Increased риск for сердечно-сосудистые заболевания

^аКласс рекомендации.

^bУровень доказательности.

^сСсылки.

чьи инфекционные и неинфекционные воспалительные процессы определяют клиническую картину, ассоциированы с повышенной частотой кардиоваскулярных событий. Оптимальная концепция профилактики при этих заболеваниях отсутствует. Управление всеми факторами риска, по-видимому, рекомендуется даже при отсутствии рандомизированных исследований.

3.7.1 Грипп

Эпидемия гриппа ассоциирована с повышенной частотой кардиоваскулярных событий. Вакцинация против гриппа в качестве популяционной превентивной меры была ассоциирована с очень экономичным снижением частоты клинических явлений¹⁷¹. Ежегодная вакцинация против гриппа рекомендуется у пациентов с установленным ССЗ¹⁷².

3.7.2 Хроническая болезнь почек

Гипертензия, дислипидемия и сахарный диабет часто встречаются среди пациентов с ХБП. Они являются основными факторами риска развития и прогрессирования эндотелиальной дисфункции и атеросклероза, и играют роль в прогрессировании почечной недостаточности – так как эти пациенты имеют тенденцию к меньшему лечению, чем пациенты с нормальной функцией почек¹⁶⁵. Воспалительные медиаторы и стимуляторы кальцификации повышены, а ингибиторы кальцификации при ХБП снижены, что способствует сосудистой кальцификацции и повреждению сосудов¹³⁶. Микроальбуминурия повышает кардиоваскулярный риск в два-четыре раза. Снижение СКФ является индикатором повышенного риска ССЗ и общей смртености. В большом когортном исследовании анемия снижала СКФ, а микроальбуминурия независимо ассоциировалась с ССЗ, а при наличии обоих ССЗ встречалась часто, а выживаемость снижалась¹⁷³.

Имеется количественная связь между сниженной СКФ и кардиоваскулярным риском: пациенты с умеренно сниженной почечной

Снижение липидов, по-видимому, полезно у большого спектра пациентов с далеко зашедшей стадией ХБП, но отсутствием в анамнезе инфаркта миокарда или коронарной реваскуляризации: снижение холестерина липопротеина низкой плотности (ЛПНП) на 0.85 ммоль/л (33 мг/дл) на фоне суточной дозы симвастатина 20 мг плюс 10 мг эзетимиба снижали частотуосновных событий: несмертельного инфаркта миокарда, коронарной смерти, негеморрагический инсульт или любая артериальная реваскуляризация¹⁷⁴.

3.7.3 Обструктивное апноэ во время сна

Обструктивное апноэ во время сна (ОАС) характеризуется частичным или полным спадением верхних дыхательных путей во время сна. Это встречается, по расчетам, у 9% женщин и 24% мужчин¹⁷⁵.

Повторяющиеся сигналы симпатической активности, скачки артериального давления и оксидативный стресс, обусловленные болью и эпизодической гипоксемией, ассоциированной с повышенными уровнями медиаторов воспаления, вероятно, усиливают эндотелиальную дисфункцию и атеросклероз¹⁷⁶. ОАС ассоциирован с 70% относительно повышенным риском кардиоваскулярной заболеваемости и смертности¹⁷⁷. У мужчин в возрасте 40-70 лет риск коррелирует с индексом апноэх-гипопноэ¹⁶⁷. Скрининг на ОАС и лечение у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца¹⁷⁸ и гипертензией может привести к снижению частоты кардиальных событий и кардиальной смерти¹⁶⁸.

3.7.4 Эректильная дисфункция

Эректильная дисфункция (ЭД), определяемая как значимая неспособность достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для сексуальной активности, достигает 52% у мужчин в возрасте 40-70 лет. Она может быть результатом психологической, неврологической, гормональной, артериальной или кавернозной недостаточности или сочетания этих факторов^179-181. ЭД широко распространена у лиц с ССЗ. ЭД является маркером ССЗ и предиктором развития явлений в будущем у мужчин среднего возраста и престарелых мужчин, но не более того, что дает индекс риска Framingham^182-184. Модификация образа жизни и лекарственная терапия факторов риска являются эффективными средствами при улучшении сексуальной фнукции мужчин с ЭД¹⁶⁹.

3.7.5 Аутоиммунные заболевания

3.7.5.1 Псориаз

Псориаз, по-видимому, является независимым фактором риска инфаркта миокарда. Патофизиология псориаза характеризуется повышением антигенной презентации, активацией Т-лимоцитов и цитокинов типа 1 Т-хелперов, что приводит к образованию толстых красных бляшек и, у некоторых пациентов, артриту. Псориаз также ассоциирован с системными маркерами воспаления, такими как повышенные уровни СРБ. Риск инфаркта миокарда, ассоциированный с псориазом, наивысший у молодых пациентов, ослабляется с годами, и остается повышенным даже после контроля традиционных факторов кардиоваскулярного риска. Пациенту. У которых псориаз отнесен к тяжелой степени, имели повышенный риск инфаркта миокарда, чем пациенты с псориазом легкой степени, что созвучно с гипотезой, что

более высокая активность иммунитета при псориазе связана с повышенным риском инфаркта миокарда и кардиоваскулярной смертью^185,186.

3.7.5.2 Ревматоидный артрит

Пациенты с ревматоидным артритом в два раза более склонны к инфаркту миокарда, чем общая популяция. У них также отмечается повышенная смертность после инфаркта миокарда, что только отчасти может объяснить их сниженную продолжительность жизни (на 5-10 лет короче, чем у пациентов без этого состояния). СС риск повышен на ранней стадии заболевания, а избыток риска более традиционных параметров риска, возможно связан с системным воспалением и протромбогенным состоянием.

Модификация традиционных факторов риска посредством изменения образа жизни, включая модификацию диеты, прекращение курения и повышение физических нагрузок каждый день, а также назначение соответствующих препаратов, может иметь особую важность при снижении риска у лиц с псориазом или ревматоидным артритом.

По данным нерандомизированных обсервационных исследований отмечается снижение частоты сосудистых событий и кардиоваскулярной смерти среди пациентов как с ревматоидным артритом и псориазом на лечении метотрексатом однократно в неделю в доза 10-20 мг^187,188.

3.7.5.3 Системная красная волчанка

Системная красная волчанка ассоциирована с эндотелиальной дисфункцией и повышенным риском ИБС, полностью которую объяснить классическими факторами риска ИБС нельзя.

Хронической системное воспаление у пациентов с ситемной красной волчанкой приводит к дисфункции микрососудистого бассейна коронарных артерий с нарушениями абсолютного коронарного кровотока и резерва коронарного кровотока. Дисфункция микрососудистого русла коронарных артерий является ранним маркером ускоренного коронарного атеросклероза, и может играть роль в повышенной кардиоваскулярной заболеваемости и смертности у этих пациентов¹⁸⁹.

3.7.6 Периодонтит

Периодонтит ассоциирован с эндотелиальной дисфункцией, атеросклерозом и повышенным риском инфаркта миокарда и инсульта. Факторы наложения, однако, такие как социально-экономический статус и курение сигарет, возможно, играют значительную роль. Периодонтит может считаться индикатором риска при общем сниженном состоянии кардиоваскулярного здоровья, и показано его лечение, как и управление подлежащих кардиоваскулярных факторов риска¹⁹⁰.

3.7.7 Сосудистое заболевание после облучения

Частота ишемической болезни сердца и инсульта повышается в течение многих лет после воздействия радиации при лечении лимфом и рака молочной железы, как и злокачественные образования головы и шеи^191,192.

Из описательных исследований повреждения проявляют типичные признаки атеросклероза, включая накопление липидов, воспаление и тромбоз¹⁹³. Пациенты после облучения должны делать большие попытки оптимизировать их профиль факторов риска. Использование статинов может быть обоснованным.

3.7.8 Сосудистое заболевание после трансплантации

Васкулопатия сердечного аллотрансплантата является ведущей причиной поздней заболеваемости и смертности у пациентов после трансплантации сердца. Несмотря на наличие сложного

мультифакториального процесса, исходящего из иммунных и неиммунных патогенетических механизмов, подход при васкулопатии сердечного аллотрансплантата был модификацией подлежащих традиционных факторов риска и оптимизации иммуносупрессии. Важными неиммунными факторами риска являются гиперлипидемия, гипертензия, сахарный диабет и гипергомоцистеинемия. Назначения статинов улучшает состояние по эндотелиальной дисфункции, замедляет развитие васкулопатией сердечного аллотранплантата и способствует лучшей выживаемости¹⁹⁴.

Самая важная новая информация

· Лечение периодонтита улучшает состояние по эндотелиальной дисфункции, самого раннего признака атеросклероза.

Остающиеся пробелы в доказательности

· Отсутствуют рандомизированные исследования, за исключением исследований у пациентов с сосудистым поражением после трансплантации..

4. Как можно использовать профилактику сердечно-сосудистых заболеваний?

4.1 Принципы изменения поведения

Ключевые моменты

· Познавательно-поведенческие методы эффектвны при поддержке лиц для адаптации к здоровому образу жизни.