МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ЖИВОТА

Опрос. Клиническая картина заболеваний органов живота слага­ется из ряда субъективных и объективных симптомов. Одним из главных субъективных симптомов является боль. При перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки боль носит «кин­жальный» характер. Пациенты сравнивают возникшую боль с уда­ром ножа в живот. Боли при острой механической кишечной непро­ходимости, ущемленной грыже всегда носят приступообразный ха­рактер. Боли, возникающие при воспалении органов живота, харак­теризуются своим постоянством. Они могут постепенно нарастать или, наоборот, утихать в зависимости от усиления или уменьшения воспаления.

Важно помнить, что локализация боли с течением времени меня­ется и далеко не всегда совпадает с местоположением пораженного органа. Так, первоначальная боль при остром аппендиците отмеча­ется обычно в эпигастральной области или по всему животу и толь­ко по прошествии нескольких часов перемещается (не всегда) в пра­вую подвздошную область. Боли при желчнокаменной колике прое­цируются в области правой лопатки или правого надплечья. Боли при почечнокаменной колике проецируются в правой или левой по­ловине живота, а затем уже в одной из поясничных областей. При остром панкреатите возникает опоясывающая боль.

Объективные методы обследования.

Осмотр. Обследование на­чинается с осмотра языка. При заболеваниях желудка язык покрыт белым налетом, при холецистопанкреатите — коричневым, при же­лудочном кровотечении — черным. Сухой язык отмечается при острых воспалительных заболеваниях органов живота вследствие обезвоживания.

Форма живота бывает самой разнообразной. Так, при перфора­ции полого органа живот втянут, в дыхании не участвует. При острой кишечной непроходимости он асимметрично вздут. При асците в по­ложении пациента на животе брюшная стенка уплощается («лягу­шачий живот»). Обращают внимание на наличие и состояние после­операционных рубцов, белой линии живота, пупка, паховых обла­стей. Расширение вен брюшной стенки бывает при циррозе пе­чени.

Пальпация. Поверхностной пальпацией выявляют тонус брюш­ных мышц. При воспалительных процессах отдельных органов на­пряжение мышц бывает локальным, при разлитом перитоните на­блюдается доскообразный живот. Методом пальпации выявляют и симптомы раздражения брюшины. Глубокую пальпацию применя­ют при хронических заболеваниях органов живота.

Перкуссия. Этот метод позволяет определить границы печени, се­лезенки, наличие асцита в животе. Исчезновение печеночной тупо­сти встречается при перфорации полых органов живота. Повыше­ние чувствительности мышц можно определять выявлением зон «перкуторной болезненности» при поколачивайии кончиками паль­цев по брюшной стенке (симптом Раздольского). Это позволяет опре­делить, какой из органов брюшной полости является причиной за­болевания.

Аускультация. Полная тишина в животе, «шум плеска», «звук па­дающей капли» отмечаются при парезе кишечника, в терминальной стадии перитонита. Перистальтика кишечника, слышимая на рас­стоянии, отмечается при механической непроходимости, ущемлен­ной грыже.

Дополнительные методы обследования. Ультразвуковое иссле­дование определяет наличие жидкости в животе, размеры органов, наличие конкрементов в печени, поджелудочной железе и их про­токах.

Эндоскопические методы (фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, лапароскопия) выявляют патологию органов.

Обзорная рентгенография брюшной полости выявляет «серп воз­духа» при перфорации полых органов живота, «чаши Клойбера» при острой кишечной непроходимости.

Контрастное рентгенологическое исследование желудка, толстой кишки (ирригоскопия) позволяет обнаружить опухоль, язву, суже­ние.

Лапароскопия позволяет осмотреть органы живота с помощью лапароскопа. Лапароцентезом называется прокол передней брюш­ной стенки с целью обнаружения крови, мочи, кишечного содержи­мого при закрытой травме живота.

12.2.ОСТРЫЙГНОЙНЫЙ ПЕРИТОНИТ

Перитонитом называется острое воспаление листков брюшины. Заболевание характеризуется тяжелым течением. В большинстве случаев оно является осложнением патологических процессов, про­текающих в органах брюшной полости:

1) перфорации полых органов при травмах и воспалительных заболеваниях;

1. воспалительных заболеваниях органов живота;

2. воспалительных процессов забрюшинного пространства;

3. операций на органах брюшной полости.

Различают общий (разлитой) и местный (ограниченный) перито­ниты. Общий перитонит не имеет тенденции к отграничению и по­ражает серозный покров во всех отделах брюшной полости.

Клиническая картина. В клинической картине разлитого пери­тонита выделяют три фазы.

1. Реактивная фаза (первые 24 ч) — больные жалуются на силь­ные боли в животе, рвоту. Отмечаются двигательное возбуждение, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, поло­жительный симптом Щеткина—Блюмберга. Язык слегка суховат, об­ложен белым налетом. Живот в дыхании не участвует. Местополо­жение наибольшей болезненности является показателем поражения того или иного органа, находящегося в этой области. Температура тела в пределах 38 °С.

2. Токсическая фаза (24 — 72 ч) — стихание местных проявлений и усиление общих реакций, характерных для выраженной инток­сикации. Общее состояние ухудшается. Черты лица заостряются, кожные покровы бледнеют. Пациент становится малоподвижным, эйфоричным. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движе­ний увеличивается до 20 — 30 в минуту. Пульс учащается до 120 — 130 уд./мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Возникает по­вторная рвота желудочным, а затем кишечным содержимым. На­пряжение мышц живота исчезает, появляется его вздутие вслед­ствие развития динамической паралитической кишечной непрохо­димости. При пальпации отмечается разлитая болезненность. Пе­ристальтика кишечника отсутствует. Функция печени и почек нарушена. Температура тела повышена. В крови лейкоцитоз со сдви­гом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. В моче — белок, эритроциты.

3. Терминальная фаза (свыше 72 ч) — глубокая интоксикация: «лицо Гиппократа» — безучастное выражение, втянутые щеки, за­павшие глаза, черты лица заострены, кожные покровы бледные с се­роватым или желтушным оттенком. Глаза без блеска, тусклые. Язык сухой, иногда может быть и влажным. Взор обычно устремлен вдаль и фиксирован. Характерны адинамия, прострация, бред, значитель­ные расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, обильная рвота с каловым запахом, снижение температуры. Живот вздут, в дыхании не участвует, безболезненный при пальпации. При перкуссии живота можно выявить притупление в отлогих местах, что свидетельствует о скоплении жидкости (желудочное содержи­мое, кровь, асцит и др.). Это притупление будет изменяться с пере­меной положения пациента. Перистальтика кишечника отсутствует, определяется шум плеска в брюшной полости. При пальцевом ис­следовании через прямую кишку определяется значительная болез­ненность дугласова пространства, а часто и нависание передней стен­ки прямой кишки (см. рис. 14.1, в).

Местный перитонит обычно локализуется в области расположе­ния источника воспаления (червеобразный отросток, желчный пу­зырь и др.) и отграничивается от остальных органов и тканей саль­ником, брюшиной, близлежащими органами. Клиническая картина местного перитонита менее выражена, чем разлитого. При пальпа­ции живота определяется инфильтрат в виде ограниченного участ­ка напряжения, болезненности и положительных симптомов раз­дражения брюшины.

Под влиянием лечения местного перитонита может наступить вы­здоровление. При неэффективности консервативного лечения ин­фильтрат может абсцедироваться. Произойдет прорыв гноя в сво­бодную брюшную полость с последующим развитием разлитого пе­ритонита.

Доврачебная медицинская помощь. При остром гнойном пери­тоните доврачебная помощь заключается в срочной госпитализации пациента для выполнения возможной экстренной операции. Транс­портировка должна осуществляться в положении больного лежа на спине на носилках.

До осмотра хирургом запрещается вводить пациенту обезболи­вающие препараты, промывать желудок, поить, кормить, ставить очистительные клизмы, применять грелки. Разрешается местно при­кладывать холод на живот.

Лечение. После кратковременной предоперационной подготов­ки (частичная санитарная обработка, введение зонда в желудок, ка­тетеризация мочевого пузыря, инфузионная терапия, премедикация и др.) проводят оперативное лечение. Операция выполняется под интубационным наркозом. После вскрытия брюшной полости осу­ществляют ревизию органов брюшной полости с целью устранения источника перитонита. После этого тщательно промывают брюш­ную полость теплым изотоническим раствором с антибиотиками или раствором фурацилина в разведении 1:5 ООО в количестве до 10 л. Для постоянного промывания брюшной полости в послеоперацион­ном периоде в конце операции налаживают систему для перитонеального диализа. Операционную рану зашивают наглухо. Дренажи выводят через дополнительные разрезы.

В послеоперационном периоде проводятся интенсивная инфузи­онная терапия с применением сердечных и дыхательных аналептиков, антибиотикотерапия с учетом антибиотикограммы, перитонеальный диализ, комплексная витаминотерапия, коррекция кислотно-основного состояния, электролитных нарушений. Обязательно долж­на осуществляться профилактика застойной пневмонии, пролежней, паротита, тромбоэмболии и др.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит (острое воспаление червеобразного отрост­ка) является наиболее частым заболеванием органов живота. Разли­чают катаральный и деструктивный (флегмонозный, гангренозный) аппендицит; гангренозный характеризуется наличием некроза стен­ки отростка разной глубины и протяженности и бывает без перфо­рации и с перфорацией.

Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно среди полного здоровья. Основной симптом — боль, носящая ноющий ха­рактер без иррадиации. В начале заболевания боль ощущается во всем животе или эпигастральной области, а затем локализуется в правой подвздошной области (симптом Волковича — Кохера). Боль усиливается при физическом напряжении, во время ходьбы при на­грузке на правую ногу. Пациенты не спят из-за болей, но не мечут­ся в постели, как при почечной колике. Обычно они принимают вы­нужденное положение на правом боку. В первые часы заболевания бывает тошнота и одно-двукратная рвота. Может отмечаться задерж­ка стула или однократный понос. Температура тела не выше 38 °С.

При объективном обследовании обращают внимание на обложен­ный и суховатый язык. Отмечается отставание в дыхании правой подвздошной области. При поверхностной пальпации определяется мышечное напряжение брюшной стенки в правой подвздошной об­ласти.

Вторым важным объективным симптомом является локальная бо­лезненность в правой подвздошной области. Эти симптомы могут наблюдаться и при других заболеваниях (воспалениях придатков матки, почечных коликах и др.).

У детей и пожилых людей острый аппендицит может протекать атипично. У детей заболевание протекает исключительно тяжело из-за пониженной сопротивляемости к инфекции, недостаточного раз­вития сальника и пластических свойств брюшины. Буквально через 6 — 8 ч может развиться деструктивный аппендицит и разлитой пе­ритонит. У пациентов пожилого и старческого возраста острый ап­пендицит протекает со слабо выраженными болями в животе. На­пряжения мышц в правой подвздошной области практически не бы­вает из-за дряблости мышц брюшной стенки и ослабления рефлек­сов. Температурная реакция слабая или отсутствует.

Клиническая картина и течение острого аппендицита у беремен­ных тоже имеет свои особенности. По мере роста матки слепая киш­ка вместе с червеобразным отростком смещается кверху. Это ведет к изменению локализации боли и болезненности при остром аппен­диците. Часто сами пациентки связывают возникшие боли в живо­те с развивающейся беременностью и не придают им большого зна­чения.

Следует помнить, что внезапность и постоянство болей, отсут­ствие их иррадиации характерны для острого аппендицита.

При остром аппендиците почти всегда наблюдается симптом Щеткина—Блюмберга. Он считается патогномоничным для воспа­ления париетального листка брюшины в правой подвздошной обла­сти. Симптом вызывается медленным надавливанием пальцами на брюшную стенку с последующим быстрым отнятием руки. Он счи­тается положительным, если при отнятии руки от передней брюш­ной стенки появляется боль. Руку от передней брюшной стенки не­обходимо именно отнимать, но не отталкивать, так как дополнитель­ный толчок вызывает боль и больной не может дифференцировать боль от толчка и боль от отнятия руки.

Симптом Ровзинга бывает положительным в 60 — 75 % случаев в зависимости от формы острого аппендицита. Он вызывается следу­ющим образом: левой рукой надавливают на брюшную стенку в ле­вой подвздошной области соответственно расположению нисходя­щей части толстой кишки; не отнимая придавливающей руки, пра­вой надавливают на вышележащий отрезок толстой кишки. Симп­том считается положительным, если пациент испытывает боль в пра­вой подвздошной области.

Симптом Ситковского считается положительным, если при по­вороте пациента со спины на левый бок возникают или усиливают­ся боли в правой подвздошной области.

Симптом Воскресенского («скольжения», «рубашки») выполня­ется следующим образом: медицинский работник левой рукой на­тягивает нижний край рубашки пациента вниз, а кончиками II, III, IV пальцев правой руки во время выдоха пациента проделывает бы­строе скользящее движение из эпигастральной области к правой подвздошной области и там останавливает скользящую руку, не от­рывая ее от живота. В момент окончания скольжения пациент ис­пытывает резкое усиление болей в правой подвздошной области.

Симптом Бартомье—Михельсона проявляется более сильной бо­лезненностью при пальпации правой подвздошной области в поло­жении пациента на левом боку.

Обязательно выполняют ректальное, а женщинам вагинальное исследования, обращая внимание на нависание, болезненность, ригидность, флюктуацию стенок исследуемых органов.

При остром аппендиците изменения со стороны крови проявля­ются в повышении количества лейкоцитов, особенно при деструк­тивных формах. При этих формах, как правило, определяется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, т.е. увеличивается количество палочкоядерных форм и уменьшается количество лимфоцитов. Ско­рость оседания эритроцитов увеличена. Моча в раннем периоде острого аппендицита не изменена. При деструктивных формах острого аппендицита в моче появляются белок, эритроциты, цилин­дры.

Острый аппендицит дифференцируют с другими острыми забо­леваниями живота и местными симптомами воспаления брюшины (табл. 12.1).

При остром аппендиците возникают осложнения.

Одним из осложнений является аппендикулярный ин­фильтрат. Если своевременно не оперировать пациента с острым деструктивным аппендицитом, то через 3—4 сут вокруг червеобраз­ного отростка возникает местный перитонит. Пациенты жалуются на чувство тяжести в правой подвздошной области, повышенную температуру тела до 38 "С, общее недомогание. При пальпации жи­вот мягкий, в правой подвздошной области определяется болезнен­ное неподвижное образование с четкими контурами, гладкой по­верхностью, плотной консистенции. Это и есть аппендикулярный инфильтрат.

Пациентам с таким диагнозом должно проводиться консерватив­ное лечение (диета № 1, постельный режим, антибиотикотерапия, местное применение холода в течение 2—4 сут с последующим фи­зиотерапевтическим лечением). При эффективном лечении инфиль­трат исчезает. Аппендэктомия выполняется в плановом порядке че­рез 3—4 мес после выписки из стационара.

Еще одно осложнение — аппендикулярный абсцесс. В случае абсцедирования инфильтрата общее состояние пациента ухудшается, боли в животе усиливаются, появляются выраженные симптомы раздражения брюшины в правой половине живота, тем­пература тела растет, количество лейкоцитов увеличивается. В цен­тре инфильтрата можно обнаружить размягчение (симптом флюк­туации), что позволяет поставить диагноз «Аппендикулярный аб­сцесс». В этом случае показана операция — экстренная аппендэкто­мия под эндотрахеальным наркозом, дренирование аппендикуляр­ного абсцесса.

Распространенный перитонит часто встречается при перфоративном аппендиците. Это осложнение является основной причиной смерти больных с острым аппендицитом.

Доврачебная медицинская помощь. При остром аппендиците до­врачебная помощь заключается в местном применении холода и срочной транспортировке пациента в хирургический стационар на носилках в положении лежа на спине.

Лечение. При остром аппендиците проводится оперативное ле­чение.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острый холецистит — острое воспаление желчного пузыря. За­болевание обычно возникает в результате обострения хроническо­го холецистита из-за погрешности в диете, пищевой интоксикации и т. д.

У больных пожилого и старческого возраста часто бывают запу­щенные формы острого холецистита, хотя клинические проявления деструктивного холецистита отсутствуют или выражены незначи­тельно. Это объясняется тем, что в процессе старения в организме происходят существенные изменения со стороны эндокринной, нервной и сосудистой систем. Наличие тяжелых сопутствующих за­болеваний у этих больных не только отягощает, но и маскирует те­чение острого холецистита.

По степени воспалительных изменений в желчном пузыре раз­личают катаральные и деструктивные (флегмонозные и гангреноз­ные) формы.

Клиническая картина. По клиническому течению различают ка­таральный холецистит, флегмонозный и гангренозный (с перфора­цией и без перфорации).

Заболевание начинается с приступа интенсивных болей в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, плечо, под- и надклю­чичные области в подавляющем большинстве вследствие закупорки камнем пузырного или общего желчного протока. При бескаменном холецистите боли носят более постоянный характер. При калькулезном (каменном) холецистите боль протекает по типу колик, т.е. пе­риодически усиливается до нестерпимой с последующим стихани­ем. Боли усиливаются при малейшем физическом напряжении (при кашле, дыхании, разговоре).

Часто бывает многократная рвота желчью, не приносящая облег­чения. Температура тела повышается до 38—39 °С. Пациент беспо­коен, не может найти удобное место, чтобы боль стихла. Язык сухо­ват, обложен коричневым налетом из-за рвоты желчью.

При пальпации определяются резкая болезненность и умеренное напряжение мышц правого подреберья. На начальных стадиях за­болевания при осторожной пальпации можно нащупать дно увели­ченного желчного пузыря. При поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге возникает болезненность (симптом Грекова— Ортнера). Характерна болезненность при пальпации в правой над­ключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Георгиевского).

Если камень, выйдя из желчного пузыря, закупоривает общий желчный проток, то развивается механическая желтуха. При этом кожные покровы; слизистые оболочки становятся желтушными, кал обесцвечивается, моча становится темной. Больные отмечают очень мучительный зуд кожи. Общее состояние больных становится тяже­лым в связи с печеночной недостаточностью и холангитом. При прогрессировании деструктивных изменений в пузыре возникает пе­ритонит.

Значительно чаще клиника острого холецистита нарастает посте­пенно; в течение 2 — 3 сут определяется характер клиники с прогрессированием или затиханием воспалительных изменений.

В анализах крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоци­тарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Для подтверждения диагноза проводится ультразвуковое, рент­генологическое исследование.

Проводят дифференциальную диагностику острого холецистита и почечной колики. Почечная колика характеризуется приступом болей в поясничной области с иррадиацией в нижнюю часть живо­та, бедро, промежность и дизурическими расстройствами. Темпера­тура тела остается в пределах нормы, отсутствует лейкоцитоз. Име­ется положительный симптом Пастернацкого. Отсутствуют симпто­мы раздражения брюшины. Дифференциальная диагностика остро­го холецистита и острого аппендицита, а также острого холецистита и перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки приведена в табл. 12.1.

Также проводят дифференциальную диагностику острого холеци­стита и острого панкреатита. Острый панкреатит протекает с быстро нарастающими симптомами интоксикации, тахикардией и парезом кишечника. Для него характерны боли в подложечной области опоя­сывающего характера, сопровождающиеся частыми, иногда неукро­тимыми рвотами. Повышенное содержание диастазы в моче и ами­лазы в крови подтверждает диагноз острого панкреатита.

Доврачебная медицинская помощь. Пациенту с острым холеци­ститом местно применяют холод на живот, делают инъекции спаз­молитиков (растворы атропина, платифиллина и др.). Использовать анальгетики запрещено. Транспортировка пациента осуществляет­ся на носилках в положении лежа.

Лечение. Пациентам с острым холециститом без признаков пе­ритонита проводится консервативное лечение (антибиотикотерапия, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия, мест­ное применение холода с последующим физиотерапевтическим ле­чением, щадящая диета). При нарастании симптомов раздражения брюшины выполняется операция холецистэктомия (классическая или видеолапароскопическая). Если состояние пациента крайне тя­желое, выполняют холецистостомию, т.е. дренирование желчного пузыря.

УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ

Под грыжей понимают выхождение внутренних органов живота под кожу через естественные или приобретенные отверстия. Грыжа состоит из грыжевых ворот (естественное или приобретенное от­верстие), грыжевого мешка (наружный листок брюшины) и грыже­вого содержимого (кишка, сальник и т.д.).

Сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах назы­вается ущемлением. Причинами ущемления могут быть сильный ка­шель, чиханье, натуживание при дефекации, тяжелое физическое напряжение. Ущемленное грыжевое содержимое из-за нарушения кровоснабжения подвергается некротизированию. Чаще ущемля­ются паховые грыжи, так как паховый канал имеет не очень широ­кое наружное отверстие.

Клиническая картина. Одним из главных субъективных симпто­мов ущемленной грыжи является боль, интенсивность которой ва­рьирует в зависимости от степени ущемления и вида ущемленного органа. Боль локализуется в области грыжи или в животе. Грыжевое выпячивание увеличено, напряжено и резко болезненно. Если рань­ше оно вправлялось в брюшную полость при небольшом давлении или горизонтальном положении больного, то теперь это не проис­ходит. Если грыжевым содержимым является кишка, то при пальпа­ции определяется округлое мягкое эластическое болезненное обра­зование. Над областью грыжевого выпячивания перкуторно опре­деляется тимпанит. Если грыжевым содержимым является сальник, то при пальпации будет определяться плотное эластическое образо­вание, а при перкуссии перкуторный звук тупой.

Общее состояние пациента прогрессивно ухудшается и становит­ся очень тяжелым; это объясняется развитием перитонита из-за омертвения ущемленного органа. При долго длящемся ущемлении и развитии флегмоны бывают отек и покраснение кожных покро­вов с повышением кожной температуры в области грыжевого выпя­чивания. При ущемлении кишки постепенно развивается клиника острой кишечной непроходимости: схваткообразные боли в живо­те, метеоризм, тошнота, многократная рвота, не приносящая облег­чения, задержка стула и газов. При ущемлении сальника наблюда­ется тошнота и рвота рефлекторного происхождения. При ущемле­нии стенки мочевого пузыря отмечаются дизурические расстрой­ства в виде задержки мочеиспускания или, наоборот, болезненного учащенного мочеиспускания.

Доврачебная медицинская помощь. Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо, потому что при этом часто проис­ходит так называемое мнимое, или ложное, вправление. Петли ущем­ленных кишок в грыжевом мешке могут разорваться. При этом гры­жевое выпячивание исчезнет, что создаст впечатление об устране­нии ущемленной грыжи, но все симптомы ущемления останутся.

Запрещается вводить анальгетики, спазмолитики, давать слаби­тельные, устраивать теплые ванны. Необходима срочная госпитали­зация пациента в хирургический стационар для выполнения экс­тренной операции. Транспортировку осуществляют на носилках в положении больного лежа.

Лечение. Пациенты с ущемленными грыжами подлежат экстрен­ной операции, а пациентов с неосложненными паховыми грыжами оперируют в плановом порядке.