Способы обследования урологических больных

На первых этапах обследования урологического больного боль­шое значение имеют общеклинические методы исследования (опрос, осмотр, пальпация, перкуссия).

Расспрос. Выявляют жалобы больного, анамнез заболевания и жизни, перенесенные заболевания, наследственность. Наиболее ча­сто люди, страдающие заболеваниями органов мочевой системы, жалуются на боли в пояснице. Важно выяснить характер боли, ее ло­кализацию, иррадиацию, причину возникновения.

Боли могут быть острыми или тупыми. Боли в области почки и мо­четочника возникают в основном при почечных заболеваниях. Они обычно распространяются вниз по ходу мочеточника и ниже в об­ласть половых органов, паха, внутренней поверхности бедра. При нарушении оттока мочи из почки развивается почечная колика, ко­торая возникает внезапно, характеризуется нестерпимым болевым приступом в поясничной области и подреберье с иррадиацией вниз и в соответствующую половину живота. К этим болям часто присо­единяются тошнота, рвота, вздутие живота.

Тупые ноющие боли в области почки наблюдаются при почечно­каменной болезни между приступами почечной колики, при хрони­ческом пиелонефрите, гидронефрозе, туберкулезе, нефроптозе и др. Боль в области почки, появляющаяся в момент мочеиспускания, ха­рактерна для пузырно-лоханочного рефлекса (обратный ток мочи из мочевого пузыря в лоханку).

Боли в области мочевого пузыря бывают признаком острого или хронического воспаления, наличия камней, опухоли, острой задерж­ки мочи.

Боли в мочеиспускательном канале возникают чаще при его вос­палении (уретрите), носят режущий характер и усиливаются при мо­чеиспускании.

При воспалении предстательной железы боли ощущаются в зоне промежности и крестца, иррадиируют в пах и половые органы.

Необходимо уточнить, имеются ли дизурические расстройства в виде учащенного мочеиспускания (поллакиурия), его затруднения (странгурия) или острой задержки (ишурия). При урологических за­болеваниях поллакиурия сопровождается уменьшением порций мочи из-за уменьшения емкости мочевого пузыря (воспаление, кам­ни, опухоль). Затрудненное мочеиспускание часто бывает при про­статите, аденоме и раке предстательной железы, опухоли и склеро­зе шейки мочевого пузыря, камнях пузыря и др. Больные жалуются на то, что для осуществления мочеиспускания им приходится нату­живаться, сильно напрягая мышцы брюшного пресса, в течение не­скольких минут ждать начала мочеиспускания. При этом струя мочи вялая, тонкая, разбрызгивается или выделяется каплями. При прогрессировании болезни добиться полного освобождения мочевого пузыря от мочи не удается — появляется так называемая остаточная моча, т. е. наступает хроническая задержка мочи.

В отличие от хронической задержки мочеиспускания острая за­держка возникает внезапно (чаще у пожилых мужчин с аденомой или раком предстательной железы, а в молодом возрасте при про­статите и камнях мочеиспускательного канала) и выражается в пол­ной невозможности опорожнения мочевого пузыря, несмотря на его переполнение. У детей острая задержка мочи бывает при фимозе, остром цистите, когда ребенок сам воздерживается от мочеиспуска­ния из-за его болезненности.

Достаточно часто бывает недержание мочи, т. е. непроизвольное выделение мочи без позыва на мочеиспускание при ослаблении то­нуса сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Кроме того, может быть неудержание мочи, т. е. ее непроизвольное выделение вследствие неудержимого позыва на мочеиспускание. Это бывает в первой стадии аденомы предстательной железы, а у ма­леньких детей при переполненном мочевом пузыре.

При опросе необходимо выяснить объем выделяемой мочи в сут­ки. Диурез более 2 л (полиурия) или менее 500 мл (олигурия) может быть физиологическим после обильного или ограниченного приема жидкости, усиленного потоотделения. Патологическая полиурия на­блюдается при сахарном диабете, хронической почечной недоста­точности, олигурия — при сердечно-сосудистой недостаточности, острой почечной недостаточности. В урологической практике часто встречается анурия вследствие непоступления мочи из почки в мо­чевой пузырь. Это может произойти из-за закупорки мочеточников камнями, двустороннего гидронефроза или пионефроза.

Необходимо выяснить степень прозрачности и цвет мочи. В нор­ме свежевыпущенная моча имеет полную прозрачность, а мутной она становится при появлении в ней патологических примесей (гной, бактерии, слизь и др.).

Если пациент жалуется на розовую окраску мочи, надо думать о гематурии (кровь в моче). Этот серьезный симптом часто появляет­ся при раке почки или мочевого пузыря. При выяснении анамнеза жизни важно выявить предшествующие заболевания мочеполовых органов, наследственные болезни мочевой системы у близких род­ственников.

Объективные методы исследования. Осмотр. При осмотре боль­ного выявляют определенные признаки, характерные для некото­рых урологических заболеваний. При паранефрите или гематоме околопочечной клетчатки отмечаются выбухание в поясничной об­ласти, сглаженность талии. При опухолях почки, гидронефрозе мож­но увидеть выбухание в подреберье. При значительном наполнении мочевого пузыря в нижней части живота обнаруживают его выбу­хание. При увеличении размеров половины мошонки можно запо­дозрить водянку яичка или его воспаление.

Дифференциальная диагностика осуществляется методом диафаноскопии, которая выполняется следующим образом: в затемнен­ной комнате позади мошонки нужно поставить источник света (лам­почку) — при водянке яичка образование просвечивается, при вос­палении яичка (орхите) — нет.

Немалое значение при обследовании урологического больного имеет осмотр мочи: прозрачность, цвет, наличие слизистых или гной­ных нитей, осадка. У мужчин полезно проведение двух или трехстаканной пробы. При воспалении уретры патологические примеси бу­дут в первой порции. При поражении почек или верхних отделов мочевых путей изменения мочи одинаковы во всех порциях. При простатите помутнение мочи, вызванное примесью гноя, появляет­ся лишь в последней порции. При цистите или опухолях мочевого пузыря в последней порции мочи появляется кровь.

Пальпация. Расположение почек на задней брюшной стенке и то, что доступ к ним прикрыт реберной дутой, крайне затрудняет их пальпацию. Надежно прощупать почки удается лишь при их значи­тельном увеличении или опущении. Пальпировать почки рекомен­дуется в положении больного лежа или стоя. В положении лежа поч­ки пальпируются легче, потому что пальпации не мешает напряже­ние брюшного пресса. Однако в положении стоя удается прощупать подвижную почку, которая под влиянием своей массы смещается вниз и становится доступной пальпации.

Мочевой пузырь пальпируется только тогда, когда он находится в наполненном состоянии. При этом ощущается эластичное шаро­видное образование над лобком. Бимануальная пальпация позволя­ет определить состояние мочевого пузыря и окружающей его тазо­вой клетчатки.

Пальпацией мочеиспускательного канала определяют наличие воспалительного или опухолевого инфильтрата в его стенке, камня в его просвете.

Перкуссия. Перкутировать почки у здоровых людей невозможно вследствие прикрытия их спереди петлями кишечника, дающего тимпанический звук. Лишь при очень резком увеличении почек над их областью можно определить тупой звук. Гораздо большее значение при исследовании почек имеет метод поколачивания (симптом Пастернацкого). При этом медицинский работник кладет левую ладонь на поясницу пациента в зоне проекции почки, а правой кистью, сло­женной в кулак, наносит по ней 2—3 коротких удара. Если пациент в момент удара ощущает боль, симптом расценивается как положи­тельный. Этот симптом определяется при почечнокаменной болез­ни, паранефрите, воспалительном процессе в лоханках.

Перкуторно можно определить притупление над лобком при на­полненном мочевом пузыре. Тупой перкуторный звук над лобком сразу после мочеиспускания свидетельствует о наличии остаточной мочи. Перкуссию нужно вести сверху вниз по срединной линии.

Специальные методы исследования. Исследование мочи. Иссле­дование мочи очень важно для постановки диагноза и суждения о течении болезненного процесса. Обычно мочу для анализов собира­ют утром сразу после сна. Перед мочеиспусканием пациенты само­стоятельно обрабатывают наружное отверстие мочеиспускательно­го канала водой. Женщины, прежде чем помочиться, должны выпол­нить спринцевание влагалища и обмывание наружных половых ор­ганов и наружного отверстия уретры теплой водой. У женщин в на­стоящее время мочу на анализ берут из средней порции струи.

Обычно у взрослого человека суточное количество мочи коле­блется от 1 ООО до 2 ООО мл, отношение дневного диуреза к ночному 3 : 1 или 4:1.

Цвет нормальной мочи зависит от ее концентрации и может ко­лебаться от соломенно-желтого до янтарно-желтого. При наличии в моче большого количества эритроцитов она приобретает вид мяс­ных помоев.

Общий анализ мочи дает лишь приблизительное число формен­ных элементов или густоту их скопления в поле зрения. Перечис­ленные далее количественные методы анализа мочи позволяют уста­новить степень лейкоцитурии, эритроцитурии и цилиндрурии более точно и объективно.

Приметоде Аддиса — Каковского подсчитывают число форменных элементов в суточной моче (в норме до 4 • 10⁹/л лейко­цитов, 2 • 10⁹/л эритроцитов и 1 • 10⁵/л гиалиновых цилиндров). Для анализа по этому методу мочу собирают за 12 ч (лучше в течение ночи) в одну посуду.

Метод Нечипоренко используется для подсчета количе­ства эритроцитов и лейкоцитов в 1 мл мочи. Для исследования берут среднюю порцию мочи. Нормой считается содержание в 1 мл мочи 1 ООО эритроцитов, 4 ООО лейкоцитов и 220 гиалиновых цилиндров.

По методу Амбурже исследуют трехчасовую порцию мочи; также определяют «минутную лейкоцитурию», т. е. число лейкоци­тов в моче, выделившейся за 1 мин (в лабораторию посылают пор­цию мочи, выделившейся за определенное количество минут).

В урологической практике большое значение имеет определение бактериурии. Вид бактерий и точную степень бактериурии опреде­ляют с помощью бактериологических методов — посевов мочи на питательные среды. Обычно при этом определяют чувствительность флоры к антибактериальным препаратам. Для этих целей моча долж­на браться с соблюдением стерильности.

Для определения функциональной способности почек применя­ется проба Зимницкого — определяется количество и плот­ность мочи за каждые 3 ч (всего восемь порций) в течение суток. Ис­следуя плотность мочи в разных порциях, судят о ее колебаниях в течение суток и максимальной величине. В норме дневной диурез превышает ночной. При функциональной недостаточности почек преобладает ночной диурез (никтурия). Полиурия в сочетании с низ­кой плотностью и никтурией — характерный признак функциональ­ной недостаточности почек.

При подозрении на опухоль паренхимы почки или мочевых пу­тей проводят цитологическое исследование осадка суточной мочи.

Рентгенологические методы исследования. Обзорная урография органов мочеотделен и я позволяет увидеть кон­туры почек, патологические тени (камни) в области мочеполовых органов, а также состояние грудных позвонков и ребер, пояснично­го отдела позвоночника, крестца, тазовых костей, контуры пояснич­ных мышц. Наибольшее значение обзорная урография имеет в рас­познавании мочекаменной болезни, так как мочевые камни в боль­шинстве своем рентгенопозитивны, т.е. задерживают рентгенов­ские лучи и дают изображение в виде теней.

При выделительной (экскреторной) урографии пациенту внутривенно вводят рентгеноконтрастное вещество, хорошо выделяемое почками. В настоящее время используются новые рентгеноконтрастные вещества (триомбраст, урографин, уротраст, верографин, вазотраст и др.), содержащие в молекуле три атома йода. Рентге­нограммы делают через определенные промежутки времени после введения рентгеноконтрастного вещества, фиксируя таким образом на снимках разные фазы контрастирования мочевых органов. По сним­кам можно судить о размерах и расположении почек, их функциональ­ной способности, размере и форме почечных лоханок, расположении мочеточников и наличии конкрементов. Через 25—30 мин, если паци­ент не мочился, на снимке получают изображение мочевого пузыря.

Ретроградная пиелография выполняется при помощи манипуляционного цистоскопа. Через него катетеризуются один или оба мочеточника. Рентгеноконтрастное вещество в количестве 2—5 мл (изредка больше) вводят в мочеточниковый катетер и дела­ют рентгеновский снимок, на котором отчетливо определяются ло­ханка и мочеточник, если он не заблокирован.

При цистографии через мягкий катетер в полость мочевого пузыря вводят 200 мл 10 % раствора рентгеноконтрастного вещества и делают рентгеновский снимок, на котором можно обнаружить кон­кременты, опухоль, разрыв стенки мочевого пузыря.

Уретрография — это рентгенография уретры после введе­ния в уретру 10—20 мл рентгеноконтрастного вещества.

Компьютерная томография. В последние годы КТ широко исполь­зуется для выявления опухолей. При этом методе получают изобра­жение органов в виде анатомического среза в разных плоскостях. В урологической практике используют КТ почек, надпочечников, забрюшинного пространства, мочевого пузыря, предстательной желе­зы, наружных половых органов. На снимках четко видны контуры и структура органов, окружающих их тканей, патологических оча­гов в них.

Магнитно-резонансная томография. Принцип работы магнитно-резонансного томографа основан на ядерно-магнитном резонансе атомов вещества в сильном магнитном поле. Данный метод не свя­зан с проникающими излучениями и поэтому считается наиболее безопасным неинвазивным методом исследования в настоящее вре­мя. Применение МРТ позволяет получить изображения не только костной ткани, но и мягких тканей, органов. Врач может изучить по­слойные изображения исследуемой части тела с любым простран­ственным расположением слоев.

Радиоизотопная диагностика. Благодаря этому методу изучают функцию почек. Пациенту внутривенно вводят диодраст или гиппуран, меченный ¹³¹1, затем с помощью многоканальной радиографи­ческой установки регистрируют в виде характерных кривых функ­цию каждой почки, скорость очищения крови от изотопа, накопле­ние препарата в мочевом пузыре.

Сканирование почек. С помощью специального прибора — гамматопографа или сканера — определяют накопление в почках вве­денного препарата, меченного радиоактивными изотопами, напри­мер неогидрина, меченного ²⁰³Нg. При этом на бумаге регистриру­ют тени почек (сканограмма). По интенсивности накопления препа­рата (интенсивности тени) судят о функции почек. Наличие очаго­вых дефектов накопления позволяет диагностировать опухоли, ки­сты, туберкулезное поражение почек и другие деструктивные про­цессы. По сканограмме можно определить также расположение, форму и величину почек.

Ультразвуковое исследование. Этот метод диагностики основан на различиях в отражении ультразвуковых волн, проходящих через ткани и среды организма с разной плотностью. Преимущество УЗИ в том, что оно позволяет определить структуру органов, не оказывая вредного воздействия на организм.

Инструментальные методы исследования. Катетеризация мочевого пузыря является самой распространенной манипу­ляцией. Она проводится как с диагностической, так и с лечебной це­лью. Катетеризация в большинстве случаев проводится мягким, обя­зательно стерильным, катетером. Резиновые катетеры могут быть двух видов:

1) катетер Нелатона — равномерной толщины длиной около 25 см с закругленным концом;

2) катетер Тиманна, имеющий суженный, плотный и несколько изогнутый в виде клюва конец. На его наружном конце имеется не­большой гребешок, указывающий направление клюва.

В последние годы широко применяется катетер Фолея, имеющий длину 45 см и баллон, наполняемый через специальное отведение стерильной водой. Баллон позволяет фиксировать катетер в уретре на длительное время.

Эластические катетеры несколько сужены на слепом конце. Все катетеры имеют разные диаметры.

Металлический женский катетер значительно короче мужского и имеет слегка изогнутый клюв. У мужчин катетеризацию мочевого пузыря выполняют резиновым катетером. В том случае, если его не удается провести по мочеиспускательному каналу, применяют эла­стический катетер и в последнюю очередь прибегают к металличе­скому.

Металлический мужской катетер имеет дугообразный изогнутый конец: кривизна инструмента соответствует изгибу мужского моче­испускательного канала, что облегчает проведение в мочевой пу­зырь. Эластический и металлический катетеры у мужчин вводит только врач.

Цистоскопия — это осмотр мочевого пузыря с помощью ци­стоскопа. Метод позволяет осмотреть слизистую оболочку мочево­го пузыря, устья мочеточников, обнаружить опухоль, камни в моче­вом пузыре и др.

Хромоцистоскопия позволяет изучить функцию почек. В мочевой пузырь вводят цистоскоп, а затем внутривенно 4 мл 0,4 % раствора индигокармина. В норме индигокармин начинает выделять­ся из устьев мочеточников через 4 — 6 мин после введения.

Пункционная биопсия мочеполовых органов за­ключается в чрескожной пункции того или иного органа мочевой или мужской половой системы (почки, предстательной железы, яич­ка и его придатка) с целью получения кусочка ткани для микроско­пического исследования.

Биопсия этих органов может быть проведена и открытым (опе­ративным) путем, если не удается это сделать посредством чрескож­ной пункции.