Рекомендации по ведению психосоциальных факторов

^аКласс рекомендации.

^bУровень доказательности.

^сСсылки.

4.5.1 Введение

Психологические вмешательства имеют целью противодействовать психологическому стрессу и укреплять здоровое поведение и образ жизни. Меры включают индивидуальные и групповые консультации по психологическим факторам риска и способность справиться с болезнью, познавательно-поведенческая терапия, программы управления стрессом, медитации, аутотренинг, биологическая обратная связь, дыхание, йога и/или мышечная релаксация^199,200. Психологические меры, скорее всего, имеют дополнительное благоприятное влияние на психологические факторы риска и дистресс, даже при дополнении ими стандартной реабилитации¹⁹⁹. В двух недавно проведенных мета-анализах и двух РКИ^{86,199,343,348} было показано их дополнительное влияние на профилактику клинически выраженной ИБС, особенно у пациентов , достигших целевые поведенческие параметры³⁴⁹. Имеется доказательная база того, что программы интервенции должны быть индивидуализированы на основании групп индивидуального риска и включать половые аспекты^199,350.

4.5.2 Специальные меры по снижению депрессии, тревожности и дистресса

Несколько РКИ и один мета-анализ были специально направлены на депрессию у пациентов с ССЗ. Пациенты с патологией коронарных сосудов с клинически значимой депрессией могут лечиться безопасно и эффективно с помощью психотерапии^{84,85,351-353} или селективными ингибиторами повторного потребления серотонина^354-356, несмотря на то, что доказательство благоприятного влияния на кардиологические исходы неутвердительно. В то время как большинство исследований может показать отсутствие достоверного благоприятного эффекта^84,351-356, в недавно проведенных РКИ установлено меньше симптомов депрессии, а также меньше основных кардиологических событий⁸⁵. Вторичный анализ другого РКИ показал наличие благоприятного влияния со стороны сердечно-сосудистой системы только у белокожих мужчин³⁴⁴ и у пациентов, ответивших на терапию антидепрессантами³⁴⁶. Результаты нерандомизированных исследований показывают, что селективные ингибиторы повторного потребления серотонина также могут иметь потенциал в улучшении СС прогноза у пациентов с депрессией с³⁴⁵ и без³⁴⁷ ранее установленного ССЗ.

В противоположность депрессии, до настоящего момента очень мало исследований специально направлены на тревожность у пациентов с ССЗ. в одном РКИ с участием медсестер с интервенцией, проводимой в домашних условиях, у пациентов после АКШ, установлено благоприятное влияние на тревожность, но выборка пациентов была слишком мала, а период наблюдения был слишком коротким для того, чтобы продемонстрировать влияние на кардиологические события³⁵⁷.

На фоне ожидания определенных результатов для демонстрации того, что лечение депрессии или тревожности изменить СС прогноз, обоснованным подходом в настоящее время является проведение психотерапии и терапии антидепрессантами/анксиолитиками у пациентов с клинически выраженной депрессией или тревожностью. Лица, не принимающие такое лечение, должны находиться под тщательным наблюдением, а лечение следует возобновить при сохранении симптомов в течение >4-7 месяцев.

В дополнение к лечению симптомов, связанных с настроением, имеется несколько других подходов к психологическому воздействию, которые доказали свою полезность. Программы контроля стресса повторно показали улучшение не только субъективное благосостояние, но так же и уровни факторов риск и СС исходы^199,200,358. У пациентов с ИБС и враждебностью групповые меры по контролю враждебности могут привести не только к снижению уровня враждебности на уровне поведения, но и снижать уровень депрессии, ЧСС в покое и кардиоваскулярную реактивность на психологический стресс, а также на повышенную социальную поддержку и удовлетворение жизнью^359,360. Для женщин могут быть полезными специфические виды группового поведенческого лечения для снижения дистресса^348,350,361. Не так давно, групповая программа снижения стресса для женщин показала удлинение продолжительности жизни независимо от других прогностических факторов^348,358.

Реорганизация работы с целью улучшить автономность и повысить контроль на работе может привести к улучшению социальной поддержки и снижению физиологической реакции на стресс. И действительно, снижение стресса на работе у руководителей и начальников может иметь благоприятное влияние на здоровье у некоторых лиц, а также может улучшить восприятие социальной поддержки у их подчиненных³⁶².

Самая важная новая информация

·

Остающиеся пробелы в доказательности

· Доказательства того, что лечение клинически выраженной депрессии и тревожности улучшит кардиологические исходы неопределенны.

4.6 Масса тела

Ключевые моменты

· Как избыточная масса тела, так и ожирение, ассоциированы с риском смерти при ССЗ^363-365.

· Имеется положительная линейная ассоциация ИМТ и общей смертности³⁶³.

· Общая смертность самая низкая при ИМС 20-25 кг/м^{2 363-365}.

· Дальнейшее снижение массы тела не считается как протективное при ССЗ^366-369.