и изменения поведения в контроле избыточной массы тела и ожирения у людей.

4.7 Артериальное давление

Ключевые моменты

· Повышенное АД является основным фактором риска ССЗ, сердечной недостаточности, цереброваскулярного заболевания, ППА, почечной недостаточности и фибрилляции предсердий

Ингибитор АПФ = ингибитор ангиотензин-превращающего фермента; АД = артериальное давление.

^аКласс рекомендации.

^bУровень доказательности.

^сСсылки.

Во многих эпидемиологических исследованиях повышенное АД установлено как фактор риска ССЗ, сердечной недостаточности, цереброваскулярного заболевания, ППА, почечной недостаточности и, недавно было установлено, что и фибрилляции предсердий (ФП)^409,410. Также имеются доказательные наблюдения, что уровни АД отрицательно коррелируют с мыслительной функцией, и что гипертензия ассоциируется с повышенной частотой деменции⁴¹¹. Обсервационные данные с включением более 1 миллиона людей показало, что смерть от ИБС и инсульта прогрессивно повышается, в линейной зависимости от уровней АД, начиная от 115 мм.рт.ст. систолического и 75 мм.рт.ст. диастолического давления и выше.

Большое пульсовое давление (САД минус ДАД) показано в некоторых исследованиях как лучший предиктор неблагоприятного кардиоваскулярного исхода как САД, так и ДАД по отдельности⁴¹³, и идентифицирует пациентов с систолической гипертензии с особо повышенным риском⁴¹⁴. Однако в самом крупном мета-анализе обсервационных данных из 61 исследований (70% из которых проводились в Европе) ⁴¹², пульсовое давление было менее прогностичным, чем САД и ДАД. Этот мета-анализ также подтвердил повышение участия пульсового давления после возраста 55 лет.

Лица с повышенным АД чаще имеют факторы риска ССЗ (диабет, инсулинорезистентность, дислипидемия) и поражение органов-мишеней. В связи с тем, что факторы риска могут взаимодействовать, общий риск у гипертеоников повышен, несмотря на то, что повышение от легкой до умеренной степени.

4.7.2 Определение и классификация гипертензии

Определение и классификация гипертензии представлены в Таблице 13.

Таблица 13 Определениеs и классификация уровней артериального давления^а

АД = артериальное давление.

aУровни АД у нелеченных лиц.

Изолированная систолическая гипертензия должна классифицироваться (1, 2 и 3) в соответствии со значениями САД в указанных пределах, с учетом того, что диастолическое значение <90 мм.рт.ст. Степени 1, 2 и 3 соответствуют классификации гипертензии легкой, средней и тяжелой степени, соответственно. Эти термины были исключены в связи с путаницей в количественной оценке кардиоваскулярного риска.

4.7.3 Диагностическая оценка

СовременныерекомендацииЕвропейскогообществагипертензии – ЕОК⁴⁰¹показывают, чтоследующиетестыследуетпроводитьврутиннойпрактикеупациентовсгипертензией: глюкозаплазмынатощакиисследованиесывороткинаобщийхолестерин, холестеринЛПНПиЛПВП, триглицеридынатощак, калий, мочеваякислота, креатинин, расчетныйклиренскреатинина (спомощьюформулыКокрофта-Голта) илирасчетнаяСКФ [рСКФ; спомощьюформулыисследованияМодификациядиетыприпочечныхзаболеваниях (MDRD); формула ХБП-EPIболееточная, чемформулаисследованияMDRDstudyкаквобщем, такипоподгруппам. Но в частности для рСКФ >60 мл/мин/1.73 м²], исследование уровня гемоглобина и гематокрита, анализ мочи (анализ микроальбуминурии тест-полосками и исследование осадка мочи, количественное определение протеинурии при положительном результате тест-полоски) и ЭКГ; в то время как эхокардиография, УЗИ сонных артерий, ЛПИ, осмотр глазного дна и измерение скорости пульсовой волны находятся в списке рекомендуемых тестов. Если уровень глюкозы натощак более 5.6 ммоль/л (100 мг/дл) или гликированный гемоглобин (HbA1c) равен 5.7 – 6.4% [Стандартизация исследования контроля осложнений диабета (DCCT)], рекомендуется проведение теста толерантности к глюкозе (смотрите Раздел 4.8). Измерение артериального давления на дому или 24-часовой мониторинг АД включен в список рекомендуемых исследований.

4.7.4 Измерение артериального давления

Артериальное давление следует измерять у каждого человека несколько раз, в несколько разных случаев. Если АД несколько повышена, в течение нескольких месяцев следует провести повторные измерения для получения приемлемого определения «обычного» АД человека и для решения вопроса о необходимости начала лекарственной терапии. Если АД более выражено повышено или сопровождается повреждением органов-мишеней, другими кардиоваскулярными факторами риска или установленным кардиоваскулярным или почечным заболеванием, повторные измерения АД требуются в течение более короткого периода времени с целью решения вопроса о лечении. Повторное измерение АД при нескольких встречах необходимо для установления относительно большого числа людей, у которых повышение АД исчезает после нескольких посещений. Эти люди могут нуждаться в измерении АД чаще, чем в общей популяции, но лекарственная терапия может быть не нужна в связи с возможно низким кардиоваскулярным риском.

У большинства пациентов после инфаркта миокарда, получавших лечение по поводу гипертензии до инфаркта, АД может оставаться значительно более низким или даже вернуться к значениям в пределах нормы без антигипретензивного лечения. В таких ситуациях АД должно измеряться часто для определения возобновления повышенного давления и начала лечения без промедления.

4.7.5 Измерение артериального давления в офисе или клинике

Так как медицинское использование ртути в некоторых европейских странах запрещено, все более важными становятся ртуть-несодержащие устройства для измерения АД.

Эти устройства должны быть надлежащим образом протестированы и апробированы в соответствии со стандартизированными протоколами⁴¹⁵. Аускультативный метод исследования опытным специалистом и ртутный сфигмоманометр продолжают оставаться методами выбора для измерений в офисе или больнице.

4.7.6 Амбулаторный и домашний мониторинг артериального давления

Как амбулаторное, так и домашнее значения АД сильно связаны с прогнозом⁴¹⁶. Измерение может быть полезным не только у нелеченных лиц, но и у леченных пациентов, с целью мониторинга влияния лечения и повышение комплаенса на фоне лекарственной терапии. Они также позволяют диагностировать два особых клинических состояния, называющиеся «гипертензия белого халата» или изолированная гипертензия в клинике, характеризующаяся повышенным АД в кабинете врача при нормальном амбулаторном АД, и «замаскированная» гипертензия, характеризующаяся нормальным АД в кабинете врача и повышенными значениями АД амбулаторно⁴¹⁷. Пороговые значения АД для определения гипертензии при 24-часовом и домашнем мониторинге АД отличаются от полученных в кабинете или больнице (Таблица 14).

Диагноз гипертензии и оценка лечения по-прежнему в большой степени основаны на измерении давления в кабинете врача или больнице.

Таблица 14 Пороговые значения артериального давления для определения гипертензии с различными типами показателей артериального давления

АД = артериальное давление; ДАД = диастолическое артериальное давление; САД = систолическое артериальное давление.

4.7.7 Стратификация риска при гипертензии

Решение о начале лекарственного лечения зависит не только от уровня АД, но и от общего кардиоваскулярного риска, который требует надлежащего анамнеза, физического осмотра и лабораторного обследования:

· Наличие клинически установлено кардиоваскулярного или почечного заболевания

· Наличие субклинического ССЗ

· Наличие сопутствующих других факторов кардиоваскулярного риска.

Установленное кардиоваскулярное или почечное заболевание (Таблица 15) значительно повышает риск развития кардиоваскулярных событий в последующем, независимо от уровня АД. Это также актуально при сочетании гипертензии с другими факторами кардиоваскулярного риска, не только диабетом.

Сопутствующие другие факторы риска (курение, повышение плазменного холестерина, сахарный диабет, семейный анамнез преждевременного развития ССЗ) также значительно увеличивают риск, связанный с небольшим повышением АД⁴⁵.

Стратификация риска с помощью схемы рисков SCORE является минимальным требованием у каждого пациента с гипертензией.

Помня о важности поражения органов-мишеней как промежуточной стадии континуума сосудистого поражения и детерминанты общего кардиоваскулярного риска, следует обращать внимание на признаки поражения органов тщательно.

Электрокардиографически установленная гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) по индексу Соколова-Лионса, продукту продолжительности вольтажа комплекса QRSпо Корнеллу или недавно установленному расчету Новакод⁴¹⁸ является независимым предиктором крадилваскулярных событий. ГЛЖ по ЭКГ можно использовать как средство документирования регрессии ГЛЖ, возможно ассциированного со сниженного частотой впервые установленной ФП⁴¹⁹. Недавно проведено проспективное исследование, сфокусированное на вольтаже зубца R в отведении aVL в качестве прогностического признака у пациентов с гипертензией без ГЛЖ по ЭКГ.

Эхокардиография является более чувствительным методом в диагностике ГЛЖ и прогнозировании кардиоваскулярного риска, и может помочь при более точной стратификации общего риска и при направлении терапии. Патология сердца, установленная при эхокардиографии, еще точнее дает количественную оценку массы левого желудочка и геометрические параметры ГЛЖ, и обладает дополнительной прогностической силой⁴²⁰.

Измерение ТИМ при УЗИ сонных артерий или наличие бляшек прогнозирует как инсульт, так и инфаркт миокарда⁴²¹. Ультразвуковое исследование ограничено общими сонными артериями (нечастое место развития атеросклероза), и могут выявлять скорее гипертрофию сосудов, в то время как оценка атеросклероза также требует сканирования бифуркации и/или внутренних сонных артерий, где бляшки встречаются чаще. Эти повреждения часты у нелеченных пациентов с гипертензией без поражения органа-мишени при рутинном обследовании; таким образом, ультразвуковое исследование сонных артерий часто выявляет поражение сосудов и делает стратификацию риска более точной.

Признаки повреждения артерий также можно подозревать при ЛПИ менее 0.9. низкий ЛПИ указывает на прогрессирующий атеросклероз⁴²², в то время как измерение ТИМ способно определить более ранние изменения⁴²¹.

Измерение скорости пульсовой волны на сонной и бедренной артериях дает точную неинвазивную оценку жесткости артерий⁴²³ и обладает независимым прогностическим значением для общей и кардиоваскулярной заболеваемости, коронарных событий и инсульта у пациентов с неосложненной эссенциальной гипертензией, а также в общей популяции. Несмотря на то, что связь между жесткостью аорты и явлениями непрерывна, порог более 12 м/с считается консервативным расчетным показателем достоверного выраженного повреждения аортальной функции у пациентов с гипертензией среднего возраста.

Диагноз индуцированного гипертензией почечного повреждения основан на установлении сниженной почечной функции и/или выявлении повышенной экскреции альбумина с мочой. Почечная недостаточность классифицируется в соответствии с рСКФ, рассчитанной по формулам MDRD, Кокрофта-Голта или ХБП-EPI. Эти три формулы помогают установить небольшое снижение функции почек, в частности, если значения сывороточного креатинина находятся в еще нормальных пределах, а масса тела низкая и/или возраст человека пожилой.

У пациентов с гипертензией с диабетом или без него микроальбуминурия даже менее установленных в настоящее время пороговых значений прогнозирует развитие кардиоваскулярных событий⁴²⁴, а непрерывная связь между кардиоваскулярной не некардиоваскулярной смертностью и соотношением белка/креатинина в моче >3.9 мг/г у мужчин и 7.5> мг/г у женщин отмечалась в нескольких исследованиях. Микроальбуминурия может измеряться в разовой порции мочи (24-часовая или ночная

ТаблицаФакторы, влияющиенапрогнозгипертонии

ЛПИ = лодыжечно-плечевой индекс;ССЗ = сердечно-сосудистоезаболевание; ДАД = диастолическое артериальное давление; рСКФ = расчетнаяскоростьклубочковойфильтрации;Ж = женщины; ЛПВП = липопротеин высокой плотности; ТИМ= толщинаинтима-медиа; ЛПНП = липопротеины низкой плотности; ГЛЖ = гипертрофия левого желудочка; ИМЛЖ= индексмассылевогожелудочка; М= мужчины; ПАБ= переферийнаяартериальнаяболезнь; СПВ= скоростьпульсовойволны; САД= систолическое артериальное давление;TC= общее содержание холестерина; ТГ= триглицериды.

^aМаксимальныйрискдляконцентрической ГЛЖ: повышенный ИМЛЖс коэффициентом толщины/радиуса стенки ≥0,42.

^bФормула изменения диеты при заболеваниях почек (ИДЗП).

^cФормлуаКокрофта-Голта.

Микроальбуминурия может измеряться с помощью единичных проб мочи (не приветствуется брать пробы мочи 24 ч/сутки или в ночное время из-за неточности сбора проб мочи) путем индексирования концентрации белка с мочой в концентрацию креатинина с мочой.

В заключение, имеются доказательства того, что субклиническое повреждение органов является предпосылкой сердечнососудистой смерти независимо от шкалы SCORE, а вместе они могут улучшать прогноз рисков, особенно у субъектов с низкой или умеренной степенью риска (SCORE 1 – 4%).400