Рекомендации по психологическим факторам

3.4.1 Факторы риска

Низкий социально-экономический статус

Во многих проспективных исследованиях показано, что мужчины и женщины с низким социально-экономическим статусом, определяемым как низкий уровень образования, низкий доход, работа с низким статусом или жизнь в бедной зоне проживания, имеют повышенный риск общей, как и СС смертности [относительный риск (ОР) ~1.3-2.0]^87-91.

Социальная изоляция и низкая социальная поддержка

В недавних систематических обзорах подтверждается, что изолированные и разъединенные от других люди находятся в группе повышенного риска преждевременной смерти от ССЗ. Аналогично, отсутствие социальной поддержки приводит к снижению выживаемости и худшему прогнозу среди людей с клиническими проявлениями ССЗ (ОР~1.5-3.0)^92,93.

Стресс на работе и в семейной жизни

В соответствии с недавним обзором, имеется умеренная доказательность того, что связанный с работой стресс (т.е. высокие психологические требования, отсутствие

Депрессия

Несколько систематических обзоров и мета-анализов показали, что клиническая депрессия и симптомы депрессии прогнозируют частоту случаев ИБС (ОР 1.6 и 1.9)^98-100 и ухудшают их прогноз (ОР1.6 и 2.4)^100-102. Ощущение социальной поддержки, по-видимому, противодействует неблагоприятному влиянию депрессии¹⁰³, в то время как отсутствие поддержки возобновляет ее неблагоприятное действие¹⁰⁴.

Тревожность

В крупных эпидемиологических исследованиях показывается, что приступы паники повышают риск внезапных кардиоваскулярных событий (ОР 1.7 и 4.2, соответственно)^105,106 и генерализованная, фобическая тревожность с приступами паники может ухудшить течение установленного ССЗ (ОР 1.01 и 2.0, соответственно)^107-109. В противоположность этим результатам, в недавнем ретроспективном анализе большого проспективного когортного исследования установлена меньшая общая смертность у тревожных пациентов с ССЗ (ОР 0.7). более высокая смертность может наблюдаться только у пациентов после инфаркта миокарда со сниженной систолической функцией левого желудочка (ОР 1.3), что дает основание полагать противоположное действие тревожности в различных группах пациентов с ССЗ¹¹⁰. Однако два недавно проведенных мета-анлиза подтвердили, что тревожность – это независимый фактор риска случаев ИБС (ОР 1.3)¹¹¹ и нежелательных явлений после инфаркта миокарда (ОР 1.5 и 1.7, соответственно)¹¹².

Враждебность и гнев

Враждебность – это черта характера, характеризующаяся большим опытом недоверия, ярости, гнева и тенденции попадать в агрессивные, неадекватные социальные связи. В недавнем мета-анализе подтверждено, что гнев и враждебность ассоциированы с повышенным риском кардиоваскулярных явлений как у здоровых, так и в популяциях с ССЗ (ОР 1.2)¹¹³. Неспособность выражать гнев может иметь особую важность, так как пациенты с ССЗ, подавляющие свой гнев, имеют повышенный риск нежелательных кардиологических событий (ОР 2.9)¹¹⁴.

Тип личностиD

В противоположность изолированному депрессивному и тревожному симптомам, которые часто встречаются эпизодичсеки, тип личности D («подавленный») включает тенденцию к терпеливости с более шировким спектром негативных эмоций (негативная аффективность) и подавлению самовыражения по отношению к другим (социальное подавление). Тип личности D является предиктором плохого прогноза у пациентов с ССЗ (ОР 3.7), даже после поправки на симптомы депрессии, стресс и гнев¹¹⁵.

3.4.2 Группировака факторов психосоциального риска и био-поведенческие механизмы

В большинстве ситуаций группы психологические факторы риска группируются у одинаковым индивидуумов и групп. К примеру, и женщины, и мужчины с более низким социально-экономическим статусом и/или хроническим стрессом с большей вероятностью будут испытывать депрессию, враждебность и социальную изоляцию^116,117.

Механизмы, которые связывают психологические факторы, повышающие СС риск, включают нездоровый образ жизни (более частое курение, выбор нездоровой пищи и меньше физических упражнений), повышенное использование службы медицинской помощи и низкий уровень выполнения рекомендаций по изменению поведения или приему препаратов^{88,90,116-119}. Финансовые барьеры для медицинского обслуживания также прогнозируют отрицательные исходы после инфаркта миокарда⁹¹.

В дополнение, лица и пациенты с депрессией и/или хроническим стрессом характеризуются нарушениями автономной функции (включая снижение вариабельности ЧСС) гипоталамо-гипофизарной оси и других эндокринных маркеров, которые влияют на гемостаз и воспалительные процессы, функцию эндотелия и кровоснабжение миокарда^117,118,120. Повышенный риск у пациентов с депрессией также может быть вследствие неблагоприятного влияния трициклических антидепрессантов^121,122.

3.4.3 Оценка факторов психосоциального риска

Оценка психосоциальных факторов у пациентов и лиц с факторами СС риска является ключевым моментов как средство стратификации превентивных мер в будущем в соответствии с индивидуальным профилем риска пациента. Стандартизированное измерение депрессии, тревожности, враждебности, социально-экономического статуса, социальной поддержки, психосоциального стресса и личности типа D проводится на разных языках во многих странах^115,123.В качестве альтернативы, предварительная оценка психосоциальных факторов может выполняться через клиническое интервью врача, как подробно описано в Таблице 6.

Отсутствие образования более, чем обязательное, и/или ответ «да» на один и более вопросов указывает на более высокий риск, чем оценивается средствами SCORE или по категориям приоритета. Значимость психосоциальных факторов в отношении к качеству жизни и медицинских исходов следует обсудить с пациентом, и следует рассмотреть дальнейший индивидуальный клинический подход (Раздел 4.5). Рутинный скрининг на депрессию не играет роли для лучшего кардиологического прогноза в отсутствие изменений в современных моделях кардиоваскулярной службы¹²⁴.

Самая важная новая информация

· В недавнем мета-анализе показано, что симптомы тревожности и личности типа D повышают риск ССЗ и оказывают вклад в самый худший клинический исход.

Остающиеся пробелы в доказательности

· Имеются ограниченные доказательства того, что рутинный скрининг на факторы психосоциального риска делает вклад в меньшее число кардиологических явлений в будущем, так как скрининг еще не включен в усовершенствованные модели здравоохранения.

3.5 Другие биомаркеры риска

Ключевые моменты

· Новые биомаркеры имеют ограниченное дополнительное значение при добавлении к оценке СС риска алгоритма SCORE.

· Высокочувствительный СРБ и гомоцистеин могут использоваться у лиц с умеренным СС риском.