Рекомендации по физической активности

АКШ = аорто-коронарное шунтирование; ЧВК чрескожное коронарное вмешательство.

^аКласс рекомендации.

^bУровень доказательности.

^сСсылки.

распространенности ожирения ассоциировано с сидячим образом жизни^317,318, более того, возможно менее трети пациентов, подлежащих кардиологической реабилитации, связаны с выполнением такого рода услуг³³. Таким образом, в Европе имеет место огромный разрыв между требуемой и актуальной первичной и вторичной кардиоваскулярной профилактикой, основанной на физических упражнениях³¹⁹, особенно при учете того, что некоторые восточноевропейские страны, которые недавно присоединились к ЕС, демонстрируют самую высокую в мире возрастную смертность от ССЗ³²⁰.

4.4.2 Биологическое обоснование

Регулярная физическая активность на открытом воздухе приводит к улучшению выполнения упражнений, что зависит от повышенной способности использовать кислород для высвобождения энергии для работы. Эти эффекты связаны с интенсивностью регулярной физической активности на открытом воздухе, находящейся в пределах 40-85% VO2 [максимальный объем (V) кислорода (O2) в мл] или с резервом ЧСС, при более высоких уровнях интенсивности требующих более высокого уровня тренированности, или наоборот³²¹ упражнения на открытом воздухе также приводят к снижению потребностей миокарда в кислороде на одном и том же уровне выполняемой внешней работы, что демонстрируется снижением

продукта ЧСС х САД, таким образом, снижая вероятность ишемии миокарда³²².

Более того, перфузия миокарда может быть улучшена улучшением упражнений на открытом воздухе с повышением внутреннего диаметра главных коронарных артерий, усилением микроциркуляции и улучшением функции эндотелия^323,324. Дополнительные эффекты упражнений на открытом воздухе, о которых сообщалось, включают антитромботические эффекты, которые могут снизить риск коронарной окклюзии после разрыва хрупкой бляшки, такие как увеличение объема плазмы, снижение вязкости крови, снижение агрегации тромбоцитов и усиление тромболитической активности³²⁵, а также снижение риска аритмии посредством благоприятной модификации автономного равновесия³²⁶.

Физическая активность также обладает положительным влиянием на многие установленные факторы риска ССЗ, предупреждая или отсрочивая развитие гипертензии у нормотензивных лиц, и снижение АД у гипертоников, повышая уровни холестерина ЛПВП, помогая контролировать массу тела и снижая риск развития инсулин-независимого сахарного диабета^37,311. Более того, физические упражнения индуцируют ишемическую предварительную обработку миокарда, процесс, посредством которого транзиторная ишемия во время упражнений повышает толерантность миокарда к последующим более продолжительным ишемическим нагрузкам, таким образом снижая повреждение миокарда и риск потенциально смертельных желудочковых тахиаритмий. Такие кардиопротективные механизмы включают анатомическое изменение коронарных артерий, индукцию белков теплового шока миокарда, повышение активности циклооксигеназы-2 миокарда, повышение стрессовых белков эндоплазматического ретикулума и продукции оксида азота, улучшение функции аденозин трифосфат (АТФ)-чувствительных калиевых каналов сарколеммы и/или митохондрий и антиоксидантной способности миокарда, повышение активности ключевых антиоксидантных ферментов и индукция изменений в фенотипе митохондрий, которые обладают защитными характеристиками против апоптотических стимулов³²⁷.

4.4.3 Здоровые

У здоровых лиц повышение уровней физической активности и кардиореспираторной тренировки ассоциировано с достоверным снижением (около 20-30%) риска общей и кардиоваскулярной смертности дозо-зависимым характером^{305-308,311,328,329}. Доказательства показывают, что риск смерти во время данного периода продолжает снижаться с повышением уровней физической активности и тренировки кардиореспираторной системы; это, по-видимому, правдиво как для мужчин, так и для женщин, в широком диапазоне возрастов с детства до престарелых лиц. Так как эти выводы основаны на результатах обсервационных исследований, предвзятость в выборе может быть связана, с одной стороны, с существованием субклинических, недиагностированных заболеваний, которые могут заставить некоторых людей снизить уровень физической активности перед началом исследования, и с другой стороны, с тенденцией ассоциировать боле здоровые привычки (например, некурение и питание здоровой пищей) с физически активными лицами. Однако исследования по контролю этих потенциальных факторов наложения по-прежнему показывают наблюдения обратной связи между физической активностью и кардиореспираторной тренировкой и общей и кардиоваскулярной смертностью.

Большая часть таких эффектов по снижению смертности, по-видимому, основана на снижении кардиоваскулярной смертности и смертности от ИБС, и уровень сниженного коронарного риска, относящийся к регулярным физическим действия на открытом воздухе, аналогичен таковому на фоне других факторов образа жизни, таких как отсутствие курения.

Риск ССЗ (включаяИБСиинсульт) илитолькоИБСдостоверносниженуболеефизическиактивныхилитренированныхлюдей, соснижениемотносительногорискапочтивдвое, большедлякардиореспираторнойтренировки, нежелидлядляповышенияфизическойактивности, повсемперцентилям>25го^308,328,329. Возможноеобъяснениеболеесильногоградиентадоза-ответвотношениикардиореспираторнойтренировки, нежелифизическойактивности, обусловленотем, чтотренировкаизмеряетсяобъективно, втовремякакфизическаяактивностьоцениваетсясамостоятельно, чтоможетпривестикнеправильнойклассификацииипредвзятостивотношенииболеенизкойфизическойактивностиилиассоциацийспользойдляздоровья.

Интенсивность и объем физической активности

Объем умеренной физической активности или упражнений на открытом воздухе может обеспечить снижение общей и кардиоваскулярной смертности в пределах 2.5-5 ч/неделя^{306-308,311,312}; более длительная общая продолжительность упражнений, выполняемых в течение недели сопровождается большим наблюдаемым преимуществом. Примечательно, что аналогичные результаты получены при выполнении 1-1.5 ч/неделя активных физических упражнений/упражнений на открытом воздухе или эквивалентной комбинации умеренной и выраженной активности физической активности/упражнений на открытом воздухе. Более того, имеющиеся доказательства показывают, что общий недельный объем физической активности/упражнений на открытом воздухе можно достичь путем суммирования ежедневных упражнений, каждое по ≥10 мин, и что физическая активность/упражнения на открытом воздухе должны распределяться на большинство дней в неделю.

Примеры физической активности/упражнений на открытом воздухе включают не только спортивные упражнения, такие как прогулки, бег и бег трусцой, катание на коньках, велосипеде, гребля, плавание, катание на лыжах по бездорожью и выполнение занятий на открытом воздухе, но также и частые действия в процессе жизни, такие как энергичная ходьба, поднятие по ступенькам, выполнение домашней работы и садовых работ и участие в активных развлекательных мероприятиях. Физическая активность умеренной интенсивности должна определяться в относительных терминах, таких как активность, выполняемая на 40-59% VО₂ или резерва ЧСС, или на уровне ощущаемого напряжения 5-6 по шкале Борга CR10, что может соответствовать абсолютным затратам энергии около 4.8-7.1 метаболических эквивалентов (МЭТ) у молодых, 4.0 – 5.9 у лиц среднего возраста, 3.2 – 4.7 у пожилых и 2.0 – 2.9 у престарелых^140.. Аналогичным образом, выражена физическая активность, выполняемая на 60-85% VО₂ или резерва ЧСС, или на уровне ощущаемого напряжения 7-8 по шкале Борга CR10, которая может соответствовать абсолютным затратам энергии около 7.2-10.1 метаболических эквивалентов (МЭТ) у молодых, 6.0 – 8.4 у лиц среднего возраста, 4.8-6.7 у пожилых и 3.0-4.2 у престарелых¹⁴⁰.

Оценка риска

Методология, по которой здоровые лица должны оцениваться до начала участия в регулярных физической активности/ упражнениях на открытом воздухе, противоречива. Говоря общими словами, связанный с упражнениями риск основных кардиоваскулярных событий у видимо здоровых людей исключительной низок, варьируя в пределах1 на 500 000 и 1 на 2 600 000 пациенто-часов упражнений^330,331. Как недавно было предложено для спортивных мероприятий для отдыха у лиц среднего возраста/пожилых людей³³² , точность оценки риска должна быть индивидуализирована к профилю кардиологического риска, нынешнему уровню физической привычной активности и желаемому уровню физической активности/ упражнений на открытом воздухе

с более агрессивным скринингом (т.е. пробами с нагрузкой), возможно оставленными для людей с сидячим образом жизни и/или кардиоваскулярными факторами риска и/или желающих участвовать в мероприятиях с выраженной физической активностью. Лица, выполняющие физические упражнения только иногда, имеют повышенный риск острых коронарных событий и внезапной кардиальной смерти во время или после упражнений^330,331. Говоря в общем, начало с активности низкой интенсивности рекомендуется у лиц с сидячим образом жизни и у лиц с кардиоваскулярными факторами риска.

4.4.4 Пациенты с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями

Физическая активность на свежем воздухе у пациентов с известным ССЗ обычно рассматривается как мера по физической тренировке на открытом воздухе, включенная в программу кардиологической реабилитации. Поэтому имеющиеся данные касаются практически исключительно измерения параметров кардиоваскулярной тренировки, а не анализа привычного уровня физической активности. Это связано с необходимостью формальной оценки как способности переносить физические нагрузки, так и риска, ассоциированного с физическими упражнениями у пациентов с установленным кардиологическим заболеванием. В данном контексте, влияние физической активности само по себе на кардиоваскулярный риск четко различить нелегко. Однако мета-анализ, включающий главным образом, мужчин среднего возраста, большинство из которых имели ранее острый инфаркт миокарда, а остальные – АКШ или чрескожную трансмуральную коронаропластику, или стабильную стенокардию, показал ~30% снижение общей кардиоваскулярной смертности при выполнении программ упражнений на открытом воздухе продолжительностью минимум 3 месяца; этот процент возрос до ~35% при учете смертей только от ИБС³³³. Недостаточно данных имелось в отношении влияния упражнений на открытом воздухе на частоту реваскуляризаций; более того, упражнения на открытом воздухе не влияло на частоту несмертельного инфаркта миокарда. Более широкое использование методов реваскуляризации и лекарственной терапии в течение последних лет прогрессивно привело к общей популяции кардиологических пациентов с относительно низким риском, у которых достоверное повышение выживаемости произошло с меньшей вероятностью в связи с каким-либо добавленным вмешательством. В любом случае, полученные не так давно данные подтверждают существование обратной связи доза-ответ между кардиоваскулярной тренировкой (анализируемой по нагрузке с использованием тренажера и выражаемой в МЭТ) и общей смертностью в больших популяциях пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями как мужского, так и женского пола [наличие в анамнезе подтвержденных ангиографически ИБС, инфаркта миокарда, коронаропластики (ЧКВ), хронической сердечной недостаточности, поражений периферических сосудов или признаков или симптомов, подозрительных на ИБС во время пробы с нагрузкой]. Результаты были одинаковыми, независимо от использования бета-блокаторов^334,335. В заключении, упражнения на открытом воздухе у пациентов с низким риском как минимум так же эффективны в улучшении клинического состояния и перфузии миокарда, и ассоциированы с меньшими кардиоваскулярными событиями, как и инвазивная стратегия, такая как ЧКВ³³⁶.

Влияние упражнений на открытом воздухе на кардиологическую смертность у пациентов с хронической сердечной недостаточностью анализировалось в мета-анализе³¹⁰. В общем, умеренные до выраженных упражнения на открытом воздухе приводили к повышению выживаемости пациентов с хронической сердечной недостаточностью в связи с систолической дисфункцией левого желудочка, и период повторного поступления в стационар также значительно увеличился. Улучшение по прогнозу было выше у пациентов с ишемической этиологией, более низкой фракцией выброса левого желудочка и пиком VO₂, а также более высоким классом согласно Нью-Йоркской кардиологической ассоциации. Выполнение назначенных упражнений на открытом воздухе с соответствующей интенсивностью стало ключевым вопросом в определении такого улучшения прогноза, что продемонстрировано

по результатам недавно проведенного исследования Сердечная недостаточность и контролируемое исследование исходов физических тренировок (HF-ACTION)³³⁷.

Интенсивность и объем физической активности

У пациентов с ССЗ имеющиеся данные не позволяют определить недельный объем упражнений на открытом воздухе, как это показано для здоровых лиц^309,310, а назначение физических упражнений должно быть индивидуализировано по клиническому профилю человека. Пациенты с низким клиническим риском с ранее перенесенными острым инфарктом миокарда, АКШ, ЧКВ или со стабильной стенокардией либо хронической сердечной недостаточностью могут выполнять упражнения на открытом воздухе с умеренной до выраженной интенсивностью 3-5 раз в неделю, по 30 минут за один раз, с частотой, продолжительностью и контролем сеансов упражнений на открытом воздухе, с адаптацией к клиническим характеристикам пациента в любом случае. Пациенты с умеренным до высокого клинического риска должны выполнять более строгие назначения по физическим упражнениям, в зависимости от метаболической нагрузки, провоцирующей патологические признаки или симптомы. Однако даже у более ограниченных пациентов небольшой объем физической активности под надлежащим надзором имеет преимущества, и предназначен для поддержания независимой жизни и противодействия связанной с заболеванием депрессией. Имеется информация по назначению доказанных упражнений в особых подгруппах кардиологических пациентов²⁰⁵.

Оценка клинического риска

У пациентов с ССЗ назначение упражнений в значительной степени определяется связанным с упражнениями риском. Имеющиеся алгоритмы стратификации риска помогают выявить пациентов с повышенным риском кардиоваскулярных событий, связанных с упражнениями, и кто может потребовать более интенсивного кардиологического мониторинга^338,339, а безопасность программ физических упражнений под медицинским наблюдением, которые следуют таким показателям по стратификации связанного со упражнениями риска, хорошо установлена. Частота основных кардиоваскулярных событий во время упражнений на открытом воздухе под наблюдением в рамках программ кардиологической реабилитации низка: от 1 на 50 000 до 1 на 120 000 пациенто-часов упражнений, с частотой смертельных исходов в пределах от 1 на 340 000 и 1 на 750 000 пациенто-часов упражнений^340,341. Это также правдиво в отношении пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сниженной функцией левого желудочка, классами симптомов II-IV по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, и получающих фоновое оптимальное лечение сердечной недостаточности, основанное на рекомендациях³⁴².

Самая важная новая информация

· За последние годы важной новой информации в данной области не появилось.

Остающиеся пробелы в доказательности

Остается установить:

· Можно достичь улучшения по прогнозу на фоне меньшей (по длительности/интенсивности) физической активности в группах с невозможностью выполнения рекомендаций (пожилые, не имеющие условий, пациенты с далеко зашедшей стадией сердечной недостаточности).

· Связь доза-ответ между кардиореспираторной тренировкой и снижением кардиоваскулярного риска наблюдалась при первичной профилактике, и также играет роль при вторичной профилактике.

· Регулярная физическая активность способствует улучшению долгосрочного прогноза у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

· Тренировка с высокой интенсивностью и интервалами более эффективна, чем умеренная непрерывная нагрузка, в улучшении функциональной способности и индукции благоприятного ремоделирования левого желудочка у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

4.5 Ведение психосоциальных факторов

Ключевые моменты

· Психологические меры могут противодействовать психологическому стрессу и укреплять здоровые привычки и образ жизни.