Рекомендации по воспалительным биомаркерам

СРБ = С-реактивный белок; ССЗ, сердечно-сосудистое заболевание.

^аКласс рекомендации.

^bУровень доказательности.

^сСсылки
Рекомендации для тромботических биомаркеров

ССЗ, сердечно-сосудистые заболевания; LpPLA2 ¼ липопротеид-ассоциированная фосфолипаза.

^аКласс рекомендации.

^bУровень доказательности.

^сСсылки

Несмотря на то, что число потенциально новых маркеров риска увеличивается с каждым годом, это число почти выравнивается, как только возможные кандидаты прошли через классификацию клинической доказательности. Появляющиеся биомаркеры были отобраны из опубликованных данных, если исследовались как альтернативы или как лучшие классические факторы риска, на их способность прогнозировать или модифицировать 10-летнюю кардиоваскулярную заболеваемость или смертность. Только циркулирующие биомаркеры, оцененные стандартизированными и апробированными метами (и идентифицированные как факторы риска, заслуживающие применения в клинической практике) были рассмотрены в этих рекомендациях, в контексте экономичности, для оценки индивидуального риска для общей популяции.

После устранения новых биомаркеров, относящихся к метаболизму глюкозы, липидов или орган-специфическим биомаркерам, которые включены в специальные разелы (смотрите Раздел 4), две группы системных биомаркеров, имеющих отношение с оценке СС риска, были установлены:

· Воспалительные: вчСРБ, фибриноген.

· Тромботические: гомоцистеин, липопротеид-ассоциированная фосфолипаза (LpPLA2).

3.5.1 Воспалительные: высокочувствительный С-реактивный белок, фибриноген

Высокочувствительный СРБ показал соответствие в крупных проспективных исследованиях в качестве фактора риска, интегрирующего множественные метаболические и воспалительные факторы низкой степени, лежащие в основе развитие нестабильных атеросклеротических бляшек с выраженностью эффекта, соответствующей таковой классическим основным факторам риска. Этот маркер использовался у лиц с умеренным уровнем риска по данным клинической оценки основных факторов СС риска^125,126. Однако при включении этого нового биомаркера в оценку риска имеются несколько слабых мест:

· Множество факторов наложения: зависимость от других классических основных факторов риска.

· Отсутствие точности: узкое диагностическое окно для уровня вчСРБ и риска ССЗ.

· Отсутствие специфичности: аналогичный уровень риска для других кардиоваскулярных причин заболеваемости и смертности (т.е. другие воспалительные заболевания низкой степени).

· Отсутствие зависимости эффекта от дозы или причинной связи между изменениями вчСРБ и риском ССЗ.

· Отсутствие специфических терапевтических стратегий или средств, направленных на циркулирующий СРБ и снижающих частоту ССЗ.

· Большая стоимость исследования, по сравнению с классическими биологическими факторами риска (т.е. глюкоза и липиды крови).

· Аналогичные заявления сделаны в отношении фибриногена¹²⁷.

3.5.2 Тромботические

Гомоцистеин

Гомоцистеин показал точность в качестве независимого фактора риска ССЗ. Выраженность влияния на риск умеренная, а соответствие часто отсутствует, главным образом в связи с нутритивными, метаболическими (например, заболевание почек) и связанными с образом жизни факторами наложения¹²⁸. Кроме того, интервенционные исследования с использованием витаминов группы В для снижения уровня плазменного гомоцистеина доказали неэффективность его в снижении риска ССЗ¹²⁸. Вместе со стоимостью исследования, гомоцистеин остается маркером «второго ряда» при расчете СС риска.

Липопротеид-ассоциированная фосфолипаза 2

LpPLA2 недавно появилась в качестве маркера с высоким соответствием и точностью как независимый фактора риска разрыва бляшки и атеротромботических явлений. Выраженность эффекта на риск остается умеренной на уровне общей популяции; имеют место ограничения исследования или предвзятость. Вместе со стоимостью исследования, LpPLA2 остается маркером «второго ряда» при расчете СС риска¹²⁹.

· В общем, появление апробированных биомаркеров может прибавить значимости в контексте специализированной практики для оценки СС риска с большей точностью в особых подгруппах пациентов с умеренным, необычным или неопределенным уровнями риска (например, пациенты без симптомов и множественных основных классических факторов риска, но находящиеся под влиянием редких метаболических, воспалительных, эндокринных или социальных состояний, ассоциированных с атеросклерозом, или отражающими признаки прогрессирования атеросклероза).

Остающиеся пробелы в доказательности

· Для обоих биомаркеров, которые уже хорошо известны, и новых биомаркеров, которые появятся в будущем, имеется необходимость повторного определения особых групп (промежуточный, неопределенный или необычный СС риск), которые могут иметь самую большую пользу от использования этих биомаркеров, в частности, при ранней первичной профилактике.

3.6 Методы визуализации при профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Ключевые моменты

· Методы визуализации могут иметь значения при оценке СС риска у лиц с умеренным риском.

^аКласс рекомендации.

^bУровень доказательности.

^сСсылки

Последствия коронарного атеросклероза можно объективно оценивать неинвазивно с помощью различных методов, таких как электрокардиограмма (ЭКГ) с нагрузкой велосипедом или тренажером, эхокардиографии с нагрузкой или радионуклидной сцинтиграфией. К сожалению, внезапная сердечная смерть у многих лиц является первым проявлением ССЗ. Выявление бессимптомных, но больных пациентов, является ключевым моментом для адекватной программы профилактики. На каждом уровне экспозиции фактора риска имеется существенная вариация в масштабе атеросклероза. Эта вариация заболевания, возможно, связана с генетической предрасположенностью, комбинацией различных факторов риска и взаимодействиями между генетическими и средовыми факторами. Таким образом, измерение субклинического заболевания может помочь для улучшения прогнозирования СС риска. Неинвазивные исследования, такие как сканирование сонной артерии, электронно-лучевая компьютерная томография, мультислайсовая компьютерная томография, соотношение лодыжечно-плечевого АД и магнитно-резонансная томография (МРТ) представляют потенциал для прямого или непрямого определения и мониторинга атеросклероза у лиц без симптомов

3.6.1 Раннее выявление сердечно-сосудистых заболеваний у лиц без симптомов методом магнитно-резонансной томографии

Магнитно-резонансная томография анализировалась как средство оценки стеноза коронарных артерий. Значение данного метода по-прежнему под вопросом^141,142.В настоящее время чувствительность, специфичность и надежность данного метода недостаточно высоки для проведения скрининга на стеноз коронарных артерий у лиц без симптомов.

Не так давно, на МРТ выявлено ремоделирование у пациентов без симптомов с субклиническим атеросклерозом, что открыло новую исследовательскую сферу в профилактике ССЗ¹⁴³. Invitro МРТ способна дифференцировать компоненты бляшки сонной артерии, аорты и коронарных артерий в образцах, полученных на аутопсии¹⁴⁴. Современное быстрое усовершенствование привело к появлению трехмерной визуализации стенок вен, которая позволяет различать invivo «нормальные» и пораженные стенки сосудов¹⁴⁵. В настоящее время МРТ является многообещающим средством для исследований, но его рутинное использование остается ограниченным и до настоящего момента не является приемлемым для установления пациентов с высоким риском ССЗ¹⁴⁶.

3.6.2 Кальциевый индекс коронарных артерий

Коронарная кальцификация свидетельствует о наличии атеросклероза коронарных артерий¹⁴⁷. С другой стороны, атеросклеротически пораженные коронарные артерии не обязательно свидетельствуют о кальцификации. Распространенность кальцификации коррелируетс распространенностью общей пораженности коронарными бляшками¹⁴⁷. Коронарная кальцификация не является индикатором ни стабильности, ни нестабильности атеросклеротической бляшки¹⁴⁸. У пациентов с ОАС распространенность кальцификации коронарных артерий боле выражена, чем в контрольных группах без известной ИБС¹⁴⁹. Более того, воспалительный компонент был выделен у пациентов с ОКС¹⁵⁰, подчеркивая концепцию оценки общей пораженности коронарными бляшками путем количественной оценки пораженности кальцием коронарной артерии¹⁵¹.

Большая часть научных данных по анализу наличия и распространенности кальцинированного атеросклероза коронарных артерий связаны с использованием «Индекса Агатсона»¹⁵².

Недавно было предположено заменить индекс волюметрическими переменными, такими как общий объем кальция (мм³), масса кальция (г) или плотность кальция (мг/мм³). С клинической целью, однако, еще не известно, лучше ли эти переменные, чем индекс Агатсона¹⁵³. Значение индекса может далее повыситься, если распределение по возрасту и полу в перцентилях также принять во внимание¹⁵³.

Наличие кальция в коронарных артериях как минимум не идентично присутствию значимого коронарного стеноза, потому что его специфичность в отношении наличия ≥50% стеноза равна всего 50%. Непонимание, имеющее место в последние годы в отношении коронарной кальцификации и экстраполирование ИБС связано с путаницей в понятиях: в то время как наличия кальция в коронарных артериях подтверждает «поражение коронарных артерий» (коронарный атеросклероз) – он не обязательно отражает «ИБС», определяемый как ≥50% сужение.

В противоположность этому, коронарная кальцификация при сканировании имеет очень высокое отрицательное прогностическое значение: индекс Агатсона 0 обладает отрицательным прогностическим значением почти в 100%, исключая выраженное сужение коронарных артерий¹⁵⁴. Однако в недавних исследованиях возник вопрос ою отрицательном прогностическом значении индекса кальция: возможно присутствие выраженного стеноза в отсутствие коронарной кальцификации. Вероятнее всего,

это возможно в условиях нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без повышения сегмента ST (ИМБПST), чем при стабильной боли в грудной клетке, и чаще встречается у более молодых пациентов¹⁵⁵. Множество проспективных исследований показали прогностическуюзначимость количества коронарной кальцификации¹⁵⁶.

Индекс Агатсона является независимым маркером риска в отношении распространенности ИБС¹⁵⁷ и прогностического влияния¹⁵⁸. Роттердамское исследование кальцификации показало, что верхний перцентиль отражает 12-кратное повышение риска инфаркта миокарда – независимых классических факторов риска – даже у пожилых людей¹⁵⁹.

Несмотря на то, что сканирование кальцификации на сегодняшний день широко применяется, оно особенно подходит для пациентов с умеренным риском¹³⁷. Экспозиция радиации при надлежащим образом выбранных методах составляет ~1 мЗв. В недавних исследованиях также показано, что мультислайсовая компьютерная томография с коронарографией со сниженными уровнями радиации высоко эффективны при повторной классификации пациентов в группы низкого или высокого риска после исследования¹⁶⁰.

3.6.3 Ультразвуковое исследование сонной артерии

Популяционные исследования показали корреляцию между тяжестью атеросклероза в одном бассейне артерии, а также поражение других артерий¹³⁰. Следовательно, раннее выявление поражения артерий у практически здоровых людей сфокусировано на бассейнах периферических артерий и сонных артерий. Оценка риска с помощью ультразвукового исследования сонных артерий сконцентрирована на измерении толщины интима-медия (ТИМ) и наличии бляшек и их характеристиках.

ТИМ – это мера не только ранней стадии атеросклероза, но также гипертрофии/гиперплазии гладкой мускулатуры, которая может быть связана даже с общими факторами, гипертензией и возрастным склерозом¹³². Несмотря на постепенное повышение кардиоваскулярного риска при увеличении ТИМ, значение >0.9 мм считается патологическим. Лица без известного ССХ с увеличением ТИМ находятся в группе повышенного риска кардиальных событий и инсульта. Несмотря на то, что относительный риск явлений несколько ниже после статистической коррекции по наличию традиционных факторов риска, риск остается повышенным при более высокой ТИМ¹³⁰.

Когда ТИМ используется для прогноза частота последующего инсульта, риск подразделяется на степени, но не линейно, с риском, более быстро повышающимся при более низких ТИМ, чем при более высоких ТИМ¹³⁰. Риск кардиальных событий в течение 4-7 лет наблюдения у пациентов без клинических симптомов ССХ исходно также нелинейно связан с ТИМ¹³¹.

Бляшка определяется как очаговая структура на внутренней поверхности сосудистой стенки, как минимум ≥0.5 мм (или >50%) окружающей ТИМ, или любое значение ТИМ ≥1.5 мм. Бляшки могут характеризоваться числом, размером, нерегулярностью и эхоплотностью (эхопрозрачные в сравнении с кальцинированными). Бляшки связаны как с коронарной обструктивной болезнью, так как и с риском череброваскулярных событий. Эхопрозрачные блашки связаны с повышенным риском цереброваскулярных событий, по сравнению с кальцинированными бляшками.

Характеристики бляшек оцениваются ультразвуковым исследованием сонных артерий, где установлено прогностическое значение в отношении церебральных ишемических явлений в последующем¹³¹. Пациенты с эхопрозрачными стенозирующими бляшками имели значительно более высокий риск цереброваскулярный риск, чем лица с другими типами бляшек. Ультразвуковая визуализация сонных артерий является неинвазивным средством оценки субклинического атеросклероза. Распространенность ТИМ сонных артерий – это независимый предиктор церебрального или коронарного

явления, но вероятнее всего более прогностичен у женщин, чем у мужчин. Следовательно, ультразвуковое исследование сонных артерий может добавить информацию помимо оценки традиционных факторов риска, что может помочь для принятия решения в отношении необходимости установления лекарственного лечения для первичного вмешательства.

Жесткость артерий обеспечивает дополнительное значения при стратификации пациентов. Повышение жесткости артерий обычно связано с повреждением артериальной стенки, и отмечается у пациентов с гипетензией^161,162.

3.6.4 Лодыжечно-плечевой индекс

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) – это простой в выполнении т воспроизводимый метод исследования для определения бессимптомного атеросклероза. ЛПИ <0.9 указывает на ≥50% стеноз между аортой и дистальными артериями ног. В связи с приемлемой чувствительностью (79%) и специфичностью, ЛПИ <0.90 считается надежным маркером АПА (атеросклероза периферических артерий)¹³³ Значение ЛПИ свидетельствует о значительном АПА, и дабавляет дополнительное значение к медицинскому анамнезу, потому что 50-89% пациентов с ЛПИ <0.9 не имеют типичной перемежающееся хромоты¹³⁴. У пациентов с симптомами старше 55 лет ЛПИ <0.9 может обнаруживаться в 12-27%. Даже в популяции пожилых (71-93 лет) низкий ЛПИ далее устанавливает повышенный риск подгруппы ИБС.

ЛПИ также прогнозирует дальнейшее развитие стенокардии, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, АКШ, инсульта или операции на сонных артериях¹³⁵. ЛПИ интенсивно связан с СС риском¹⁶³.

3.6.5 Офтальмоскопия

Было показано, что распространенность атеросклероза ретинальных артерий коррелирует с распространенностью атеросклероза коронарных артерий и сывороточными уровнями холестерина, триглицерида и апоВ¹⁶⁴. Однако его место в оценке риска поражения сосудов остается неопределенным.

Самая важная новая информация

· Ультразвуковой скрининг сосудов обоснован для оценки риска у лиц без симптомов с умеренным риском.

· Измерение кальцификации коронарных артерий может быть обоснованным для оценки кардиоваскулярного риска у взрослых без симптомов и умеренным риском.

Остающиеся пробелы в доказательности

· Роль окмпьютерной томографии при скрининге бессимптомных пациентов требует дальнейшего исследования.

· Проспективные исследования, подтверждающие значение сканирования коронарных артерий (уровень доказательности А) еще не проводились.

· Магнитно-резонансная томография при определении сосудистых бляшек может быть интересной для оценки кардиоваскулярного риска у бессимптомных пациентов, но исследования еще неубедительны.

3.7 Другие заболевания с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний

Атеросклероз – это воспалительное заболевание, при котором иммунные механизмы взаимодействуют с метаболическими факторами риска по началу, развитию и активации повреждений артериального дерева¹⁷⁰. Несколько заболеваний,

Рекомендации в отношении других заболеваний с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний