ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. Острая кишечная непроходимость — одно из наиболее частых острых хирургических заболеваний органов живота

Острая кишечная непроходимость — одно из наиболее частых острых хирургических заболеваний органов живота. При этом за­болевании всегда требуется срочная госпитализация и операция и, следовательно, быстрое и правильное распознавание.

Классификация острой кишечной непроходимости приведена на рис. 12.1.

Клиническая картина. Выделяют динамическую и механическую кишечную непроходимость.

Динамическая непроходимость в свою очередь подразделяется на паралитическую и спастическую формы.

Механическая непроходимость может быть странгуляционной, при которой происходит сдавление сосудов брыжейки кишки, и обтурационной из-за закупорки просвета кишки опухолью, грубой пи­щей. Кроме указанных форм непроходимости существует еще и инвагинационная непроходимость, при которой происходит внедрение

вышележащей части кишки в нижележащую, например подвздош­ной кишки в слепую.

Динамическая паралитическая кишечная непроходимость насту­пает при парезе или параличе кишечника из-за перитонита, опера­ционной травмы, травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства и т.д. Вследствие многократной рвоты наступает значительное обезвоживание организма. Паралитическая непрохо­димость характеризуется разлитыми болями в животе и равномер­ным вздутием брюшной полости, сопровождающимся периодиче­скими рвотами желудочным, а затем кишечным содержимым, за­держкой стула и газов.

При нарастании симптомов непроходимости состояние пациен­тов ухудшается, пульс учащается до 140 уд./мин, АД снижается, по­являются напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина—Блюмберга; перистальтика кишечника отсутствует. На обзорной рентгенограмме брюшной полости определяются разду­тые петли кишечника.

Динамическая спастическая кишечная непроходимость наступа­ет при спазме кишечника, который может быть вызван ушибом жи­вота, кровоизлияниями в брюшную полость, спазмом сосудов ки­шечника и другими причинами. Больные жалуются на сильные схват­кообразные боли в животе. Иногда могут быть повторные рвоты же­лудочным содержимым. Состояние больных остается удовлетвори­тельным, без нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыха­ния. Язык влажный. Живот обычной формы, мягкий незначительно болезнен, симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. При паль­пации удается прощупать спазмированный участок кишки. При аускультации выслушиваются обычные кишечные шумы. При обзор­ном рентгенологическом исследовании брюшной полости измене­ний не отмечается.

Механическая кишечная непроходимость имеет общие симпто­мы, характерные и для обтурационной, и для странгуляционной не­проходимости. Один из основных симптомов — сильная боль в жи­воте схваткообразного характера, которая может вызвать даже шо­ковое состояние. При странгуляциионной кишечной непроходимо­сти, вызванной заворотом или ущемлением кишки, острейшие боли возникают внезапно и локализуются чаще всего в эпигастральной или пупочной области. При обтурации кишки, например опухолью, боли развиваются постепенно. Другим постоянным симптомом яв­ляется рвота, вызывающая обезвоживание и истощение. Следующий симптом механической непроходимости — задержка стула и газов, хотя потребность освободить кишечник у больных имеется. Иногда бывает стул из нижележащих отделов кишечника, но это не прино­сит облегчения общего состояния.

При осмотре живота отмечаются асимметрия его передней стен­ки, общий или местный метеоризм. При перкуссии в этом месте определяется высокий тимпанит. Важным признаком является ви­димая на глаз перистальтика кишечника, которая появляется само­стоятельно или после легкого раздражения брюшной стенки, вы­званного пальпацией. Начало перистальтики кишки совпадает с уси­лением боли, а конец — с их уменьшением. Напряжение мышц пе­редней брюшной стенки бывает выраженным лишь при явлениях перитонита.

Большое диагностическое значение имеет «шум плеска», кото­рый является патогномоничным для кишечной непроходимости. Он связан со скоплением в кишечнике больших количеств жидкости и газов. При развитии перитонита в брюшной полости наступает ти­шина, при которой можно слышать «звук падающей капли». При пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживается пустая ам­пула прямой кишки (симптом Обуховской больницы). На обзорных рентгенограммах брюшной полости, выполненных до постановки клизм, определяются чаши Клойбера — горизонтальные уровни жид­кости в кишечнике с газовыми пузырями над ними.

При инвагинации кишечника происходит внедрение проксималь­ной части кишки в дистальную. При этом вместе с петлей кишки внедряется и брыжейка, что ведет к нарушению кровообращения кишки. Таким образом развивается и обтурационная, и странгуляционная кишечная непроходимость.

Наряду с общими симптомами, характерными для острой кишеч­ной непроходимости (остро наступившая схваткообразная боль в животе, рвота, вздутие живота, отсутствие стула и газов, видимая перистальтика), инвагинация имеет, и специфические признаки: прощупываемую опухоль инвагината и кровянисто-слизистый стул.

Доврачебная медицинская помощь. Помощь заключается в мест­ном применении холода и срочной транспортировке в стационар в положении пациента лежа на спине на носилках.

Лечение. Паралитическая непроходимость подлежит консерва­тивному лечению с применением двусторонних паранефральных новокаиновых блокад, постоянного отсасывания содержимого же­лудка и повторных сифонных клизм. Положительный эффект у ряда пациентов отмечается после внутривенных введений 50—100 мл 5 —10 % раствора хлорида натрия. При сохранении перистальтики назначают 1 мл 0,05 % раствора прозерина или питуитрина. При на­личии симптомов перитонита показано срочное оперативное вме­шательство.

Лечение спастической кишечной непроходимости консерватив­ное. Больным назначают двустороннюю новокаиновую паранефральную блокаду, введение спазмолитиков.

Лечение обтурационной и странгуляционной кишечной непро­ходимости оперативное.

Лечение инвагинации кишечника консервативными мерами ино­гда дает положительный результат (сифонные клизмы, паранефральные новокаиновые блокады), но чаще проводят операции. Выполня­ется дезинвагинация или резекция кишки при ее нежизнеспособ­ности.

12.9. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Наиболее частой причиной острых гастродуоденальных крово­течений является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина. Главным, а иногда единственным симпто­мом, который заставляет пациента обратиться за медицинской по­мощью, является кровавая рвота, иногда повторяющаяся. Такая рвота чаще всего появляется спустя несколько часов после начала кровотечения при переполнении желудка кровью. При необильном кровотечении из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки кро­вавой рвоты может и не быть, так как желудок успевает опорож­ниться от крови через двенадцатиперстную кишку. Тогда кровь вы­деляется из кишечника в виде дегтеобразного стула. Рвота «кофей­ной гущей» является абсолютным признаком желудочного крово­течения.

При значительной кровопотере наблюдаются общая слабость, го­ловокружение, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, пульс слабого наполнения и напряжения до 120 уд./мин, гипотония. Черты лица заострены. При продолжающемся кровотечении может наступить обморочное состояние.

По тяжести кровопотери гастродуоденальные кровотечения де­лят на три степени: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. При компенсированной степени общее со­стояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, систоличе­ское АД до 100 мм. рт. ст., пульс до 100 уд./мин. При субкомпенсированной кровопотере общее состояние средней тяжести, систоличе­ское АД — 70 — 90 мм рт. ст., пульс — 120 — 140 уд./мин. При деком­пенсированной кровопотере состояние пациента тяжелое, систоли­ческое АД — ниже 70 мм рт. ст, пульс — более 140 уд./мин слабого наполнения и напряжения.

Достаточно ценные данные по поводу кровотечения можно по­лучит при эзофагогастродуоденоскопии. Это исследование позволя­ет выявить источник кровотечения в пищеводе, желудке, двенадца­типерстной кишке. Колоноскопия и ректороманоскопия дают воз­можность обнаружить источник кровотечения из толстой и прямой кишки.

При отсутствии возможности эндоскопического исследования выполняется рентгеноконтрастное исследование ЖКТ, при котором можно обнаружить варикозное расширение вен пищевода, язву же­лудка и двенадцатиперстной кишки, опухоли. Рентгенологическое исследование толстой кишки с помощью бариевой взвеси (ирригоскопии) дает возможность обнаружить источник кровотечения — опухоли, язвы толстой кишки.

Доврачебная медицинская помощь. Пациенты с гастродуоденальными кровотечениями подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар, так как в любой момент может возник­нуть необходимость в экстренном оперативном вмешательстве. Транспортировка осуществляется в положении больного лежа.

Пациенту запрещается прием пищи и воды. На эпигастральную область накладывают пузырь со льдом. Внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, 100 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты капельно и внутрь.

Лечение. При профузных кровотечениях по жизненным показа­ниям показано оперативное лечение с целью обнаружения источ­ника кровотечения и гемостаза. В остальных случаях проводится консервативное лечение: назначают постельный режим, дробное переливание плазмы, свежецитратной донорской крови, кальция хлорида, аминокапроновой кислоты, кровезамещающих растворов. Соотношение крови и кровезаменителей должно быть 1: 3, а при тя­желой кровопотере —1:1. Важно не вызывать резкий подъем АД (систолическое давление не выше 90 мм рт. ст.), потому что может возобновиться кровотечение.

В настоящее время широко применяются эндоскопические ме­тоды остановки кровотечения путем электрокоагуляции кровоточа­щего сосуда или обкалывания кровоточащей язвы специальными растворами. При консервативном лечении пациента начинают кор­мить и поить с первого дня, применяя диету Мейленграхта. Она со­стоит из протертой рисовой и манной каши, овощных пюре, яиц, протертого мяса, киселя, желе, масла, сахара. Пищу принимают в охлажденном виде по 100 —150 мл каждые 3 ч. Наличие пищи в же­лудке создает условия для формирования тромба, снижает кислот­ность.

Проводится противоязвенное лечение охлажденными смесями антацидов (альмагель) и др. Если источником кровотечения были язва желудка и двенадцатиперстной кишки, опухоли желудка, тол­стой кишки пациенту показана радикальная операция в плановом порядке, так как повторные кровотечения очень опасны для жизни.