ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки яв­ляется тяжелым осложнением гастродуоденальной язвы. Через об­разовавшееся отверстие в стенке желудка в свободную брюшную полость из желудка и двенадцатиперстной кишки поступает их со­держимое. Это ведет к развитию перитонита.

Клиническая картина. В клинической картине перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода: 1) шока; 2) мнимого благополучия, или «предательский пе­риод»; 3) перитонита.

У пациента среди полного здоровья внезапно возникает «кин­жальная» боль в эпигастральной области. Боль настолько сильная, что он может даже упасть. Чтобы не усилить боль, пациент опасает­ся всяких резких движений, а иногда говорит шепотом. Кроме бо­лей в эпигастральной области могут отмечаться боли в надключич­ных областях, правом или левом плече.

Состояние пациента тяжелое, коллаптоидное. Отмечаются выра­женная бледность, цианоз губ, черты лица заострены, кожа покры­та холодным потом. Выражение лица страдальческое, взгляд беспо­койный.

Пульс впервые часы после перфорации редкий из-за раздраже­ния блуждающего нерва желудочным содержимым, дыхание уча­щенное, поверхностное, АД снижено. Живот ладьевидно втянут, не принимает участия в дыхании. У пациентов пониженного питания вырисовываются контуры прямых мышц живота. Обычно пациен­ты принимают вынужденное положение на правом боку с приведен­ными к животу ногами, а руки держат на животе в эпигастральной области, надавливая на нее.

При поверхностной пальпации живота определяются резко вы­раженное мышечное напряжение всей передней брюшной стенки, особенно в эпигастральной области, резкая болезненность в этой области или правом подреберье (при дуоденальных язвах) и отчет­ливо выраженный симптом Щеткина — Блюмберга. Постукивание по правому реберному краю болезненно. При перкуссии живота от­мечается тимпанит по всей брюшной стенке, а в области печени от­сутствует печеночная тупость. В нижних и боковых отделах живота, чаще справа, отмечается притупление перкуторного звука в связи с затеканием желудочного содержимого. При аускультации живота перистальтика кишечника не прослушивается вследствие развития пареза кишечника.

Продолжительность первого периода прободения (период шока) длится в среднем 6—8 ч.

Во втором периоде (мнимого благополучия) все яркие признаки первого периода стихают, пациент чувствует себя лучше. Боль в жи­воте уменьшается, исчезает напряжение мышц передней брюшной стенки, усиливается метеоризм, повышается температура тела, уча­щается пульс. Продолжительность этого периода составляет 8 — 12 ч. Затем наступает третий период — перитонита.

Атипичные формы перфораций наблюдаются при снижении ре­активности организма у ослабленных больных, у пациентов пожи­лого и старческого возраста. Несмотря на прободение в свободную брюшную полость, напряжение мышц, болезненность при пальпа­ции и симптом Щеткина—Блюмберга выражены слабо, хотя явле­ния перитонита продолжают нарастать.

Вызывают затруднения при постановке диагноза так называе­мые прикрытые перфорации, когда перфорационное отверстие прикрывается соседним органом. Клиническая картина прикрытых прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки характери­зуется острым началом, как и при перфорации в свободную брюш­ную полость. Затем, когда прободное отверстие прикрывается и процесс ограничивается, боли и напряжение брюшной стенки зна­чительно уменьшаются, заметно улучшается общее состояние па­циента. Несмотря на это, больной нуждается в срочной госпитали­зации в хирургический стационар для дальнейшего обследования и лечения.

Важной частью общего клинического обследования пациентов с подозрением на перфорацию гастродуоденальной язвы является рентгенологическое исследование, при котором чаще всего под пра­вым куполом диафрагмы обнаруживается «серп» воздуха.

Пациенты с перфоративной гастродуоденальной язвой подлежат экстренной операции.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с острым холециститом, острой кишечной непроходимостью, острым панкреа­титом, почечной коликой и острым аппендицитом.

Острый холецистит в отличие от прободной язвы начинается при­ступом болей в правом подреберье с иррадиацией в правую надклю­чичную область, область правого надплечья и лопатки. Отмечаются повторные рвоты желчью. Диагностика облегчается при наличии яз­венного анамнеза или хронического холецистита.

Острая кишечная непроходимость протекает с повторными рво­тами желудочно-кишечным содержимым, вздутием живота, остры­ми схваткообразными болями в брюшной полости, что не характер­но для перфорации.

Острый панкреатит в отличие от перфорации язвы протекает с повторными, иногда неукротимыми рвотами с примесью желчи, ме­теоризмом, быстро прогрессирующими явлениями интоксикации. Отмечается частый жидкий стул со зловонным запахом. Боли часто носят опоясывающий характер.

Почечная колика в отличие от перфоративной язвы сопровожда­ется приступами сильнейших болей в поясничной области с харак­терной иррадиацией в нижнюю часть живота, бедро, промежность и дизурическими расстройствами.

Острый аппендицит начинается с появления ноющих болей по всему животу или в эпигастральной области без иррадиации, кото­рые спустя 2—4 ч локализуются в правой подвздошной области. При остром аппендиците отсутствуют резкое напряжение мышц перед­ней брюшной стенки, пневмоперитонеум, сохранена печеночная ту­пость.

Доврачебная медицинская помощь. Пациента срочно транспор­тируют в хирургический стационар в положении лежа на носилках. Разрешается местное применение холода на эпигастральную об­ласть.

Лечение. Проводят только оперативное лечение под наркозом. Обычно выполняется лапаротомия с ушиванием прободного отвер­стия.

12.7. ПОД ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит — это острое воспаление поджелудочной же­лезы. Часто причиной такого воспаления является долго длящееся хроническое воспаление желчного пузыря и желчных путей, обо­стрение хронического гастродуоденита. Толчком к его возникнове­нию служит либо пищевая интоксикация, либо погрешность в пита­нии (жирная, острая пища).

Однако часто острый панкреатит развивается первично как са­мостоятельное заболевание поджелудочной железы, при котором отмечаются тяжелые деструктивные изменения вплоть до полного некроза железы. Инфекция, вызывающая острый панкреатит, про­никает в ткань поджелудочной железы из очага гнойной инфекции гематогенным, лимфогенным и энтерогенным путем из просвета двенадцатиперстной кишки. Этот фактор способствует активации собственных ферментов поджелудочной железы с последующим «са­моперевариванием» ее ткани. По степени деструкции поджелудоч­ной железы различают отек поджелудочной железы (отечный пан­креатит) и панкреонекроз.

Клиническая картина. Клиника острого панкреатита зависит от фазы, локализации и обширности патологических изменений, сте­пени активации ферментов. Наиболее постоянным и частым симп­томом острого панкреатита является остро появляющаяся боль, ко­торая присуща всем формам этого заболевания (могут изменяться ее интенсивность, локализация и иррадиация). Мучительные боли в эпигастральной области, области пупка с иррадиацией в поясни­цу, лопатку, плечи, боли опоясывающего характера — главный субъ­ективный признак острого панкреатита. Некоторые больные даже теряют сознание от болей.

Другим важным симптомом при остром панкреатите является му­чительная многократная рвота (не приносящая облегчения) желу­дочным содержимым с примесью желчи или только желчью. Попыт­ка принять глоток воды вновь вызывает длительный и мучительный приступ рвотных движений. Общее состояние пациентов с острым панкреатитом бывает тяжелым, симптомы интоксикации резко вы­ражены — тахикардия, гипотония, гипертермия до 39 "С; в тяжелых случаях развивается коллапс, шок. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные и цианотичные. Может отмечаться цианоз в виде фиолетовых пятен на лице — симптом Мондора. Иногда отмечают­ся цианотичные или фиолетовые пятна в области пупка (симптом Куплена) или боковых поверхностей живота.

Живот умеренно вздут в верхней половине живота в связи с па­резом поперечно-ободочной кишки, при пальпации резко болезнен в эпигастральной области в поперечном направлении; напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Из-за пареза кишечника отме­чается задержка стула и газов. При вовлечении в воспалительный процесс париетального листка брюшины появляются симптомы раз­дражения. Исчезает пульсация брюшной аорты в эпигастральной области из-за отека поджелудочной железы (симптом Воскресенско­го). Пальпация в левом реберно-позвоночном углу болезненна (симп­том Мейо — Робсона). При панкреонекрозе состояние пациентов резко ухудшается, развиваются обезвоживание, олигурия с после­дующей анурией.

Из лабораторных исследований наибольшее значение имеют определение а-амилазы (синоним диастазы) крови и мочи. Нормой амилазы в крови считается 8 — 32 ЕД, в моче — 8 — 64 ЕД (по Вольгемуту). При остром панкреатите количество а-амилазы может до­ходить до нескольких тысяч единиц. Нужно помнить, что при панкреонекрозе количество а-амилазы крови и мочи резко снижено, однако общее состояние пациента тяжелое. Гипергликемию и гли-козурию считают признаком острого панкреатита. Снижается су­точный и часовой диурез, отмечаются протеинурия, микрогемату­рия.

Проводят дифференциальный диагноз острого панкреатита и перфоративной гастродуоденальной язвы. При перфоративной язве отмечается резкое напряжение брюшной стенки («живот как до­ска»), а при панкреатитах оно отсутствует. При перфорации язвы возникает кинжальная боль в эпигастральной области, а при остром панкреатите — опоясывающая боль. При отсутствии явлений пери­тонита при других острых заболеваниях органов живота очень труд­но бывает их отличить от острого панкреатита. Диагноз уточняется с помощью УЗИ, лапароскопии и лабораторных методов исследова­ния.

Доврачебная медицинская помощь. Пациента срочно транспор­тируют в хирургический стационар на носилках в положении лежа.

Не следует вводить анальгетики до осмотра хирургом. Разрешается местное применение холода на эпигастральную область.

Лечение. Вначале проводится консервативное лечение. Назнача­ют голодание до 5 сут, питье щелочных вод, спазмолитики, ингиби­торы ферментов поджелудочной железы. Осуществляют дезинтоксикационную терапию до 3 — 5 л жидкости (изотонический раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы) с применением диуретиков для выведения токсинов почками. Выполняется паранефральная новокаиновая блокада. Антибиотикотерапия назначается сразу для профилактики гнойных осложнений. При появлении признаков панкреонекроза и перитонита выполняются операция лапаротомия и дренирование забрюшинного пространства.