Рекомендации по артериальному давлению
Самая важная новая информация
· Нельзя исключить то, что недостаточная масса тела ассоциирована с повышенными кардиоваскулярной заболеваемостью и смертностью.
Остающиеся пробелы в доказательности
· Увеличивают ли ценность прогностической способности ИМТ параметры регионального ожирения при установлении лиц в группе риска ССЗ в последующем.
· Установить относительные роли диеты, упражнений и изменения поведения в контроле избыточной массы тела и ожирения у людей.
4.7 Артериальное давление
Ключевые моменты
· Повышенное АД является основным фактором риска ССЗ, сердечной недостаточности, цереброваскулярного заболевания, ППА, почечной недостаточности и фибрилляции предсердий
| Рекомендации | Класса | Уровеньb | GRADE | Ссылкас |
| Меры, направленные на изменение образа жизни, такие как контроль массы тела, повышенная физическая активность, умеренный прием алкоголя, ограничения натрия и повышение потребления фруктов, овощей и низкожировых молочных продуктов рекомендуется у всех пациентов с гипертензией и лиц с нормальным АД | I | B | Сильная | 274, 285, 390–393 |
| Все основные классы антигипертензивных препаратов (т.е. диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, антагонисты рецепторов ангиотензина и бета-блокаторы) достоверно не отличаются по снижающей АД эффективности, и, следовательно, должны рекомендоваться для начала и поддержания антигипертензивной терапии. | I | A | Сильная | |
| Бета-блокаторы и тиазидные диуретики не рекомендуются у пациентов с гипертензией и множественными факторами метаболического риска начала диабета. | III | A | Сильная | 395, 396 |
| У пациентов с диабетом рекомендуются ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина. | I | A | Сильная | 397–399 |
| У каждого пациента с гипертензией минимальным требованием является стратификация риска по схемам риска SCORE. | I | B | Сильная | 45, 400 |
| Однако, так как имеются доказательства, что субклиническое повреждение органов является предиктором кардиоваскулярной смерти независимо от SCORE, следует стимулировать поиск субклинического поражения органов, в частности, у лиц с низким или умеренным риском (SCORE 1–4%). | IIa | B | Слабая | 45, 400 |
| Надлежащим образом начатая лекарственная терапия рекомендуется у пациентов с гипертензией 3 стадии, а также у пациентов с гипертензией 1 или 2 стадии с высоким или очень высоким общим кардиоваскулярным риском. | I | C | Сильная | |
| У пациентов с гипертензией 1 или 2 степени и умеренным общим кардиоваскулярным риском лекарственная терапия может быть отсрочена на несколько недель, а у пациентов с гипертензией 1 степени без каких либо других факторов риска – на несколько месяцев при использовании мер, направленных на образ жизни. | IIb | C | Слабая | |
| Систолическое АД следует снизить до <140 мм.рт.ст. (а диастолическое АД до <90 мм.рт.ст.) у всех пациентов с гипертензией. | IIa | A | Сильная | 402–404 |
| У всех пациентов с гипертензией с установленным сердечно-сосудистым заболеванием или диабетом 2 типа или с расчетным 10-летним риском кардиоваскулярной смерти ≥5% (на основании схемы SCORE) следует рассматривать терапию статинами. | IIa | B | Сильная | |
| Антитромбоцитарная терапия, в частности, низкие дозы аспирина, рекомендуются у пациентов с гипертензией и кардиоваскулярными событиями.. | I | A | Сильная | |
| Антитромбоцитарную тернапию можно рассматривать у пациентов с гипертензией без наличия в анамнезе сердечно-сосудистого заболевания, но со сниженной функцией почек или высоким кардиоваскулярным риском. | IIb | A | Слабая | 406–408 |
Ингибитор АПФ = ингибитор ангиотензин-превращающего фермента; АД = артериальное давление.
аКласс рекомендации.
bУровень доказательности.
сСсылки.
|
Во многих эпидемиологических исследованиях повышенное АД установлено как фактор риска ССЗ, сердечной недостаточности, цереброваскулярного заболевания, ППА, почечной недостаточности и, недавно было установлено, что и фибрилляции предсердий (ФП)409,410. Также имеются доказательные наблюдения, что уровни АД отрицательно коррелируют с мыслительной функцией, и что гипертензия ассоциируется с повышенной частотой деменции411. Обсервационные данные с включением более 1 миллиона людей показало, что смерть от ИБС и инсульта прогрессивно повышается, в линейной зависимости от уровней АД, начиная от 115 мм.рт.ст. систолического и 75 мм.рт.ст. диастолического давления и выше.
Большое пульсовое давление (САД минус ДАД) показано в некоторых исследованиях как лучший предиктор неблагоприятного кардиоваскулярного исхода как САД, так и ДАД по отдельности413, и идентифицирует пациентов с систолической гипертензии с особо повышенным риском414. Однако в самом крупном мета-анализе обсервационных данных из 61 исследований (70% из которых проводились в Европе) 412, пульсовое давление было менее прогностичным, чем САД и ДАД. Этот мета-анализ также подтвердил повышение участия пульсового давления после возраста 55 лет.
Лица с повышенным АД чаще имеют факторы риска ССЗ (диабет, инсулинорезистентность, дислипидемия) и поражение органов-мишеней. В связи с тем, что факторы риска могут взаимодействовать, общий риск у гипертеоников повышен, несмотря на то, что повышение от легкой до умеренной степени.
4.7.2 Определение и классификация гипертензии
Определение и классификация гипертензии представлены в Таблице 13.
Таблица 13 Определениеs и классификация уровней артериального давленияа
| Категория | Систолическое АД (мм.рт.ст.) | Диастолическое АД (мм.рт.ст.) | |
| Оптимальное | <120 | и | <80 |
| Нормальное | 120–129 | и/или | 80–84 |
| Высокое нормальное | 130–139 | и/или | 85–89 |
| Гипертензия 1 степени | 140–159 | и/или | 90–99 |
| Гипертензия 2 степени | 160–179 | и/или | 100–109 |
| Гипертензия 3 степени | ≥180 | и/или | ≥110 |
| Изолированная систолическая гипертензия | ≥140 | и | <90 |
АД = артериальное давление.
aУровни АД у нелеченных лиц.
Изолированная систолическая гипертензия должна классифицироваться (1, 2 и 3) в соответствии со значениями САД в указанных пределах, с учетом того, что диастолическое значение <90 мм.рт.ст. Степени 1, 2 и 3 соответствуют классификации гипертензии легкой, средней и тяжелой степени, соответственно. Эти термины были исключены в связи с путаницей в количественной оценке кардиоваскулярного риска.
4.7.3 Диагностическая оценка
СовременныерекомендацииЕвропейскогообществагипертензии – ЕОК401показывают, чтоследующиетестыследуетпроводитьврутиннойпрактикеупациентовсгипертензией: глюкозаплазмынатощакиисследованиесывороткинаобщийхолестерин, холестеринЛПНПиЛПВП, триглицеридынатощак, калий, мочеваякислота, креатинин, расчетныйклиренскреатинина (спомощьюформулыКокрофта-Голта) илирасчетнаяСКФ [рСКФ; спомощьюформулыисследованияМодификациядиетыприпочечныхзаболеваниях (MDRD); формула ХБП-EPIболееточная, чемформулаисследованияMDRDstudyкаквобщем, такипоподгруппам. Но в частности для рСКФ >60 мл/мин/1.73 м2], исследование уровня гемоглобина и гематокрита, анализ мочи (анализ микроальбуминурии тест-полосками и исследование осадка мочи, количественное определение протеинурии при положительном результате тест-полоски) и ЭКГ; в то время как эхокардиография, УЗИ сонных артерий, ЛПИ, осмотр глазного дна и измерение скорости пульсовой волны находятся в списке рекомендуемых тестов. Если уровень глюкозы натощак более 5.6 ммоль/л (100 мг/дл) или гликированный гемоглобин (HbA1c) равен 5.7 – 6.4% [Стандартизация исследования контроля осложнений диабета (DCCT)], рекомендуется проведение теста толерантности к глюкозе (смотрите Раздел 4.8). Измерение артериального давления на дому или 24-часовой мониторинг АД включен в список рекомендуемых исследований.
4.7.4 Измерение артериального давления
Артериальное давление следует измерять у каждого человека несколько раз, в несколько разных случаев. Если АД несколько повышена, в течение нескольких месяцев следует провести повторные измерения для получения приемлемого определения «обычного» АД человека и для решения вопроса о необходимости начала лекарственной терапии. Если АД более выражено повышено или сопровождается повреждением органов-мишеней, другими кардиоваскулярными факторами риска или установленным кардиоваскулярным или почечным заболеванием, повторные измерения АД требуются в течение более короткого периода времени с целью решения вопроса о лечении. Повторное измерение АД при нескольких встречах необходимо для установления относительно большого числа людей, у которых повышение АД исчезает после нескольких посещений. Эти люди могут нуждаться в измерении АД чаще, чем в общей популяции, но лекарственная терапия может быть не нужна в связи с возможно низким кардиоваскулярным риском.
У большинства пациентов после инфаркта миокарда, получавших лечение по поводу гипертензии до инфаркта, АД может оставаться значительно более низким или даже вернуться к значениям в пределах нормы без антигипретензивного лечения. В таких ситуациях АД должно измеряться часто для определения возобновления повышенного давления и начала лечения без промедления.
4.7.5 Измерение артериального давления в офисе или клинике
Так как медицинское использование ртути в некоторых европейских странах запрещено, все более важными становятся ртуть-несодержащие устройства для измерения АД.
|
Эти устройства должны быть надлежащим образом протестированы и апробированы в соответствии со стандартизированными протоколами415. Аускультативный метод исследования опытным специалистом и ртутный сфигмоманометр продолжают оставаться методами выбора для измерений в офисе или больнице.
4.7.6 Амбулаторный и домашний мониторинг артериального давления
Как амбулаторное, так и домашнее значения АД сильно связаны с прогнозом416. Измерение может быть полезным не только у нелеченных лиц, но и у леченных пациентов, с целью мониторинга влияния лечения и повышение комплаенса на фоне лекарственной терапии. Они также позволяют диагностировать два особых клинических состояния, называющиеся «гипертензия белого халата» или изолированная гипертензия в клинике, характеризующаяся повышенным АД в кабинете врача при нормальном амбулаторном АД, и «замаскированная» гипертензия, характеризующаяся нормальным АД в кабинете врача и повышенными значениями АД амбулаторно417. Пороговые значения АД для определения гипертензии при 24-часовом и домашнем мониторинге АД отличаются от полученных в кабинете или больнице (Таблица 14).
Диагноз гипертензии и оценка лечения по-прежнему в большой степени основаны на измерении давления в кабинете врача или больнице.
Таблица 14 Пороговые значения артериального давления для определения гипертензии с различными типами показателей артериального давления
| САД (мм.рт.ст.) | ДАД (мм.рт.ст.) | |
| Кабинет или больница | ||
| 24-часовое измерение | 125–130 | |
| День | 130–135 | |
| Ночь | ||
| Дом | 130–135 |
АД = артериальное давление; ДАД = диастолическое артериальное давление; САД = систолическое артериальное давление.
4.7.7 Стратификация риска при гипертензии
Решение о начале лекарственного лечения зависит не только от уровня АД, но и от общего кардиоваскулярного риска, который требует надлежащего анамнеза, физического осмотра и лабораторного обследования:
· Наличие клинически установлено кардиоваскулярного или почечного заболевания
· Наличие субклинического ССЗ
· Наличие сопутствующих других факторов кардиоваскулярного риска.
Установленное кардиоваскулярное или почечное заболевание (Таблица 15) значительно повышает риск развития кардиоваскулярных событий в последующем, независимо от уровня АД. Это также актуально при сочетании гипертензии с другими факторами кардиоваскулярного риска, не только диабетом.
Сопутствующие другие факторы риска (курение, повышение плазменного холестерина, сахарный диабет, семейный анамнез преждевременного развития ССЗ) также значительно увеличивают риск, связанный с небольшим повышением АД45.
Стратификация риска с помощью схемы рисков SCORE является минимальным требованием у каждого пациента с гипертензией.
Помня о важности поражения органов-мишеней как промежуточной стадии континуума сосудистого поражения и детерминанты общего кардиоваскулярного риска, следует обращать внимание на признаки поражения органов тщательно.
Электрокардиографически установленная гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) по индексу Соколова-Лионса, продукту продолжительности вольтажа комплекса QRSпо Корнеллу или недавно установленному расчету Новакод418 является независимым предиктором крадилваскулярных событий. ГЛЖ по ЭКГ можно использовать как средство документирования регрессии ГЛЖ, возможно ассциированного со сниженного частотой впервые установленной ФП419. Недавно проведено проспективное исследование, сфокусированное на вольтаже зубца R в отведении aVL в качестве прогностического признака у пациентов с гипертензией без ГЛЖ по ЭКГ.
Эхокардиография является более чувствительным методом в диагностике ГЛЖ и прогнозировании кардиоваскулярного риска, и может помочь при более точной стратификации общего риска и при направлении терапии. Патология сердца, установленная при эхокардиографии, еще точнее дает количественную оценку массы левого желудочка и геометрические параметры ГЛЖ, и обладает дополнительной прогностической силой420.
Измерение ТИМ при УЗИ сонных артерий или наличие бляшек прогнозирует как инсульт, так и инфаркт миокарда421. Ультразвуковое исследование ограничено общими сонными артериями (нечастое место развития атеросклероза), и могут выявлять скорее гипертрофию сосудов, в то время как оценка атеросклероза также требует сканирования бифуркации и/или внутренних сонных артерий, где бляшки встречаются чаще. Эти повреждения часты у нелеченных пациентов с гипертензией без поражения органа-мишени при рутинном обследовании; таким образом, ультразвуковое исследование сонных артерий часто выявляет поражение сосудов и делает стратификацию риска более точной.
Признаки повреждения артерий также можно подозревать при ЛПИ менее 0.9. низкий ЛПИ указывает на прогрессирующий атеросклероз422, в то время как измерение ТИМ способно определить более ранние изменения421.
Измерение скорости пульсовой волны на сонной и бедренной артериях дает точную неинвазивную оценку жесткости артерий423 и обладает независимым прогностическим значением для общей и кардиоваскулярной заболеваемости, коронарных событий и инсульта у пациентов с неосложненной эссенциальной гипертензией, а также в общей популяции. Несмотря на то, что связь между жесткостью аорты и явлениями непрерывна, порог более 12 м/с считается консервативным расчетным показателем достоверного выраженного повреждения аортальной функции у пациентов с гипертензией среднего возраста.
Диагноз индуцированного гипертензией почечного повреждения основан на установлении сниженной почечной функции и/или выявлении повышенной экскреции альбумина с мочой. Почечная недостаточность классифицируется в соответствии с рСКФ, рассчитанной по формулам MDRD, Кокрофта-Голта или ХБП-EPI. Эти три формулы помогают установить небольшое снижение функции почек, в частности, если значения сывороточного креатинина находятся в еще нормальных пределах, а масса тела низкая и/или возраст человека пожилой.
У пациентов с гипертензией с диабетом или без него микроальбуминурия даже менее установленных в настоящее время пороговых значений прогнозирует развитие кардиоваскулярных событий424, а непрерывная связь между кардиоваскулярной не некардиоваскулярной смертностью и соотношением белка/креатинина в моче >3.9 мг/г у мужчин и 7.5> мг/г у женщин отмечалась в нескольких исследованиях. Микроальбуминурия может измеряться в разовой порции мочи (24-часовая или ночная
ТаблицаФакторы, влияющиенапрогнозгипертонии
| Фактор риска | Повреждения органа-мишени | Сахарный диабет | Установленное ССЗ или почечная недостаточность |
| САДиДАД | ЭлектрокардиографическаяГЛЖ (критерии Соколова-Лайона>38 мм или критерии Корнелла>2440 мм/мс); или оценка NovacodeИМЛЖ>130 г/м2(M), >115 г/м2 (F). | Уровеньглюкозынатощак≥7.0 ммоль/л (126 мг/дл) илиуровеньглюкозывплазмепосленагрузки >11,0 ммоль/л (198 мг/дл). | Цереброваскулярная болезнь: ишемическийинсульт, кровоизлияние в мозг, преходящее нарушение мозгового кровообращения. |
| Пульсовое давление (у пожилых людей) | Электрокардиографическая ГЛЖa [ИМЛЖ≥125 г/м2(M), ≥110 г/м2(Ж)] | Болезнь сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность. | |
| Возраст (М моложе 55 лет, Ж моложе 65 лет) | Утолщение стенки сонной артерии (ТИМ>0.9 мм) или бляшки | Заболевание почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность [уровень креатинина в сыворотке>133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) (M), >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) (F)], proteinuria (>300 мг/24 h). | |
| Курение | СПВ сонной-бедренной артерии>12 м/сек | ПАБ | |
| Дислипидемия:TC >5.0 ммоль/л (190 мг/дл); илиХ-ЛПНП>3.0 ммоль/л (115 мг/дл); илиХ-ЛПВП<1.0 ммоль/л (40 мг/дл) (M), <1.2 ммоль/л (46 мг/дл) (F); или ТГ>1.7 ммоль/л (150 мг/дл) | ЛПИ<0,9 | Запущеннаяретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отёки зрительного нерва. | |
| Уровень глюкозы натощак 5.5–6.9 ммоль/л (100–125 мг/дл) | Небольшоеповышениекреатининавплазме: 115–133 мкмоль/л (1,3–1,5 мг/дл) (M), 107–124мкмоль/л (1,2–1,4 мг/дл) (Ж) | ||
| Тест на нарушение толерантности к глюкозе | НизкаярСКФb(<60 мл/мин/1,73 м2) или клиренс креатининаc(<60 мл/мин) | ||
| Абдоминальное ожирение: обхват талии более 102 см (М), более 88 см (Ж) | Микроальбуминурия30–300 мг/24 ч или коэффициент альбумина/креатинина: ≥22 мг/г (≥2,5 мг/ммоль) (M), ≥31 мг/г (≥3,5 мг/ммоль) (Ж) | ||
| СемейныйанамнезраннихССЗ: в возрасте моложе 55 лет (M), моложе 65 лет (Ж). |
ЛПИ = лодыжечно-плечевой индекс;ССЗ = сердечно-сосудистоезаболевание; ДАД = диастолическое артериальное давление; рСКФ = расчетнаяскоростьклубочковойфильтрации;Ж = женщины; ЛПВП = липопротеин высокой плотности; ТИМ= толщинаинтима-медиа; ЛПНП = липопротеины низкой плотности; ГЛЖ = гипертрофия левого желудочка; ИМЛЖ= индексмассылевогожелудочка; М= мужчины; ПАБ= переферийнаяартериальнаяболезнь; СПВ= скоростьпульсовойволны; САД= систолическое артериальное давление;TC= общее содержание холестерина; ТГ= триглицериды.
aМаксимальныйрискдляконцентрической ГЛЖ: повышенный ИМЛЖс коэффициентом толщины/радиуса стенки ≥0,42.
bФормула изменения диеты при заболеваниях почек (ИДЗП).
cФормлуаКокрофта-Голта.
Микроальбуминурия может измеряться с помощью единичных проб мочи (не приветствуется брать пробы мочи 24 ч/сутки или в ночное время из-за неточности сбора проб мочи) путем индексирования концентрации белка с мочой в концентрацию креатинина с мочой.
В заключение, имеются доказательства того, что субклиническое повреждение органов является предпосылкой сердечнососудистой смерти независимо от шкалы SCORE, а вместе они могут улучшать прогноз рисков, особенно у субъектов с низкой или умеренной степенью риска (SCORE 1 – 4%).400
Дата добавления: 2016-11-28; просмотров: 871;