Б. Дегенеративно-дистрофическое поражение сустава

Синдром дегенеративно-дистрофического поражения сустава составляют следующие рентгенологические признаки:

q Сужение рентгеновской суставной щели

q Утолщение замыкающей костной пластинки в суставных концах

q Уплотнение (склероз) подхрящевых слоев костной ткани в обеих суставных концах, особенно в наиболее нагружаемых участках

q Костные разрастания по краям суставных поверхностей

q Появление кистовидных образований.

Наиболее типичным представителем этой группы является остеоартроз, для которого характерны указанные выше признаки.

Дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника

Наиболее часто встречается межпозвоночный остеохондроз. При этом заболевании в одном или нескольких дисках происходит дегенерация желатинозного ядра, а затем и фиброзного кольца. В результате уменьшается высота диска, что на ренгеногремме проявляется сужением щели между смежными позвонками.

Своеобразным дегенеративно-дистрофическим поражением является деформирующий спондилез. При нем дистрофические изменения возникают в периферических слоях фиброзного кольца и в передней продольной связке позвоночника. Поэтому высота межпозвоночных дисков сохраняется. В телах позвонков каких – либо изменений не наблюдается, но выявляются костные разрастания, которые как бы отходят от передней поверхности тел позвонков или от боковых его поверхностей и представляют собой следствие окостенения передней продольной связки. В отличие от краевых разрастаний при остеохондрозе, они начинаются при спондилезе собственно не от самого края тела позвонка, а несколько выше, и перекидываются над межпозвоночным диском.

ГЛАВА 9. Ультразвуковая диагностика заболеваний

Суставов

Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов имеет свои преимущества перед рентгенологическим исследованием. УЗИ позволяет:

q Возможность визуализации мягкотканных структур (связок, сухожилий, мышц)

q Визуализировать и выявить изменения гиалинового хряща (истончение, изменение эхогенности, фрагментация)

q Оценить костный контур (ровный; неровный: остеофиты, эрозии; дефекты: асептический некроз, перелом)

q Оценить размеры суставной щели (сужена, резко сужена, не изменена)

q Визуализировать рентгеннегативную «суставную мышь»

q Определить наличие жидкости в полости сустава (синовит), ее локализацию, характер, количество

q Измерить толщину синовиальной оболочки, ее однородность, эхогенность

q Диагностировать кисту Бейкера и провести дифференциальный диагноз подколенной кисты и острого тромбофлебита

q Визуализировать дегенеративные и травматические повреждения менисков

Показаниями для УЗИ опорно-двигательного аппарата служат:

q Все дегенеративно-дистрофические заболевания (ОА и др.)

q Все воспалительные заболевания суставов (артриты)

q Воспалительное и дегенеративно-дистрофическое поражение сухожилий (плечелопаточные периартериты, вертельные бурситы, эпикондилиты, тендениты, ахиллобурситы и др.)

q Подозрение на вывих, перелом головки плечевой кости, головки бедренной кости, надколенника, повреждение лодыжек

q Подозрение на повреждение менисков, боковых и крестообразных связок коленного сустава

q Опухоли костей, образующих сустав

Преимущества компьютерной томографии опорно-двигательного аппарата:

q Лучше выявляет артриты сложных суставов (крестцовоподвздошных, подтаранных, грудино-ключичных и др.)

q Опухоли костей (остеоидная остеома)

q Травмы позвоночника и таза (переломы выявляет лучше чем рентген)

Преимущества Магнитно-резонансной томографии:

q Лучше диагностирует внутрисуставную патологию коленного сустава

q Разрывы мышц ротаторной группы

q Асептический некроз

q Грыжи межпозвоночных дисков

q осеомиелит

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. ОСОБЕННОСТИ СУСТАВНОГО СИНДРОМА ПРИ острой ревматической лихорадке:

А) Не стойкий

Б) Прогрессирующий

В) Эрозивный

Г) Серопозитивный

Д) АЦЦП-позитивный

2. У мужчины 45 лет развился рецидив острого артрита с сильными болями в I плюснефаланговом суставе. ВАШ Диагноз?

А) Острый подагрический артрит

Б) Остеоартроз с явлениями реактивного синовита

В) Ревматоидный артрит

Г) Псориатический артрит

Д) Анкилозирующий спондилоартрит

3. В дебюте ревматоидного артрита наиболее часто поражаются следующие суставы:

А) пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые

Б) плечевые

В) коленные

Г) шейный отдел позвоночника

Д) локтевые

4. Наиболее типичным признаком деформации кисти при остеоартрозе является:

А) узелки Гебердена

Б) ульнарная девиация

В) в виде "шеи лебедя"

Г) в виде "бутоньерки"

Д) в виде "молоткообразного пальца"

5. Для дебюта анкилозирующего спондилоартрита наиболее характерно поражение:

А) шейного отдела позвоночника

Б) грудного отдела позвоночника

В) поясничного отдела позвоночника

Г) крестцового отдела позвоночника

Д) крестцово-подвздошных сочленений

6. Критериями Американской ревматологической ассоциации (1987), при наличии которых, диагноз ревматоидного артрита достоверен, являются:

1) утренняя скованность не менее 1 часа

2) артрит 3 и более суставов

3) артрит суставов кисти

4) симметричный артрит

5) синдром Рейно

6) повышение СОЭ в сыворотке крови

7) ревматические узелки

А) верно 1, 5, 6, 7

Б) верно 2, 5, 6, 4

В) верно 3, 4, 5, 7

Г) верно 1, 2, 3, 4

Д) верно 2, 4, 5, 6

7. Для ревматоидного артрита характерно:

А) начало заболевания после длительной физической нагрузки

Б) поражение проксимальных межфаланговых суставов кистей

В) локализация в крупных или дистальных межфаланговых суставах

Г) первичное изолированное поражение тазобедренных суставов

Д) нормальная СОЭ

8. Какие суставы наиболее часто поражаются при РА:

А) дистальные межфаланговые суставы

Б) проксимальные межфаланговые суставы

В) первый пястно-фаланговый сустав

Г) суставы шейного отдела позвоночника

9. Для суставного синдрома при РА характерны:

А) боль в суставах механического характера

Б) утренняя скованность не более 30 минут

В) отечность и повышение кожной температуры над суставами

Г) крепитация при движениях

10. Рентгенологическими признаками РА являются:

1) остеопороз

2) эрозии суставных поверхностей

3) остеосклероз

4) сужение суставной щели

5) остеофитоз

Верно:

А) 1,2,4

Б) 1,2,3

В) 2,3,5

Г) 3,4,5

11. При формулировке диагноза РА учитываются:

1) наличие ревматоидного фактора

2) степень активности

3) рентгенологическая стадия

4) длительность заболевания

Верно:

А) 1,3

Б) 1,2,4

В) 1,2,3

Г) 1,2,3,4

12. Диагностически важным для ПсА признаком является:

А) артрит проксимальных межфаланговых суставов кистей

Б) одновременное поражение суставов одного пальца

В) диффузный отек пальцев рук или ног в виде "сардельки"

Г) сенсорная нейропатия

Д) изменения ногтей (симптом наперстка)

13. К диагностическим критериям остеоартроза относят:

А) артрит суставов кистей

Б) утренняя скованность более 1 часа

В) миалгии

Г) наличие ревматоидного фактора

Д) механический характер болей

14. Узелки Бушара появляются:

А) при подагре

Б) при ревматоидном артрите

В) при остеоартрозе

Г) при острой ревматической лихорадке

Д) при узелковом периартериите

15. Для I рентгенологической стадии РА характерны:

А) множественные эрозии

Б) остеопороз

В) остеопороз + сужение суставной щели

Г) костный анкилоз

16. Крестцово-подвздошные сочленения поражаются:

А) при болезни Рейтера

Б) при ревматоидном артрите

В) при системной красной волчанке

Г) при подагре

17. Поражение позвоночника при АС чаще начинается:

А) с шейного отдела

Б) с поясничного отдела

В) с крестцово-подвздошных суставов

Г) с грудного отдела

Д) с вовлечения в процесс всех отделов позвоночника

18. Для АС наиболее характерно:

А) острое начало заболевания

Б) симметричный артрит периферических суставов

В) более частое вовлечение суставов кистей, чем стоп

Г) наличие энтезопатий

Д) асимметричный сакроилеит

19. Для суставного синдрома при РеА характерно:

А) генерализованный полиартрит

Б) сосискообразная конфигурация пальцев стоп

В) сосискообразная конфигурация пальцев рук

Г) артрит суставов 1-го пальца стоп

20. Для реактивного артрита характерно:

А) постепенное начало

Б) развитие заболевания преимущественно у лиц пожилого возраста

В) полиартрит в дебюте заболевания

Г) преимущественное поражение суставов нижних конечностей

Д) преимущественное поражение суставов верхних конечностей

Ответы к тестовым заданиям:

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1

Больная 42 лет, домохозяйка, 3 месяца назад после ОРЗ отметила появление умеренной болезненности и припухлости II и III пястнофаланговых суставов, II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, лучезапястных суставов, утренней скованности в течение 6 часов. Суставной синдром сопровождался общей слабостью, повышением температуры тела до 37,3°С.

При осмотре кожные покровы физиологической окраски, чистые. Пальпируются подмышечные лимфатические узлы размером с горошину, плотные, безболезненные. АД=120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=76 в минуту. Дыхание везикулярное. Отмечается дефигурация за счет экссудативно-пролиферативных явлений, болезненность вышеперечисленных суставов. Активные и пассивные движения в них ограничены и болезненны.

При обследовании: эритроциты=3,5х10/л, гемоглобин=110 г/л, лейкоциты=9х10/л, СОЭ=30 мм/час, СРБ=21 мг/мл. РФ=64 ЕД/мл. ЦИК=78 ед.опт.пл. На рентгенограмме суставов кистей обнаружен околосуставной остеопороз, сужение суставной щели проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.

1. Выделите синдромы, определите ведущий. 2. Сформулируйте диагноз.

Решение:

Сочетание боли в суставах, припухлости, скованности и ограничения функции свидетельствует о суставном синдроме. Лимфаденопатию, субфебрилитет, анемию следует отнести к синдрому системных проявлений. Повышение СОЭ до 30 мм/час, СРБ до 21 мг/мл, ЦИК до 78 ед.опт.пл., РФ до 64 ЕД/мл указывает на синдром иммунного воспаления.

Ведущим является суставной синдром. Характер, суточный ритм, интенсивность, темп развития болевого синдрома, разлитая припухлость в области сустава, дефигурация за счет экссудативно-пролиферативных явлений, ограничение активных движений – говорит о суставном синдроме по типу артрита (воспалительном типе поражения суставов). Особенности суставного синдрома свидетельствуют в пользу ревматоидного артрита: артрит, полиартрит, поражение мелких суставов кистей и стоп, стойкое, симметричное, прогрессирующее, сопровождающееся системными проявлениями (лимфаденопатия, субфебрилитет, анемия).

Из 7 диагностических критериев АРА, применяемых для постановки диагноза ревматоидного артрита, присутствуют 6. Причем клинические критерии существуют более 6 недель. Таким образом, диагноз ревматоидного артрита согласно диагностическим критериям АРА можно считать достоверным.

Повышенный уровень РФ указывает на серопозитивный вариант ревматоидного артрита.

Длительность заболевания менее 6 месяцев говорит в пользу очень ранней стадии заболевания.

Наличие артритов вышеперечисленных суставов, длительность утренней скованности в течение 6 часов, субфебрилитет, повышение СОЭ до 30 мм/час, СРБ=21 мг/мл, ЦИК=78 ед.опт.пл., РФ до 64 ЕД/мл; DAS28=4,9 свидетельствует о II степени активности заболевания.

Анализ рентгенограммы кистей: околосуставной остеопороз, сужение суставной щели проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов соответствует II стадии по Штейнброкеру.

Ограничение выполнения профессиональных и непрофессиональных обязанностей говорит в пользу ФК III.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит серопозитивный, очень ранняя стадия, с системными проявлениями (лимфаденопатия, субфебрилитет, анемия), активность II степени. II стадия. ФК III.

Задача №2

Больной Ф., 29 лет, предъявляет жалобы на боли постоянного характера в грудном и поясничном отделах позвоночника, усиливающиеся в ночное время и утром, ограничение движений, утреннюю скованность в течение 3-х часов, боли и припухлость в голеностопных суставах. Считает себя больным в течение 8 лет, когда периодически отмечал появление болей и утренней скованности в позвоночнике и голеностопных суставах. В анамнезе – иридоциклит.

При поступлении: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. При пальпации определяется болезненность в поясничном отделе позвоночника и крестцово-подвздошных сочленениях, ограничены движения в поясничном отделе, сглажен поясничный лордоз. Положительные симптомы Кушелевского. Дефигурация голеностопных суставов за счет экссудативных явлений.

Рентгенография крестцово-подвздошных сочленений: суставные поверхности нечеткие, плохо определяются, суставные щели значительно сужены.

Общий анализ крови: гемоглобин 135 г/л, эритроциты 4,8×10¹², лейкоциты 6,7×10⁹, СОЭ 40 мм/час. Общий анализ мочи без особенностей. Выявлен антиген HLA-В27.

1.Выделите синдромы. 2.Обоснуйте предварительный диагноз.

Решение:

1. Синдромы: суставной по типу артрита, спондилоартрита, иридоциклита в анамнезе, воспалительный.

2. Диагноз: Анкилозирующий спондилоартрит, периферическая форма, системные проявления (иридоциклит), медленно прогрессирующее течение, активность II степени, сакроилеит III стадии, ФНС II.

Задача №3

Больной Г., 41 года, поступил в клинику с жалобами на боли в мелких суставах кистей и стоп, коленных, голеностопных суставах, утреннюю скованность в суставах в течение 3-х часов, общую слабость.

Страдает псориазом 4 года. Боли в суставах беспокоят 3 года. В течение 3-х лет ежедневно принимает НПВС (диклофенак натрия 100-150 мг/сутки) с неполным эффектом. В процесс вовлекаются новые суставные зоны, за последний год болезни отмечен переход из I во II рентгенологическую стадию.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Распространенный вульгарный псориаз кожи. Артриты дистальных, проксимальных межфаланговых и пястнофаланговых суставов кистей, коленных, голеностопных суставов, мелких суставов стоп, значительное ограничение движений в указанных суставах.

Общий анализ крови: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 4,5×10¹², лейкоциты 7,7×10⁹, СОЭ 35 мм/час. Общий анализ мочи без особенностей.

1.Выделите синдромы. 2.Обоснуйте предварительный диагноз.

Решение:

1. Синдромы: суставной по типу артрита, поражение кожи, воспалительный.

2. Диагноз: Псориатический артрит, обычная форма, полиартритический вариант. Активность II степени. Стадия II. Левосторонний сакроилеит III. Спондилоартрит. ФНС II. Распространенный вульгарный псориаз, стационарная стадия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией Е.Л. Насонова. - – М.: «ГЭОТАР – Медиа», 2011.

2. Ковалев Ю.Н, Молочков В.А., Петрова М.С. Болезнь Рейтера. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.

3. Максудова А.Н., Салихов И.Г., Хабиров Р.А. Подагра. М.: «МЕДпресс-информ», 2008.

4. Псориаз и псориатический артрит. В.А. Молочков, В.В. Бадокин – М.: 2007.

5. Ревматология. Национальное руководство под редакцией Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой, – М.: «ГЭОТАР – Медиа», 2008.