ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО УХОДА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Подавляющее большинство пациентов с острыми заболеваниями органов живота нуждаются в экстренном хирургическом вмешательстве, ведь даже незначительное промедление с операцией может привести к летальному исходу. Поэтому предоперационная подготовка этих пациентов должна быть короткой. Очистительные клизмы, промывание желудка противопоказаны. Бритье операционного поля часто проводится в приемном отделении.

После операций на органах живота пациентов укладывают в постель на спину без подушки, а затем придают положение Фовлера. На операционную рану кладут пузырь со льдом и груз на 2 ч. Часто у пациентов бывает установлен назогастральный зонд для постоянной эвакуации желудочного содержимого — необходимо следить за его проходимостью и промывать раствором фурацилина. При восстановлении перистальтики кишечника трансназальный зонд удаляется. После операций на органах ЖКТ первые 2—3 сут осуществляется парентеральное питание пациентов: жировыми эмульсиями (интралипид, липомайз, липоминоль), искусственными смесями аминокислот, 1 — 2 л 5 % раствора глюкозы, 250—300 мл плазмы, до 2 л изотонического раствора. Со 2-х суток назначают несладкий чай до 2 стаканов, с 3-х суток диету (столы № 1а, затем № 16, 1).

При невозможности энтерального питания его можно осуществлять через назогастральный зонд. С помощью шприца Жане или воронки в желудок наливают жидкую пищу: молоко, сливки, сырые яйца, крепкие бульоны, растворы глюкозы, кофе со сливками, какао, фруктовые соки. Пища вводится дробно по 100—150 мл 5—6 раз в сутки.

При наличии у пациента гастростомы питание осуществляется через нее так же, как и при зондовом кормлении с помощью шприца Жане или воронки. Полностью приступить к кормлению пациентов через гастростому можно лишь через 36 — 48 ч после операции. Очень важно, чтобы пациенты приучились предварительно брать пищу в рот, а после разжевывания и перемешивания со слюной вливать в воронку. Кроме того, жевание очень полезно для сохранения зубов и поддержания нормальной флоры в полости рта. При наличии хороших зубов можно давать пациентам и пищу, требующую размельчения (хлеб, фрукты, компоты, овощи).

После каждого кормления необходимо проводить туалет области гастростомы. Кожу вокруг стомы обрабатывают раствором марганцовокислого калия с последующим тщательным высушиванием стерильным шариком и нанесением на нее слоя пасты Лассара или цинковой мази толщиной до 0,5 см во избежание мацерации. Область стомы накрывают стерильными салфетками по типу «штанишек», сверху цельной салфеткой с отверстием для трубки, которую фиксируют к туловищу.

Уход за кожей пациента с колостомой требует особого внимания. На состояние кожи влияет контакт с жидкими каловыми массами в области стомы, возможное неправильное наложение кало-приемника, плохая гигиена кожи. Плохое воздействие на нее оказывают также желудочно-кишечное расстройство, потоотделение, аллергические реакции и т. д. Кожа живота вокруг колостомы должна быть промыта теплой водой с мылом, тщательно осушена стерильными салфетками, обработана раствором марганцовокислого калия или другого антисептика и защищена пастой Лассара.

Медицинская сестра должна использовать только плотно прилегающие к коже калоприемники, чтобы защитить кожу пациента. Нужно быстро устранять любое подтекание, неприятные запахи, делать все, чтобы у пациента был опрятный внешний вид, обучать пациента самоуходу, подбадривать его, побуждать тщательно ухаживать за собой и следить за внешним видом. Необходимо дать ему и его близким советы по питанию и уходу за колостомой.

Небольшие патологические наружные свищи с необильными выделениями требуют практически такого же ухода, как и стомы. Жидкость, вытекающая из тонкокишечных свищей, имеет едкую консистенцию, потому что в ней присутствуют протеолитические ферменты и др. Контакт этих ферментов с кожей вызывает покраснение меньше чем за час и экскориацию за 3 — 4 ч. Боль обычно плохо купируется морфином. В этих случаях хорошо помогает сухоядение или назначение парентерального питания, применение плотно прилегающих калоприемников.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Опишите клиническую картину острого перитонита. По каким принципам осуществляется его лечение?

2. Охарактеризуйте клиническую картину острого аппендицита. Как оказывают доврачебную помощь и проводят лечение?

3. Какие бывают осложнения острого аппендицита?

4. Как проводят дифференциальную диагностику острого аппендицита с другими острыми заболеваниями органов живота?

5. Опишите клиническую картину острого холецистита. Назовите принципы оказания доврачебной помощи и лечения.

6. Какая клиническая картина характерна для перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки? Как оказывают доврачебную помощь?

7. Как проводится дифференциальная диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с другими острыми заболеваниями органов живота?

8. Какая клиническая картина характерна для гастродуоденального кровотечения? На каких принципах основана доврачебная помощь?

9. Опишите клиническую картину острой кишечной непроходимости. Как оказывают доврачебную помощь?

10. Охарактеризуйте клиническую картину острого панкреатита. По каким принципам оказывают доврачебную помощь?

11. Назовите симптомы ущемленной грыжи. Как оказывают доврачебную помощь?

12. Как проводят предоперационную подготовку пациентов к экстренной операции?

13. Какой послеоперационный уход проводят за пациентами после экстренных операций по поводу острых заболеваний органов живота?

14. Как осуществляется уход за стомами и свищами?

15. В чем заключаются особенности наблюдения за пациентом в течение 1 -х суток после операции по поводу острых заболеваний органов живота?

ТЕСТЫ

12.1. Причиной острого хирургического заболевания органов живота может быть:

а) опухоль передней брюшной стенки;

б) неосложненная грыжа передней брюшной стенки;

в) перитонит;

г) избыточное отложение жира в области передней брюшной стенки.

12.2. При выявлении у пациента синдрома острого хирургического заболевания органов живота средний медицинский работник назначает:

а) покой, тепло на живот, наблюдение;

б) покой, холод на живот, госпитализацию;

в) введение анальгетиков, госпитализацию;

г) очистительную клизму, наблюдение.

12.3. Ведущим симптомом острого хирургического заболевания органов живота является:

а) боль;

б) слюнотечение;

в) отсутствие аппетита;

г) повышенный аппетит.

12.4. Характерным признаком повреждения паренхиматозного органа брюшной полости является:

а) симптом скопления жидкости в брюшной полости;

б) отек передней брюшной стенки;

в) втянутость брюшной стенки;

г) «доскообразный» живот.

12.5. Разрыв полого органа брюшной полости приводит к развитию:

а) флегмоны передней брюшной стенки;

б) перитонита;

в) флегмоны забрюшинного пространства;

г) гемоперитонеума.

12.6. Появление на передней брюшной стенке безболезненного округлого эластичного образования, исчезающего при надавливании, характерно:

а) для опухоли;

б) грыжи;

в) абсцесса;

г) гематомы.

12.7. Методом лечения неосложненной паховой грыжи является:

а) экстренная операция;

б) плановая операция;

в) массаж живота;

г) ношение бандажа.

12.8. Характерным признаком проникающего ранения живота является:

а) появление в ране содержимого внутренних органов;

б) обильное кровотечение;

в) значительное напряжение мышц передней брюшной стенки;

г) каловая рвота.

12.9. Важным ранним признаком острого аппендицита является:

а) вздутие живота;

б) асимметрия живота;

в) напряжение мышц передней брюшной стенки;

г) отек передней брюшной стенки.

12.10. Особенность течения острого аппендицита при беременности более 16 недель является:

а) резко выраженный симптом Щеткина—Блюмберга;

б) нетипичность локализации болей;

в) иррадиация болей под левую лопатку;

г) наличие жидкого стула.

12.11. При остром холецистите боли локализуются:

а) в правом подреберье;

б) по всему животу;

в) в области поясницы;

г) в эпигастральной области.

12.12. При холецистите характерна иррадиация болей:

а) в эпигастральную область;

б) правую нижнюю конечность;

в) половые органы;

г) правое плечо, надключичную область.

12.13. При панкреатите боли локализуются:

а) в правой подвздошной области;

б) в правой паховой области;

в) в районе поясницы;

г) в правом подреберье.

12.14. Паралитическая кишечная непроходимость развивается вследствие:

а) узлообразования кишечника;

б) опухоли, закрывающей просвет кишечника;

в) глистной инвазии;

г) перитонита.

12.15. Признаком желудочного кровотечения является:

а) дегтеобразный стул;

б) рвота желчью;

в) каловая рвота;

г) обесцвеченный стул.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

12.1. В составе бригады скорой помощи акушерка выехала к беременной, которая жалуется на тошноту, рвоту, черный стул, слабость, головокружение. У пациентки кожа бледная, влажная, рвотные массы цвета «кофейной гущи», пульс слабый, АД снижено.

1. Определите неотложное состояние.

2. Назовите порядок оказания доврачебной помощи.

12.2. К акушерке обратилась школьница 17 лет с жалобами на боли в области живота, которые беспокоят ее в течение всего дня. Рвоты не было, стул в норме, температура тела 37,2 "С. При осмотре состояние
удовлетворительное. Живот при пальпации болезненный в правой подвздошной области. Здесь же имеются напряжение передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины.

1. Определите неотложное состояние.

2. Назовите порядок действий акушерки.

12.3. В медпункт доставили пациента с жалобами на сильные боли в подложечной области и правой половине живота, усиливающиеся при малейшем движении и дыхании. Два часа назад почувствовал резкую боль
в подложечной области («как будто ударили ножом в живот»), затем боль стала распространяться на правую половину живота. В анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Общее состояние пациента средней
тяжести, лежит на правом боку с притянутыми к животу ногами. Пульс — 40 уд./мин; АД — 110/70 мм рт. ст. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации живот резко болезненный и напряжен, особенно в эпигастральной области и правой половине. Печеночная тупость отсутствует. Перистальтика кишечника не прослушивается.

1. Определите состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий с мотивацией каждого этапа.

12.4. Пациентка 68 лет жалуется на сильную боль в правом подреберье, тошноту и рвоту. Больной себя считает около 3 лет. Пациентка неоднократно лечилась по поводу хронического холецистита. Последнее заболевание началось 2 сут назад после нарушения диеты. Возникли сильные боли в правом подреберье, были тошнота и неоднократная рвота желчью. С целью уменьшения боли на область правого подреберья пациента прикладывала грелку, но это мало помогало. Она была вынуждена вызвать скорую помощь. При осмотре кожные покровы желтушны, пальпация живота в правом подреберье резко болезненна. Симптомы Ортнера и Георгиевского положительные.