Открытые повреждения мочевого пузыря

Открытые повреждения мочевого пузыря (огнестрельные, коло­тые, ножевые) бывают сквозными, слепыми, внутрибрюшинными и внебрюшинными.

Клиническая картина. Симптомами открытых повреждений мо­чевого пузыря являются: истечение мочи в рану, частые и бесплод­ные позывы на мочеиспускание, выделение вместо мочи крови. Внутрибрюшинные ранения обычно сопровождаются клиникой пери­тонита, внебрюшинные — симптомами мочевой флегмоны и уросепсиса.

Диагностика открытых повреждений мочевого пузыря выполня­ется теми же методами, что и закрытых.

Доврачебная медицинская помощь. Пациента укладывают на спину, проводят обезболивание, накладывают асептическую повяз­ку на рану, местно применяют холод, налаживают инфузионную противошоковую терапию. Нужно организовать срочную транспор­тировку пострадавшего в урологический или хирургический ста­ционар.

Лечение. При открытых повреждениях мочевого пузыря лечение всегда оперативное — лапаротомия, ревизия органов брюшной по­лости, ушивание раны мочевого пузыря, наложение надлобкового свища и дренирование околопузырной клетчатки.

13.4. МОЧЕКАМЕННАЯБОЛЕЗНЬ

Камни почек и мочеточников (нефролитиаз) — наиболее частое из хирургических заболеваний почек, которое встречается во всех странах мира и носит эндемический характер. В России эндемиче­ские очаги мочекаменной болезни находятся на Северном Кавказе, в бассейнах рек Волги, Камы, Дона, Урала. Среди мужчин и женщин заболевание встречается примерно одинаково часто, преимуще­ственно в возрасте от 20 до 50 лет. Вначале камни образуются в одной почке, чаще в правой. В 15—20% случаев камни бывают в обеих почках.

Причины образования камней можно разделить на внешние (эк­зогенные) и внутренние (эндогенные). К внешним причинам отно­сят особенности минерального состава почвы и воды, к внутрен­ним — нарушения водно-солевого обмена в организме. И те, и дру­гие причины приводят к повышению выделения с мочой некоторых солей — фосфатов, оксалатов, мочевой кислоты и ее солей. В резуль­тате моча становится перенасыщенным раствором, из которого кри­сталлы солей не выпадают благодаря присутствию в ней защитных коллоидов. При осаждении части коллоидов из раствора выпадает и часть кристаллоидов. Коллоиды образуют ядро камня, кристаллои­ды — его минеральную оболочку. Факторами, изменяющими свой­ства коллоидов и вызывающими их выпадение в осадок, чаще всего являются застой мочи и мочевая инфекция. Продукты инфекционно-воспалительного процесса в почке (бактерии, белок, лейкоциты и эритроциты) также могут стать органическим ядром камня.

Камни почки могут быть одиночными и множественными, часто располагаются в лоханке или чашечках. Величина камней различна. Бывают даже коралловидные камни, образующие как бы слепок чашечно-лоханочной системы почки.

Камни могут вызывать нарушение оттока мочи из почки с после­дующим развитием в ней воспалительного процесса, расширение почечной лоханки, а затем и атрофию почечной паренхимы.

Клиническая картина. Наиболее частый симптом нефролитиаза — острые и тупые боли в поясничной области с повторными при­ступами почечной колики. В связи с травмированием слизистой обо­лочки камнем часто наблюдаются гематурия и эритроцитурия. Обыч­но эти симптомы появляются после ходьбы, тряской езды, физиче­ской нагрузки. Боли иррадиируют по ходу мочеточника в паховую область, промежность, половые органы. Больные беспокойны, ме­чутся от болей. После прохождения камня по мочеточнику в моче­вой пузырь боли внезапно исчезают. На высоте приступа отмечает­ся рефлекторная задержка мочи. Длительность почечной колики со­ставляет от 2 мин до нескольких дней.

При обследовании в момент приступа болей отмечаются болез­ненность, напряжение мышц, положительный симптом Пастернацкого на стороне заболевания и симптомы раздражения брю­шины.

В результате длительного нарушения оттока мочи из лоханки раз­вивается грозное осложнение — гидронефроз, при котором погиба­ет паренхима почки, а сама почка представляет собой тонкостенный мешок, заполненный мочой. Гидронефроз может осложниться раз­рывом истонченной и наполненной мочой почки в результате трав­мы поясничной области.

Решающая роль в распознавании мочекаменной болезни принад­лежит рентгенологическому исследованию (обзорная, выделитель­ная урография, ретроградная пиелография). Важным методом диа­гностики камней почки являются УЗИ, КТ, МРТ, сканирование по­чек и др.

В момент почечной колики важным дифференциально-диагно­стическим методом является хромоцистоскопия.

Первая медицинская и доврачебная помощь при почечной ко­лике. В случае полной уверенности в диагнозе можно применять те­пловые процедуры во всех видах: горячая грелка на поясничную об­ласть и область подреберья, горячая ванна. Вода должна быть на­столько горячей, насколько пациент может вытерпеть (до 40 °С). Ча­сто ванна сразу оказывает быстрое болеутоляющее действие, так как способствует расслаблению мочеточника, спастически сокра­щенного вокруг находящегося в его просвете камня. Лицам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, пожилым и престарелым па­циентам ванны противопоказаны. Им можно применять горячие грелки на соответствующую поясничную область.

Если тепловые процедуры не устраняют приступ почечной коли­ки, применяют подкожные или внутримышечные инъекции раство­ров спазмолитиков и обезболивающих средств. Хороший эффект дает одновременное внутривенное и внутримышечное введение рас­твора баралгина по 5 мл. Положительный результат отмечается и от внутривенного введения раствора но-шпы.

При отсутствии эффекта от проведенных мероприятий опытный средний медицинский работник может выполнить новокаиновую блокаду семенного канатика у мужчин (см. рис. 3.4) и круглой связ­ки матки у женщин по Лорину—Эпштейну. Для этого после соот­ветствующей обработки пахово-мошоночной области антисептиче­ским раствором I и II пальцами левой руки захватывают семенной канатик у корня мошонки или образуют складку в паху у женщины. В эту складку или семенной канатик правой рукой вводят с помощью шприца 20 мл 1 % раствора или 40 мл 0,5 % раствора новокаина. Даль­нейшее обследование и лечение должно проводиться у врача-уролога.

Лечение. Лечение мочекаменной болезни может быть медика­ментозным, инструментальным или оперативным. Лекарственные средства в основном действуют на камни из мочевой кислоты и ее солей и поэтому эффективны не во всех случаях. Медикаментозное лечение сводится чаще всего к спазмолитической и диуретической терапии для уменьшения болей, облегчения самостоятельного отхождения конкремента из мочеточника, если размеры камня и то­нус мочеточника позволяют на это рассчитывать. Для этой цели ре­комендуют водную нагрузку (прием 1,5 л жидкости в течение полу­часа) с последующей усиленной ходьбой и прием спазмолитиков и диуретических средств (но-шпа, цистенал, ависан, атропин, папаве­рин, платифилин, фуросемид, лазикс).

При камнях мочеточника средних размеров (от 0,5 до 1,0 см в диаметре) применяют инструментальные методы лечения. Наибо­лее эффективны экстракторы — петлевидные или корзинчатые ин­струменты, которые вводят в мочеточник через цистоскоп и кото­рыми камень мочеточника можно захватить и извлечь в мочевой пузырь.

В последние годы широко применяется ультразвуковое дробле­ние камней почки и мочеточника.

При частых болевых приступах, обтурирующих, инфицирован­ных камнях лоханки и мочеточников, ведущих к развитию гидро­нефроза, показано оперативное лечение. Осуществляют пиелотомию или нефротомию с удалением камней. При значительном по­ражении паренхимы почки проводят нефрэктомию.

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Острый пиелонефрит — это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлека­ются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки.

Микроорганизмы могут проникать в почки гематогенным и лимфогенным путями из первичного очага гнойной инфекции, восходя­щим путем из мочевого пузыря.

Воспалению способствуют камни в лоханке, мочеточнике, нару­шения оттока мочи из-за перегиба мочеточника, его сдавления или сужения. Острый пиелонефрит может протекать в двух стадиях — серозной и гнойной. Тяжелыми формами гнойного пиелонефрита являются апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул, абсцесс почки.

Апостематозный пиелонефрит представляет собой развитие мно­жественных гнойничков в почечной паренхиме, главным образом в корковом слое. Течение острое, температура тела резко повышает­ся до 39—40 °С с потрясающим ознобом, появляются боли в области почек, а также признаки сепсиса. Почка бывает увеличенной, на­пряженной и болезненной.

Карбункул почки — очаговое гнойно-некротическое поражение почки, возникающее в результате слияния группы гнойничков при апостематозном пиелонефрите или закупорки инфекционным эмбо-лом из первичного гнойного очага конечного сосуда почки. Карбун­кул почки имеет вид выпячивания на ее поверхности и состоит из не­кротической ткани и гноя. Клиническая картина идентична клинике апостематозного пиелонефрита. При вскрытии карбункула в около­почечную клетчатку развивается острый гнойный паранефрит.

Абсцесс почки — ограниченный гнойный очаг в глубине почки, встречается крайне редко.

При проникновении в кровь и распаде большого количества бак­терий с высвобождением эндотоксинов развивается эндотоксический шок — наиболее грозное осложнение острого гнойного пиело­нефрита.

Пионефроз — конечная стадия пиелонефрита, при которой по­чечная ткань атрофируется и из почки образуется тонкостенный ме­шок, заполненный гноем.

Клиническая картина. Общее состояние пациента тяжелое. Жа­лобы в основном на постоянные боли в поясничной области, голов­ные боли, рвоту. В моче пиурия со значительным осадком гноя. Поч­ка увеличивается в размерах. При цистоскопии наблюдается выде­ление гноя из устья мочеточника.

Различают открытую и закрытую формы пионефроза. При от­крытой форме гной оттекает свободно в мочевой пузырь. При за­крытой форме отмечаются задержка гноя в лоханках и признаки ин­токсикации.

При остром пиелонефрите в крови выявляют лейкоцитоз со сдви­гом лейкоцитарной формулы влево, увеличенную СОЭ. При иссле­довании мочи обнаруживают протеинурию, лейкоцитурию, бактериурию.

Лечение. При первичном пиелонефрите, когда нет закупорки мо­чевых путей и нарушения оттока мочи из почки, применяют консер­вативную терапию. Назначают антибиотики с учетом антибиотико-граммы. Пациент находится на постельном режиме, ему назначают богатую углеводами и белками диету, обильное питье. При значи­тельной интоксикации применяют внутривенные капельные влива­ния изотонического раствора хлорида натрия, растворов глюкозы, полиглюкина, других препаратов дезинтоксикационного действия (неогемодез и т.п.), крови, плазмы, эритроцитной массы.

При вторичном пиелонефрите, когда нарушен отток мочи из поч­ки, консервативная терапия неэффективна. Необходимо восстано­вить проходимость мочеточника в ранние сроки заболевания, на­пример путем дренирования лоханки мочеточниковым катетером.

При более стойком препятствии оттоку мочи (большой камень лоханки или мочеточника) необходимо экстренное оперативное вме­шательство — удаление камня. При апостематозном пиелонефрите или карбункуле почки выполняется обнажение почки, вскрытие наи­более крупных гнойников, удаление камня с обязательным дрени­рованием лоханки. В послеоперационном периоде проводится ин­тенсивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Лечение пионефроза хирургическое — осуществляют нефрэктомию.