Рекомендации по возрасту и полу

Основные моменты

· Атеросклеротические ССЗ, особенно ИБС, остаются ведущей причиной преждевременной смерти во всем мире.

· ССЗ одинаково встречается у мужчин и женщин; среди всех случаев смерти в возрасте моложе 75 лет в Европе обусловлены ССЗ 42% случаев у женщин и 38% случаев у мужчин.

· СС смертность меняется со снижением стандартизированной по возрасту частоты в большинстве европейских стран, которая остается высокой в Восточной Европе.

· СС смертность меняется со снижением стандартизированной по возрасту частоты в большинстве европейских стран, которая остается высокой в Восточной Европе.

· Профилактические работы: >50% снижения, наблюдавшегося при смертности от ИБС, связано с изменением факторов риска, а 40% - с усовершенствованием лечения.

· Профилактические меры должны выполняться в течение всей жизни, с рождения (если не раньше) до старости.

· Популяционные и связанные с высоким риском профилактические стратегии должны дополнять друг друга; подход, ограниченный лицами только высокого риска, будет менее эффективным; по-прежнему нужны популяционные образовательные программы.

· Несмотря на пробелы в нашем понимании, имеется достаточно доказательств для обоснования повышения уровня здоровья населения и индивидуальных профилактических мер.

· Имеется значимое пространство по усовершенствованию контроля факторов риска, даже у лиц с очень высоким риском.

2.1 Рамки проблемы

«Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время является ведущей причиной смертности во всем мире; она возрастает по частоте и становится настоящей пандемией в плане отсутствия границ». Это заявление 2009 г., сделанное на веб-сайте ВОЗ¹¹, не отличается сильно от предупреждения, выпущенного в 1969 г. его исполнительным комитетом: «Наибольшая эпидемия человечества: ИБС достигла невероятного размаха, все больше поражая молодых людей. Это в ближайшие годы приведет к самой большой эпидемии, с которой сталкивалось человечество, если только мы не будем способны обратить ее вспять путем концентрации на исследованиях ее причин и профилактики»¹². «Вторым по значимости ССЗ является инсульт, другая значимая причина смертности и инвалидности. По этим причинам, пятые рекомендации ООГ адресованы к тотальному ущербу от обусловленных атеросклерозом ССЗ.

Выбор тотального ущерба от обусловленной атеросклерозом ССЗ может дать впечатление, что за последние 40 лет ничего не изменилось, но это не так. Наоборот, эпидемия была и по-прежнему является экстремально динамичной, и находится под влиянием как изменений в факторах кардиоваскулярного риска, так и повышенной возможности целенаправленного вмешательства для профилактики и лечения ССЗ. Это приводит к повышению или снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности за относительно короткие промежутки времени с широкой вариабельностью по миру, включая развивающиеся страны, где в настоящее время отмечается основная доля всех явлений. В различных частях мира по вариантам и времени динамика значительно варьирует¹³. В Европе пораженность остается высокой: ССЗ остается главной причиной преждевременных смертей и потерей ГЖПИ - комплекса преждевременной смерти и жизни с заболеванием. Широко не понимается факт, что ССЗ является главной причиной преждевременной смерти у женщин: ССЗ ответственны за 42% всех случаев смерти в возрасте моложе 75 лет среди европейских женщин, и 38% всех случаев смерти в возрасте <75 лет у мужчин¹⁴. Однако снижение смертности от стандартизированных по возрасту ИБС и ССЗ наблюдалось во многих европейских странах в период с 1970 по 1990 гг., с самым ранним и наиболее выраженным снижением в самых развитых странах, что иллюстрирует потенциал предупреждения преждевременных смертей и удлинения продолжительности здоровой жизни.

Однако в нескольких восточноевропейских странах смертность от ССЗ и ИБС остается высокой¹⁵.

Политикам нужно знать, насколько главные виновники заболеваемости и смертности, такие как ССЗ, можно проследить. Значимое и актуальное описание эпидемии по локализации, времени и личным характеристикам требуется постоянно, для направления и поддержки политики здравоохранения.

В настоящее время стандартизированного источника данных по СС заболеваемости во всей Европе нет. Результаты проекта Мультинациональный МОНИторинг тенденций и детерминант при кардиоваскулярных заболеваниях (MONICA) указали на гетерогенные тенденции частоты ИБС в период с 1980 по 1990 гг. в Европе¹⁶. Этот порядок мог быть изменен, а результаты недавних сообщений показывают, что смертность и заболеваемость от ИБС выравниваются, особенно у более молодых взрослых^17,18. Одно следует понимать, что в связи со старением населения и снижением случаев смертности при острых коронарных явлений, общее число людей, живущих с ИБС, увеличивается. У большей части этих пациентов заболевание развивается с возрастом, что ведет к сокращению периода повышенной заболеваемости среди престарелого населения и увеличенной продолжительности жизни с хорошим здоровьем. База наблюдательных данных всемирного здравоохранения ВОЗ (http://apps.who.int/ghodata/?vid=2510) обеспечивает данные по современному уровню смертности от ССЗ в мире.

2.2 Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: пожизненный подход

Предупреждение ССЗ в идеале начинается во время беременности и продолжается до конца жизни. В ежедневной практике меры профилактики обычно направлены на средний возраст или более старшего возраста мужчин и женщин с установленным ССЗ (т.е. вторичная профилактика) или лиц высокого риска по развитию первого кардиоваскулярного явления [т.е. мужчин и женщин с комбинацией курения, повышенного артериального давления (АД), диабета или дислипидемии (т.е. первичная профилактика)]; профилактика ССЗ у молодых лиц, очень старых или у лиц с только умеренным или небольшим риском по-прежнему ограничена, но может привести к значимому преимуществу. Профилактика обычно подразделяется на первичную или вторичную, несмотря на то, что при ССЗ разделение между ними произвольное, в рамках подлежащего, постепенно развивающегося атеросклеротического процесса. С момента инструкции, данной десятилетия назад Джеффри Роуз, рассмотрены два подхода в направлении профилактики ССЗ: популяционная стратегия и стратегия высокого риска¹⁹.

Популяционная стратегия имеет целью снижение частоты ССЗ на популяционном уровне через образ жизни и изменение окружающей среды направлено на популяцию в целом. Данная стратегия, в первую очередь, достигается путем установления специально подобранной политики и общественных мер. Примеры включают меры по прекращению курения и снижению содержания соли в пище. Преимуществом является то, что это может принести большую пользу населению, несмотря на то, что на индивидуальном уровне – немного. Влияние такого подхода на общее число кардиоваскулярных явлений в популяции может быть масштабным, так как он направлен на каждого, и большая часть явлений наблюдается в значимой группе людей с умеренным риском.

При подходе высокого риска профилактические меры имеют целью снижение уровней факторов риска у лиц с высоким риском, как лиц без ССЗ в верхнем уровне распределения кардиоваскулярного риска, так и лиц с установленным ССЗ, несмотря на то, что лица, на которые направлена эта стратегия, с большей вероятностью будут иметь пользу от

профилактических мероприятий, влияние на популяционном уровне ограничено, так как людей с таким высоким риском немного. В течение длительного периода времени популяционная стратегия рассматривалась как более экономичная, чем подход высокого риска, но с момента внедрения высокоэффективных липидоснижающих препаратов, усовершенствования программ прекращения курения и снижения цен на антигипертензивные препараты эффективность подхода высокого риска повысилась²⁰. Имеется консенсус в отношении того, что самый обширный профилактический эффект достигается при их сочетании.

Важно, что за последние десятилетия накопились доказательства того, что повышенный кардиоваскулярный риск начинает развиваться в (очень) молодом возрасте. Воздействие факторов риска даже до рождения может повлиять на пожизненный риск ССЗ²¹, что было проиллюстрировано в исследованиях детей женщин, которые были беременны во время голода в Голландии и Второй мировой войны²². Несмотря на то, что дети имели очень низкий абсолютный риск развития ССЗ, у них был высокий относительный риск, по сравнению с их ровесниками, развития сердечно-сосудистых событий в последующей жизни в связи с «прослеживанием» факторов риска (т.е. лица, лидирующие в распределении факторов риска в начале жизни, имеют тенденцию оставаться на верхнем уровне распределения)²³. Таким образом, здоровый образ жизни у молодых лиц является ключевым моментом, если только этические и другие причины не запрещают обеспечение настоятельного уровня рекомендации, основанной на рандомизированных исследованиях, для пользы в смысле сниженной частоты ССЗ, с помощью, например, школьных программ медицинского образования или акций по прекращению курения. Также ограниченное внимание профилактике ССЗ у пожилых установлено как необоснованное. В исследованиях показано, что профилактические меры (т.е. снижение АД и прекращение курения) в пожилом возрасте благоприятны^24,25. Эти факты дают пример, что профилактика ССЗ должна быть пожизненной мерой, несмотря на то, что положительные эффекты в отношении, например, меньшей частоты смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых событий или улучшения качества жизни, всегда должны взвешиваться в сравнении с потенциальным вредом того, что специфические меры могут вызвать (включая побочные эффекты препаратов и психологические эффекты именования здоровых лиц пациентами) и с сопряженными затратами.

2.3 Предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний оправдывает себя

Для интерпретации динамики эпидемии ССЗ важно дифференцировать влияние сниженной смертельности случая и изменения, связанные с клиническими эффектами профилактики. Некоторые авторы доверяют большему использованию лечения, основанного на доказательной медицине, такого как тромболитические препараты, аспирин, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и аортокоронарное шунтирование (АКШ)^26,27. В то время как другие доверяют улучшенному контролю важных факторов риска, таких как курение, гипертензия и дислипидемия²⁸.

Проект MONICA, выполнявшийся в период с 1980 по 1990 гг., показал, что только часть вариаций по временным тенденциям частоты коронарных событий может прогнозироваться тенденциями факторов риска¹⁶. Связь между изменениями индексов факторов риска и изменениями в частоту явлений была значительная, а изменения факторов риска объясняли почти половину вариаций частоты явлений у мужчин, не в меньше степени у женщин.

Более того, имелась достоверная ассоциация между выбором и смертельностью случая. Таким образом, был сделан вывод, что как первичная

Лечение Факторы риска Без объяснения

Соединенные Штаты, '68–'76 40

Новая Зеландия, '74–'81 40

Нидерланды, '78–'85 46

Соединенные Штаты, '80–'90 43

Финляндия, '72–'92 24

IMPACT Новая Зеландия, '82–'93 35

IMPACT Шотландия, '75–'94 35

IMPACTАнглия и Уэльс, '81–'00 38

IMPACTИталия, '80–'00 40

IMPACTСоединенные Штаты, '80–'00 47

IMPACTФинляндия, '82–'97 23

IMPACT Швеция, '86–'02 36

54 6

44 10

50 7

60 5

55 10

52 10

55 5

44 9

53 24

55 9

0% 50% 100%

Рисунок 1 Процент снижения числа смертей от ишемической болезни сердца, имеющего отношение к лечению и изменению факторов риска в различных популяциях (адаптировано от DiChiara и соавт.³¹)

Другой подход для понимания изменений в уровне СС смертности и частоты ССЗ связан с применением моделей, таких как модель смертности IMPACT²⁹. На основании информации по изменению факторов коронарного риска и лечению, полученных из результатов РКИ, связанных с эффективностью различных методов лечения, по расчетам ожидается влияние на смертность от ИБС по возрасту и полу. Эта модель применялась в различных странах; результаты этих исследований созвучны и аналогичны таковым, наблюдавшимся в других исследованиях, посвященных той же теме, что суммировано на Рисунке 1. Благоприятное снижение главных факторов риска – в частности курения, АД и уровня холестерина – соответствовало более половине снижения смертности от ИБС, несмотря на то, что они действовали снижением распространенности ожирения и диабета 2 типа; около 40% снижения смертности от ИБС было связано с лучшим лечением острого инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и других кардиологических состояний. Результаты клинических исследований и натуральных экспериментов также показывают, что снижение смертности от ИБС может быстро произойти после индивидуальных или популяционных изменений диеты или курения³⁰.

Потенциал профилактики, основанной на здоровом образе жизни, надлежащем лечении классических факторов риска и селективном использовании кардиопротективных препаратов очевиден. Аргументы со стороны людей и экономики в пользу профилактики ИБС недавно оценивались Национальным институтом здоровья и клинического мастерства (НИЗК)³² как чрезвычайно положительные, во многих комитетах других

стран была практически такая же точка зрения³³. Согласно отчету НИЗК, внедрение популяционного подхода может дать массу преимуществ и экономии:

· Уменьшение медицинского неравноправия.

· Экономия от множества предупрежденных случаев ССЗ.

· Профилактика других состояний, таких как рак, легочные заболевания и диабет 2 типа.

· Экономии, ассоциированные с ССЗ, такие как препараты, посещение врача ПМСП и поликлиник.

· Экономия в более широком понимании в результате уменьшения потерь продуктивности в связи с заболеваниями у лиц работоспособного возраста, снижения затрат и снижения пенсии для людей, вышедших на пенсию из-за заболевания.

· Улучшение качества и продолжительности жизни людей.

2.4 Места для улучшения достаточно

В рамках комплексной программы ЕОК по профилактике ССЗ проведены опросы для документирования того, насколько хорошо рекомендации внедрены в клинической практике. Эти опросы называются EUROASPIRE; результаты госпитальной группы EUROASPIREIII³³ (2006 – 2007), проведенного среди 8966 пациентов с установленной ИБС из 22 европейских стран, показывают, что большая доля пациентов по-прежнему не достигает образа жизни, уровня факторов риска и терапевтических целей, установленных в 2003 г. третей ОГ. Доля пациентов, находящихся в целевых пределах по различным рекомендациям и ведению факторов риска представлены в Таблице 4; в идеале, целевых значений должны достигать 100% пациентов, но на практике менее половины имеют тенденцию к достижению целевых значений.

Более того, изменения между EUROASPIREI (1996) и EUROASPIREIII позволяют выявить, что доля курильщиков не

Таблица 4 Рекомендации по сравнению с достижениями у пациентов с установленной ишемической болезнью сердца вEUROASPIREIII

ИМТ = индекс массы тела; HbA1c= гликированный гемоглобин; ЛПНП = липопротеид низкой плотности.

изменилась, а контроль АД не улучшился, несмотря на повышение потребления антигипертензивных препаратов, в то время как число пациентов с (центральным) ожирением продолжает увеличиваться. С другой стороны, достоверно улучшился контроль уровня липидов⁴. В EUROASPIREIII лица без симптомов группы высокого риска были включены в группу первичной профилактики; выполнение рекомендаций по образу жизни и доля целевого артериального давления, уровня липидов и глюкозы крови даже ухудшились³⁴.

Такие результаты обусловили проведение комплексных и мультидисциплинарных программ с включением пациентов и их семей. Эффективность и безопасность таких программ продемонстрирована в проекте EURO-ACTION – демонстрационный проект ЕОК, где показано, что рекомендуемые изменения образа жизни и целенаправленное ведение факторов кардиоваскулярного риска достижимы и поддаются выполнению в ежедневной клинической практике, как на первичном, так и на вторичном этапах³⁵.

Пробелы в доказательности

· Наше понимание причин изменений поведения как популяции, так на личном уровне, остается неполным.

· Механизмы, посредством которых такие изменения поведения передаются на изменения в картине заболеваний, также не полностью понятны.

· Следовательно, стоит задача проведения аудита и изучения самых эффективных мер профилактики.

· Необходимо проведение большего числа исследования по предупреждению ССЗ, начиная с раннего периода жизни или даже во время внутриутробного развития.

· Неясно, только ли замедляется ССЗ профилактическими мерами, или ее риск устраняется полностью.

· Имеется постоянная потребность в веском и точном описании СС заболеваемости и смертности во всем мире.

3. Кому от этого будет польза?

3.1 Стратегии и оценка риска

Ключевые моменты

· У явно здоровых лиц СС риск чаще всего является результатом множественных факторов риска.

· Система оценки риска, такая как SCORE, может помочь в формировании логических решений по ведению и способствовать избежать недо- и перелечивания.

· Некоторые лица имеют высокий СС риск без необходимости индексации риска и требуют немедленного вмешательства для всех факторов риска.

· У более молодых лиц низкий абсолютный риск может скрыть очень высокий относительный риск, а использование схемы относительного риска или расчет «возраста риска» может помочь при даче рекомендаций по необходимости интенсивных мер, связанных с образом жизни

· В то время как женщины находятся в группе более низкого риска, чем мужчины, это вводит в заблуждение, так как риск отсрочивается на ~10 лет, нежели устраняется полностью.

· Все системы оценки риска относительно недоработанные и требуют внимания для уточняющих оговорок.

· Дополнительные факторы, влияющие на риск, могут быть встроены в электронные системы расчета риска, такие как HeartScore (www.heartscore.org).

· Общий подход в отношении риска гибок: при невозможности достичь совершенства с одним фактором риска, риск можно снизить попытками усиления воздействия на другие.

Рекомендации в отношении оценки риска

ССЗ = сердечно-сосудистые заболевания.

^аКласс рекомендации.

^bУровень доказательности.

^сСписок литературы.

3.1.1 Введение

Стимуляция использования расчета общего риска в качестве ключевого средства для направления ведения пациента было камнем преткновения рекомендаций, начиная с первого издания³⁸. Это связано с тем, что клиницисты лечат

людей в целом (а не отдельные факторы риска), чей кардиоваскулярный риск обычно отражает комбинированные эффекты нескольких факторов риска, могущих взаимодействовать, иногда с усилением. С другой стороны, утверждение, что общая оценка риска, будучи логической, ассоциирована с улучшением клинических исходов при сравнении с другими стратегиями, еще адекватно не тестировалось.

Несмотря на то, что клиницисты часто спрашивают о пороговых значениях, с которых начинать вмешательство, ответ проблематичен, так как риск – это непрерывное явление, и четкой точки, о которой можно сказать, что выше нее, к примеру, автоматически показано назначение препарата, а ниже которой – изменение образа жизни, эффективно предложить невозможно. Более подробно данный вопрос рассмотрен в этих рекомендациях, так как это вопрос того, как давать рекомендации более молодым лицам с низким абсолютным, но высоким относительным риском смерти, и факт, что все пожилые люди однозначно окажутся в группе высокого риска смерти и могут получить избыточное лекарственное лечение.

Приоритеты, предлагаемые в данном разделе, предназначены для помощи врачу в работе с отдельными людьми и пациентами. Фактически они подтверждают, что лица с наивысшим риском больше получат пользы от управления факторами риска. Однако, как отмечено где бы то ни было, большинство смертей в обществе связаны с лицами более низкого уровня риска, просто потому, что их больше¹⁹.

3.1.2 Стратегии

Кардиоваскулярный риск в контексте данных рекомендаций означает вероятность того, что у человека разовьется атеросклеротическое сердечно-сосудистое событие за определенный промежуток времени.

«Общий риск» подразумевает расчет риска, сделанный с учетом влияния главных факторов: возраста, пола, курения, АД и уровней липидов. Термин стал широко применяться; однако «общий риск» не точен, так как влияние других факторов риска не учитываются, за исключением их использования в качестве уточняющих оговорок.

Важность расчета общего риска перед решением вопроса о лечении продемонстрирована в Таблице 5 и на Рисунке 2. На рисунке показано, что эффект уровней липидов на риск – умеренный у женщин, находящихся в группе низкого риска, и что преимущество по риску

Исключительно важно для клиницистов быть способными быстро оценивать риск и с достаточной точностью выносить логическое решение по лечению.

Таблица 5 Влияние комбинации факторов риска на 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний с летальным исходом по SCORE

САД = систолическое артериальное давление.

^ариск SCOREчерез 10 лет; 5 ммоль/л = 190 мг/дл, 6 ммоль/л = 230 мг/дл,7 ммоль/л = 270 мг/дл, 8 ммоль/л = 310 мг/дл.

25 Мужчины, курящие,

САД = 160 мм.рт.ст.

20 Мужчины, некурящие, САД = 120 мм.рт.ст.

15 Женщины, курящие, САД = 160 мм.рт.ст.

Женщины, некурящие

4 5 6 7 8

Эта реализация привела к разработке схемы риска, используемой в рекомендациях 1994 и 1998 гг.^38,40. Эта схема, разработанная на основании концепции, впервые предложенной Андерсон и соавт.⁴¹, включала использование возраста, пола, курения, общего холестерина и систолического артериального давления (САД) для расчета 10-летнего риска первого смертельного или несмертельного явления ИБС. Имели место несколько проблем, связанных с этой схемой, отраженных в рекомендациях четвертой ООГ по профилактике³⁷, что привело к ныне рекомендованной системе расчета риска SCORE.

3.1.3 Оценка риска

Когда я оцениваю общий риск?

Как указано в разделе «приоритеты», лица с установленным ССЗ уже находятся в группе очень высокого риска развития дальнейших явлений, и нуждаются в надлежащих мерах в отношении всех факторов риска, в то время как риск практически здоровых лиц должен оцениваться с помощью системы SCORE.

В то время как идеальный сценарий может быть для всех взрослых с оцененным риском ССЗ, это может не быть практичным во многих обществах. Это решение должно выноситься отдельными странами и будет зависеть от ресурсов. Рекомендуется рассматривать скрининг факторов риска с включением липидного профиля у мужчин >40 лет и у женщин >50 лет или в пост-менопаузальном периоде⁴².

Большинство людей посещают своего семейного врача минимум раз в 2 года, что дает возможность оценить риск. Базы данных по общей практике могут быть полезными для хранения данных факторов риска и для отметки лиц с высоким риском. Предполагается, что оценка общего риска должна во время консультации проводиться, если:

· Человек просит об этом.

· Известны один и более факторов риска, такие как курение, избыточный вес или гиперлпидемия.

· Имеется отягощенный семейный анамнез по преждевременных ССЗ или большим факторам риска, таким как гиперлипидемия.

· Имеются симптомы, подозрительные на ССЗ.

Должны выполняться специальные меры по оценке риска у социально-неблагополучных лиц, которые с большей вероятностью будут иметь больший ущерб от факторов риска⁴³.

Рекомендации 2003 г.⁴⁴ использовались в схеме SCORE для расчета риска⁴⁵, что было основано на данных 12 европейских когортных исследований; они включали 205 178 лиц, обследованных исходно в период с 1970 по 1988 г. при 2.7 миллионах лет наблюдения и 7934 случаях кардиоваскулярной смерти. Проводился внешний анализ функции риска SCORE⁴⁶.

Схемы риска, такие как SCORE, предназначены для облегчения расчета риска у практически здоровых лиц. Пациенты, которые имели клинические явления, такие как острый коронарный синдром (ОКС) или инсульт, автоматически квалифицируются для интенсивного анализа факторов риска и лечения.

SCORE отличается от более ранних систем расчета риска по нескольким важным параметрам, и некоторым образом была модифицирована для нынешних рекомендаций. Подробная информация по этим изменениям представлена далее.

Система SCORE дает расчет 10-летнего риска первого атеросклеротического события с летальным исходом, сердечного приступа, инсульта, аневризмы аорты или другого. Включены все коды МКБ (Международной классификации болезней), которые обоснованно можно считать атеросклеротическими. Большинство других систем дают только расчет риска развития ИБС.

Был обсужден выбор СС смертности, нежели всех явлений (смертельных + несмертельных), несмотря на отсутствие универсальной популярности. Частоты нелетальных явлений критически зависит от определения и используемых методов для их оценки. С момента сбора когорт SCORE отмечались значительные изменения в диагностических исследованиях и видах лечения. Немаловажно, что использование смертности дает возможность проводить поверку временных тенденций в СС смертности. Любая система расчета риска даст повышенный прогноз в странах, в которых смертность упала, и пониженный прогноз в странах с повысившейся смертностью. Можно предпринять поверку для обеспечения весомых изменений, если имеются хорошее качество, новые данные по смертности и распространенности факторов риска. Качество данных не позволяет этого в отношении нелетальных явлений. По этим причинам были разработаны схемы СС смертности, а также были рекалиброваны для многих европейских стран. Рекалиброванные, специфичные версии таких стран как Кипр, Чешская Республика, Германия, Греция, Польша, Словакия, Испания и Швеция, а также специфичные версии для Боснии и Герцеговины, Хорватии, Эстонии, Франции, Румынии, Российской Федерации и Турции можно найти на www.heartscore.org. Тем не менее, исключительно важно учитывать вопрос общего риска.

В рекомендациях 2003 г.⁴⁴ 10-летний риск СС смертности ≥5% произвольно был рассмотрен как высокий риск. Это подразумевает 95% шанс не умереть от ССЗ в течение 10 лет, менее чем впечатляюще при консультировании пациентов. Новая номенклатура в рекомендациях 2007 г. заключалась в том, что каждый с 10-летним риском кардиоваскулярной смерти ≥5%, имеет повышенный риск. Ясно, что риск общих смертельных и несмертельных явлений выше, и клиницисты, естественно, хотят количественной его оценки. Самый большой вклад в схемы высокого риска SCORE оказала финская сторона в MONICA, FINRISK, где имеются данные по несмертельным явлениям, определенным согласно проекту MONICA⁴⁷. Расчет общей частоты явлений по FINRISK показывает, что на уровне (5%), на котором рекомендация по управлению риском, скорее всего будет интенсифицирована, общий риск явлений составляет ~15%. Это трехкратное умножение несколько меньше у пожилых лиц, у которых первое явление, вероятнее всего будет смертельным. Изучение расчетов риска общей ССЗFramingham привело к аналогичным выводам: 5% риск SCORE СС смертности равняется 10-25% риска Framingham по общей ССЗ, в зависимости от того, какая из нескольких функций Framingham была выбрана. И снова, нижний уровень значений относится к престарелым лицам.

Резюмируя вышесказанное, причинами сохранения системы, которая расценивает смертельные ССЗ в противоположность смертельным + несмертельным ССЗ, являются:

· Смерть – это тяжелый и воспроизводимый исход; нелетальные явления вариабельны и зависят от определений, диагностических критериев и диагностических исследований, все из которых могут меняться со временем. Таким образом, «20% общий СС (или ИБС)» риск, используемый для выделения высокого риска во многих рекомендациях, скорее всего вариабелен, нестабилен в течение времени и сложен при анализе.

· Высокий риск СС смерти автоматически указывает на повышенный риск общих событий.

· Множитель смертельной ССЗ в общую аналогичным образом нестабилен, и часто меньше, чем ожидают клиницисты, так как наблюдение прекращается во всех современных системах при наступлении первого явления, и последующие смертельные или несмертельные явления не учитываются.

· Использование смертельного ССЗ в качестве исхода способствует точной рекалибровке для других стран и культур для приведения в соответствие с

Как отмечалось во введении, пороговые значения для начала определенных мер представляют проблему, так как риск является непрерывным явлением, и нет порогового уровня, на котором, к примеру, препарат автоматически будет показан. Особая проблема связана с молодыми людьми с высокими уровнями факторов риска: низкий абсолютный риск может скрыть высокий относительный риск, требующий рекомендации по интенсивным мерам в отношении образа жизни. В рекомендациях 2003 г.⁴⁴ предлагается экстраполировать риск на возраст 60 лет для того, чтобы отметить, что высокий абсолютный риск может иметь место при отсутствии превентивных мер. Эта часть текста была перефразирована, и схема относительного риска была дополнена схемами абсолютного риска для того, чтобы проиллюстрировать что, в частности у молодых лиц, изменения образа жизни могут существенно снизить риск, а также снизить повышенный риск, что будет иметь место в процессе старения. Новый подход к данной проблеме в данных рекомендациях представлен возрастом кардиоваскулярного риска, который прорабатывается в данном разделе далее.

Другие проблемы связаны с пожилыми людьми. В некоторых возрастных категориях большинство, особенно мужчины, имеют расчетный риск кардиоваскулярной смерти, превышающий 5-10%, на основании возраста (и пола) только, даже при том, что другие факторы кардиоваскулярного риска относительно малы. Это может привести к избыточному использованию препаратов у пожилых людей. Этот вопрос рассмотрен далее в этом разделе.

Роль холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) при расчете риска систематически пересматривалась с помощью базы данных SCORE^48,49. В этой работе показано, что холестерин ЛПВП может существенно участвовать в расчете риска, если его ввести в качестве независимой переменной. К примеру, холестерин ЛПВП модифицирует риск на всех уровнях риска, что рассчитано по схемам оценки холестерина SCORE⁵⁰. Более того, этот эффект наблюдался у обоих полов и во всех возрастных группах, включая более старших женщин⁵¹. Это, в частности, важно на уровнях риска чуть ниже порогового для интенсивной модификации риска 5%. Многие из этих людей оценят интенсивную рекомендацию, если у них уровень холестерина низок⁵⁰. Электронная, интерактивная версия SCORE – HeartScore (доступна на www.heartscore.org) в настоящее время адаптирована для коррекции по влиянию холестерина ЛПВП на общий риск.

Роль повышенных в плазме крови триглицеридов в качестве предиктора ССЗ обсуждалась в течение многих лет. Уровень триглицеридов натощак связан с риском при проведении унивариантных анализов, но влияние ослабляется коррекцией по другим факторам, особенно по холестерину ЛПВП. После коррекции по холестерину ЛПВП достоверной связи между триглицеридами и ССЗ не отмечается⁵². Не так давно, внимание было сфокусировано на уровне триглицеридов не натощак, что может быть сильнее связано с риском, независимо от влияния на холестерин ЛПВП^53-55.

Частота сердечных сокращений показала себя как независимый фактор риска ССЗ в общей популяции^56-57. Внезапная кардиальная смерть, в частности, связана с повышением частоты сердечных сокращений в покое⁵⁷. Измерение ЧСС в покое следует проводить в положении сидя через 5 минут покоя и оно должно быть частью рутинного физикального осмотра при оценке кардиоваскулярного риска.

В двух крупных обсервационных исследованиях был продемонстрирован повышенный риск кардиальных явлений у лиц с повышением ЧСС в покое в течение времени^58,59. Однако обратная ситуация была продемонстрирована только в одном из этих исследований; участники, у которых ЧСС снижалась в течение времени, имели меньший риск ССЗ⁵⁸.

Исследования по снижению ЧСС для профилактики ССЗ в популяции здоровых до настоящего времени не проводились; следовательно, фармакологическое снижение ЧСС для первичной профилактики нельзя рекомендовать.

Повышенная ЧСС была ассоциирована с повышенным риском кардиальных событий у лиц с установленным ССЗ^60,61. У лиц после инфаркта миокарда и пациентов с сердечной недостаточностью применение бета-блокаторов при тщательной титруемых дозах ассоциировано с улучшением исходов^62,63. Не так давно, у пациентов с ЧСС в покое ≥70 ударов в минуту и сниженной функцией левого желудочка (на фоне ишемической болезни сердца или сердечной недостаточности), исследования изолированного снижения ЧСС показали преимущество^64,65. К настоящему моменту нет достаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать целевую ЧСС.

Рассмотрение влияния дополнительных факторов риска, таких как холестерин ЛПВП, масса тела, семейный анамнез и более новых маркеров риска представляет сложности в рамках написания статьи. Электронная версия SCORE—HeartScore—менее ограничена. Она в настоящее время повторяет SCORE в электронном формате, но будет использоваться для размещения результатов новых анализов SCORE, тех, которые связаны с холестерином ЛПВП, так как они проверены и апробированы. Следует подчеркнуть, однако, что несмотря на то, что многие факторы риска, не относящиеся к включенным в доступные функции риска, были установлены [такие как С-реактивный белок (СРБ) и уровни гомоцистеина], их вклад в расчеты абсолютного кардиоваскулярного риска у отдельных пациентов (в дополнение к традиционным факторам риска) в общем умеренный⁶⁶.

Было пересмотрено влияние самообращения по диабету. На фоне гетерогенности когорт, в целом, влияние диабета на риск выглядит более значимым, чем в системах расчета риска, основанных на когорте Framingham, с относительным риском ~5 у женщин и 3 у мужчин.

Некоторые из преимуществ схем риска можно суммировать:

–

Страны с высоким СС риском– страны, не перечисленные под схемой меньшего риска (Рисунок 4). Среди них, некоторые имеют очень высокий риск, и схема высокого риска может недооценить риск у них. К этим странам относятся Армения, Азербайджан, Болгария, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Латвия, Литва, Македония, Молдова, Россия, Украина и Узбекистан.

Рисунок 3 СхемаSCORE: 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в странах высокого СС риска основан на следующих факторах риска: возраст, пол, курение, систолическое артериальное давление и общий холестерин.

Пожалуйста, отметьте, что схема на Рисунке 5 показывает относительный, а не абсолютный риск. Таким образом, человек, отображенный на верхней панели справа имеет риск, который в 12 раз выше, чем у человека на панели в самом низу слева. Это может помочь при рекомендациях молодым лицам с

низким абсолютным, но высоким относительным риском, в отношении необходимости изменения образа жизни.

Возраст кардиоваскулярного риска

Возраст риска человека с несколькими факторами кардиоваскулярного риска – это возраст с тем же уровнем риска, но с идеальными уровнями факторов риска. Таким образом, 40 летний с высоким риском может иметь возраст риска

–

Страны с низким СС риском– Андорра, Австрия, Бельгия, Кипр, Дания, Финляндия, Франция, Германия, Греция, Исландия, Ирландия, Израиль, Италия, Люксембург, Мальта, Монако, Нидерланды, Норвегия, Португалия, Сан Марино, Словения, Испания, Швеция, Швейцария, Соединенное Королевство.

Рисунок 4 СхемаSCORE: 10-летний риск смертельных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в странах низкого СС риска основан на следующих факторах риска: возраст, пол, курение, систолическое артериальное давление и общий холестерин. Отметьте, что риск общих СС явлений (смертельных + несмертельных) примерно в три раза будет выше, чем представленные цифры.

Возраст риска можно рассчитать визуально, если посмотреть на схему SCORE (изображенную на Рисунке 6). В данной таблице возраст риска рассчитывается в сравнении с лицом с идеальными уровнями факторов риска, который некурящий, с общим холестерином 4 ммоль/л (155 мг/дл) и артериальным давлением 120 мм.рт.ст⁶⁷. Возраст риска также

автоматически рассчитывается в рамках самого последнего пересмотра HeartScore (www.HeartScore.org).

Возраст риска показал независимость от используемых кардиоваскулярных исходов⁶⁷, что обходит дилемму того, использовать ли систему расчета риска на основании СС смертности, или на более привлекательном, но менее надежном исходе общих СС явлений. Возраст риска можно использовать в любой популяции, независимо от исходного риска и значимых изменений в смертности, и, следовательно, он устраняет необходимость рекалибровки⁶⁸. В настоящее время возраст риска

рекомендован для помощи в передаче информации о риске, особенно молодым людям с низким абсолютным риском, но высоким относительным риском. В

Рисунок 5 Схема относительного риска 10-летней смертности. Преобразование холестерина в ммоль/л в мг/дл: 8 = 310, 7 = 270, 6 = 230, 5 = 190, 4 = 155.

Что означает страна низкого риска? (страны на Рисунке 4)

Факт, что СС смертность снизилась во многих европейских странах, означает, что больше стран в настоящее время находятся в категории низкого риска. В то время как точки пороговых значений произвольны и открыты для обсуждения, в этих рекомендациях точки пороговых значений основаны на ССЗ 2008 плюс смертность от диабета в возрасте 45-74 лет (220/100 000 у мужчин и 160/100 000 у женщин)⁶⁸. Это выделяет 21 страну и ставит точку, на которой имеет место существенный разрыв с 22 страной (Чешская Республика).

Этот список основан на европейских странах, которые являются членами ЕОК. Однако несколько европейских стран не являются членами ЕОК, так как они не имеют национального кардиологического общества или в связи с их размерами. Кроме того, ООГ посчитала разумным привлечь также среднеземноморские страны, являющиеся членами ЕОК, но по терминологии ВОЗ не являющиеся строго «европейскими».

Страны очень высокого риска

Некоторые европейские страны имеют высокий уровень риска, превышающий более чем вдвое смертность от ССЗ 220/100 000 у мужчин, определенную для стран с низким риском. Соотношение мужчины: женщины меньше, чем в

Как использовать схемы расчета

· Использование схемы низкого риска рекомендуется для стран, перечисленных на Рисунке 4. Использование схем высокого риска рекомендуется для всех европейских и средиземноморских стран. Отметьте, что несколько стран предприняли национальные рекалибровки для временных тенденций смертности и распределению факторов риска. Такие схемы скорее всего лучше отражают современные уровни риска.

· Для расчета 10-летнего риска СС смертности человека, найдите соответствующую таблицу по полу, статусу курения и возрасту. В таблице найдите ячейку, ближайшую к АД и уровню общего холестерина или соотношения холестерин: холестерин ЛПВП человека. Расчеты риска потребуют коррекции вверх, если человек приближается к следующей возрастной категории.

· Лицам с низким риском следует давать рекомендации по поддержанию их статуса низкого риска. В то время как универсально приемлемого порогового значения нет, интенсивность рекомендации должны возрастать с повышением риска. В общем, лица с риском СС смертности ≥5% подлежат интенсивным рекомендациям и могут иметь пользу от лекарственного лечения. На уровнях риска >10% лекарственная терапия требуется чаще. У лиц старше 60 лет эти пороговые значения должны интерпретироваться мягче, так как их возрастной риск обычно находится в районе этих уровней, даже если уровни других факторов кардиоваскулярного риска «нормальные».

· Схема относительного риска может помочь в установлении и консультировании молодых, даже если уровни абсолютного риска низки.

· Схемы можно использовать для дачи некоторого указания на эффекты снижения факторов риска, с учетомтого, что перед снижением риска будет иметь место период запаздывания, а результаты РКИ в общем дают лучшие расчеты пользы. Лица, прекратившие курение обычно снижают свой риск вдвое.

Оговорки

· Схемы могут помочь в оценке риска и лечении, но должны интерпретироваться в свете знаний и опыта клинициста, особенно в отношении местных условий.

· Риск будет переоценен в странах со снижающейся СС смертностью, и недооценен в странах с ее повышением.

· При данном возрасте расчеты риска ниже у женщин, чем у мужчин. Инспекция схем показывает, что риск просто замедляется у женщин, при этом 60-летняя женщина имеет риск, как у 50-летнего мужчины.

Риск также может быть выше, чем указано в схемах у:

· Сидячих людей и у лиц с центральным ожирением; эти характеристики определяют множество других аспектов риска, перечисленных ниже. Повышенный риск ассоциирован с избыточным весом и выше у молодых людей, чем у более старших.

· Социально неблагополучных лиц и лиц из этнических меньшинств.

· Лиц с диабетом: схемы SCORE должны использоваться только у лиц с диабетом 1 типа, у которых отсутствует поражение органов-мишеней. Риск

возрастает при повышении концентрации сахара крови перед развитием явных симптомов диабета.

· Лица с низким уровнем холестерина ЛПВП, повышенными триглицеридами, фибриногеном, аполипопротеином В (апоВ) и липопротеина(а) [Lp(a)], особенно в сочетании с семейной гиперхолестеринемией и, возможно повышенным высокочувствительным СРБ (вчСРБ). В частности, низкий уровень ЛПВП укажет на повышенный риск у обоих полов, у всех возрастных групп и на всех уровнях риска⁵¹.

· Лица без симптомов с доклиническими признаками атеросклероза, к примеру, бляшкой при ультразвуковом исследовании сонной артерии.

· Лица с умеренной до тяжелой степени хронической болезнью почек [скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 60 мл/мин/1.73 м²].

· Отягощенный семейный анамнез по преждевременной ССЗ.

Приоритеты

Чем выше риск, тем большее преимущество будет получено от превентивных мер, которые следуют следующим приоритетам

1. Очень высокий риск

Лица, имеющие любое из нижеследующего:

· Документированное ССЗ с помощью инвазивного или неинвазивного исследования (такого как коронарная ангиография, радионуклидная визуализация, эхокардиография с нагрузкой, бляшка на сонной артерии при ультразвуковом исследовании), ранее перенесенный инфаркт миокарда, ОКС, коронарная реваскуляризация (ЧКВ, АКШ) и другие виды реваскуляризации артерий, ишемический инсульт, поражение периферических артерий (ППА).

· Сахарный диабет (1 или 2 типы) с одним или более факторами СС риска и/или повреждением органа-мишени (такое как микроальбуминурия: 30-300 мг/24 ч).

· Тяжелое хроническое заболевание почек (ХБП) (СКФ <30 мл/мин/1.73 м²).

· Расчетный SCORE ≥10%.

2. Высокий риск

Лица, имеющие любое из нижеследующего:

· Выраженное повышение одного фактора риска, такого как семейная дислипидемия и тяжелая гипертензия.

· Сахарный диабет (1 или 2 типов), но без факторов СС риска или повреждения органа-мишени.

· Хроническая болезнь почек умеренной тяжести (СКФ 30-59 мл/мин/1.73 м²).

· Расчетный SCORE ≥5% и <10% для 10-летнего риска смертельного ССЗ.

3. Умеренный риск

Лица с умеренным риском имеют SCORE ≥1 и 5% через 10 лет. Множество лиц среднего возраста относятся к данной категории. Этот риск далее модулируется факторами, упомянутыми выше.

4. Низкий риск

Категория низкого риска относится к лицам с SCORE<1% и не имеющим оговорок, которые могут отнести их к умеренному риску.

Эти категории ириска созвучны рекомендациям по липидам Общества атеросклерозаy/ЕОК⁷⁰. Объединенные рекомендации дают дальнейшие советы по вмешательствам на липидном профиле на основании этих категорий риска.

Выводы

Расчет общего риска остается ключевой частью нынешних рекомендаций. Система SCORE была обновлена с расчетом общего СС риска, а также риск СС смерти. Включена новая информация по диабету. Информация по относительному, а также абсолютному риску добавлена для облегчения консультирования более молодых людей, у которых низкий абсолютный риск может скрывать существенный и модифицируемый возрастной риск.

Приоритеты, установленные в данном разделе, предназначены для клинического использования и отражают тот факт, что лица с наивысшим риском СС события больше всего имеют преимуществ от превентивных мер. Этот подход должен дополнять общественные меры по снижению общественного уровня факторов риска и продвижению здорового образа жизни.

Принципы расчета риска и определение приоритетов отражают попытку сделать сложные вещи простыми и доступными