Определение признаков наиболее часто встречающихся в ревматологической практике

Гиперостоз – утолщение кости, обусловленное формированием нового костного вещества, происходящее в основном периостальным путем. Гиперостоз может быть самым разнообразным как по степени, так и по форме.

Костная атрофия – истончение кости, т.е. уменьшение ее объема. В зависимости от причины отличают атрофию функциональную (от бездеятельности), нейротрофическую, гормональную и атрофию от давления.

Вздутие кости – увеличение объема кости вследствие замещения костной ткани каким-либо патологическим образованием, разширяющим, вздувающим кость изнутри (киста, гигантоклеточная опухоль).

Периостит – ответная реакция надкостницы на то или иное раздражение. Периостит наблюдается в диафизах и метафизах трубчатых костей. Структура периостальных наслоений разнообразна. Наблюдаются следующие виды периостита: линейный (при острых воспалительных процессах и обострении хронических процессов) – в виде одной полоски вдоль края кости и слоистый (многослойный) в виде нескольких полосок, что свидетельствует о рецидиве хронического процесса; бахромчатый – представляет собой тень в виде бахромы, появляющейся при различном течении гнойного процесса с неравномерной реакцией надкостницы; кружевной – в виде тонкого кружева, наблюдается как позднее проявление врожденного сифилиса; игольчатый (спикулообразный) периостит, при котором тонкие костные пластинки (спикулы, иглы) отходят от поверхности кости радиально в толщу опухоли и являются результатом обызвествления вокруг сосудов надкостницы, оттесняемой опухолью от кости. Такой периостит характерен для злокачественных опухолей кости; козырьковый периостит (периостит в виде козырька), так же характерен для злокачественных опухолей костей. При этом опухоль, прорастая корковый слой, продвигается в мягкие ткани и надкостницу, которая обызвествляясь образует по краю опухоли выступ, называемый периостальным козырьком.

Изменение костной структуры. Изменение костной структуры, ее перестройка, т.е. проявление новой архитектоники, нового костного рисунка взамен обычного, может произойти под влиянием различных факторов. В зависимости от причины, вызывающей перестройку, ее разделяют на две основные группы: функциональную (физиологическую) и патологическую.

Под функциональной (физиологической) перестройкой следует понимать всякое изменение костной структуры, появление новой архитектоники под влиянием новых функциональных условий, возникающих в организме или в его части.

Патологическая перестройка может быть обусловлена самыми разнообразными процессами: травматическими, воспалительными, дегенеративно-дистрофическими и др., и проявляется в виде остеопороза или остеосклероза.

Остеопороз – вид патологической перестройки кости, при котором имеется уменьшение количества костных балок на единицу объема кости. Общий объем кости (при остеопорозе не осложненном атрофией) и форма ее остается без изменений. При остеопорозе происходит истончение и исчезновение костных балок, как губчатого, так и компактного вещества, что ведет к увеличению межбалочных (костно-мозговых) пространств. Исчезающие костные трабекулы замещаются (в противоположность деструкции) нормальными элементами кости. Рентгенологическое отображение остеопороза полностью отвечает его морфологической сущности. В результате уменьшения и истончения костных балок кость представляется более прозрачной. Структура губчатого вещества становится крупнопетлистой, истончается и разволокняется корковый слой.

По характеру тканевого отображения остеопороз может быть неравномерным (пятнистым, пегим) и равномерным (диффузным).

Неравномерный остеопороз представляется в виде множества отдельных, нечетко ограничеснных участков разряжения, большей частью округлой и продолговато-овальной формы, рассеянных в кости на том или ином протяжении.

Равномерный (диффузный) остеопороз характеризуется следующими рентгенологическими признаками: крупнопетлистый рисунок губчатого вещества; увеличение просвета костно-мозгового канала; истончение коркового слоя, подчеркнутость его контуров.

По локализации остеопороза различают: местный – вокруг очагов поражения, региональный – захватывающий целую анатомическую область (сустав), распространенный – вся конечность, системный – весь скелет.

В ряде случаев наблюдается особый вид перестройки кости, получивший название гипертрофический остеопороз, при котором происходит перераспределение костного вещества. Количество костных балок в единице объема при этом уменьшается, но каждая из оставшихся делается гораздо толще, массивнее и на фоне, иногда весьма незначительного разряжения образуется переплет толстых костных балок, а структура измененного участка представляется груботрабекулярной, крупно-ячеистой или сетчатой.

Остеосклероз – вид костной перестройки, сопровождающийся увеличением количества костных балок в единице объема кости и уменьшением межбалочных костно-мозговых пространств. Остеосклероз наступает вследствие нарушения равновесия между костно-разрушительными и костно-созидательными процессами в сторону преобладания процесса созидания. Это своеобразный регенераторный процесс.

При остеосклерозе в губчатом веществе имеется множество резко утолщенных перекладин, костно-мозговые пространства между ними значительно уменьшены вплоть до полного исчезновения и превращения губчатого вещества в однородную плотную массу, которая приобретает признаки компактной.

Соответственно своей морфологической сущности остеосклероз характеризуется следующими рентгенологическими признаками: проявлением мелкопетлистой, груботрабекулярной структуры губчатого вещества, вплоть до полного исчезновения сетчатого рисунка; утолщением изнутри коркового слоя, внутренний контур которого становится неровным, волнистым; сужением просвета костно-мозгового канала, иногда с полным его закрытием.

Деструкция – постепенно возникающее разрушение кости с замещением ее какой-либо другой патологической тканью. Очаг деструкции может быть одиночным или множественным; он может располагаться в эпифизе, диафизе, на суставной поверхности, в губчатом веществе или в корковом слое кости; локализоваться центрально, эксцентрически и быть краевым.

По форме очаг деструкции может быть округлым, овальным, продолговатым, в виде краевой узуры. По размерам – мелким или крупным. Контуры очага деструкции, как и контуры всей кости, могут быть ровные и неровные (волнистые, зубчатые, полициклические), четкие и нечеткие. Каждый из этих признаков очага деструкции имеет большое значение для установления существа деструктивного процесса.

Воспалительная деструкция разделяется на два вида: специфическая и неспецифическая. Примером неспецифической воспалительной деструкции может служить гематогенный остеомиелит. При неспецифической воспалительной деструкции, кость, разрушаясь, замещается гноем и воспалительными грануляциями. Деструкция при остром гнойном остеомиелите обычно начинается с метафиза и распространяется на диафиз, захватывая большие участки кости. В начале процесса контуры очагов деструкции нечеткие, смазанные. Постепенно костная ткань в окружении очага деструкции ограничивается и превращается в полость с толстыми плотными, хорошо сформированными стенками. Контуры полости становятся четкими, резко очерченными. На 3-4 неделе костная ткань в окружности полости резко склерозируется. В процесс вовлекается надкостница и возникают обширные линейные, бахромчатые периостальные разрастания. Таким образом, деструкция при гнойном остеомиелите сочетается со склерозом и периоститом и очаг деструкции, по мере течения процесса, меняет свой характер, превращаясь в костную полость.

Специфическая воспалительная деструкция объединяет большую группу заболеваний: туберкулез, сифилис, бруцеллез и др., при которых костная ткань замещается специфической гранулемой. Деструкция при этих заболеваниях отличается по локализации, форме, размерам и характеру очагов, а также по характеру реакции со стороны окружающей костной ткани и надкостницы. Так, например, при туберкулезном остите очаг деструкции чаще одиночный, располагается более или менее центрально в губчатом веществе эпифиза или в коротких трубчатых костях. Обычно он округлой или овальной формы с весьма незначительной склеротической реакцией вокруг. Реакция надкостницы почти отсутствует, так как в эпифизе надкостницы нет. При гуммозном сифилисе, наоборот, имеются чаще множественные мелкие продолговатые очаги деструкции, располагающиеся эксцентрически в корковом слое диафизов на излюбленных местах (передняя поверхность большеберцовой кости, задняя поверхность локтевой кости).

Опухолевая деструкция – первичного и вторичного (метастатического) характера образуется в результате замещения кости опухолевыми массами. Поскольку злокачественная опухоль обладает инфильтрирующим ростом, основной особенностью этого вида деструкции является разрушение всей костной массы как губчатого вещества, так и коркового слоя. Это приводит к образованию сплошных дефектов. При первичной злокачественной опухоли (остеогенная саркома литического типа) деструкция обычно начинается с коркового слоя, т.е. с поверхности кости и распространяется к центру. При поражении трубчатой кости очаг деструкции локализуется в мета-эпифизе, где образуется разной величины краевой дефект со смазанными неровными контурами. Корковый слой на границе этого дефекта обрывается и расщепляется. Деструкция кости при остеобластическом или смешанном типе остеогенных сарком может быть выражена в различной степени и иметь весьма разнообразный характер. Островки патологического костеобразования в массе опухоли при этом представляются в виде беспорядочно расположенных, бесструктурных очагов уплотнений различной величины и интенсивности. Однако, основным рентгенологическим признаком злокачественного роста во многих случаях является отсутствие резкой границы между участками деструкции и неизменной костью и нарушение коркового слоя.

При дегенеративно-дистрофической деструкции костная ткань и костный мозг замещаются фиброзной, фиброретикулярной или неполноценной остеоидной тканью, иногда богатой гигантскими клетками, с участками кровоизляний и некроза. Очаги деструкции при этих заболеваниях имеют весьма характерный рентгенологический признак. При солитарной кисте в типичном месте мета-диафизе (продвигаясь в сторону диафиза) располагается почти всегда центрально более или менее крупный очаг деструкции округлой или вытянутой в длину формы с четкими и ровными контурами. Он окаймлен со всех сторон склерозированной костной каемкой – продуктом реактивного эндостального костеообразования. Этот очаг может быть совершенно однородным, но чаще на фоне просветления выявляются разной толщины костные перегородки. Это соответствует анатомическому разделению кистозной полости на несколько камер различной величины и формы. В этих случаях очаг деструкции имеет крупноячеистый рисунок. Вздувая кость изнутри, киста истончает корковый слой, но в отличие от злокачественной деструкции, это истончение происходит постепенно, и корковый слой, как правило, не прерывается.

Остеонекроз – омертвление участка кости, вследствие недостаточного питания или его полного прекращения. Остеонекрозы можно разделить на две группы: асептические и септические. При любом остеонекрозе связь между остеонами некротического участка и окружающей живой костью прерывается и на их границе развивается соединительная ткань. Некротический участок частично или на всем протяжении отделяется этой тканью от остальной кости. При асептическом некрозе прослойка соединительной ткани невелика, а присептическом она превращается в мощный грануляционный вал. Таким образом, некротический участок в рентгеновском изображении характеризуется тремя признаками: повышенной интенсивностью тени некроза, перерывом костных балок на границе уплотненного участка, полосой просветления (разной ширины), отделяющей этот участок от неизменной костной ткани.

Секвестрация – постепенное отторжение омертвелого участка кости. При воспалительном процессе омертвевший участок отграничивается от живой кости широким демаркационным валом, который окружает его со всех сторон. Грануляции и скапливающийся гной постепенно отторгают некротический участок кости, который превращается в секвестр, свободно лежащий в полости, содержащей гной. В этом основное отличие секвестра от некротического участка. Секвестр, в результате того, что он лежит в полости, наполненной гноем или грануляциями, выделяется более контрастно на фоне значительного просветления. Основным рентгенологическим признаком,безкоторого нельзя давать заключение о наличии секвестра – есть полоса просветления той или иной формы и ширины, окружающая участок затемнения со всех сторон.

В зависимости от локализации секвестры делятся на губчатые и кортикальные. Губчатые локализуются в метафизах и эпифизах. Кортикальные из плотного коркового слоя, имеют большую интенсивность, могут быть циркулярными и сегментарными.

Остеолиз – рассасывание кости с возможным формированием на ее месте соединительной ткани. Возникает остеолиз в результате нейротрофических нарушений. Трофический остеолиз наблюдается при отморожениях, болезни (синдроме) Рейно, сирингомиелии и других заболеваниях.