Методика исследования молочных желез

Молочную железу мысленно делят на четыре квадранта: верхне­наружный, верхневнутренний, нижненаружный и нижневнутрен­ний. Величину и форму желез определяют при опущенных, а затем и поднятых, закинутых за голову руках. Также исследуют уровень и форму сосков, а также возможные выделения из них.

При осмотре кожных покровов могут быть обнаружены харак­терные для раковой опухоли точечные втяжения пор типа «лимон­ной корочки», втянутость, уплощение кожи. Чтобы их выявить, не­обходимо максимально сместить молочную железу в медиальную, затем в латеральную сторону.

Пальпацию молочных желез выполняют в положении пациентки стоя (рис. 11.1), лежа на спине и на боку. При этом изучают величи­ну опухоли, болевую чувствительность, консистенцию, характер по­верхности, местную температуру, отношение к соседним тканям.

При пальпации рекомендуется приложить и слегка прижать ла­донь к исследуемой железе, что позволяет лучше выявить опухоль. Взятием кожи в складку над опухолью выясняют ее связь с кожей. Если при этом образуется грубая складка с точечными втяжениями, значит, опухоль прорастает в кожу. Чтобы понять распространение опухоли на глубжележащие ткани, пытаются сместить опухоль в по­перечном и продольном направлениях сначала при отведенной до прямого угла руке, а затем при плотно приведенной руке к туло­вищу.

11.8. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак молочной железы является наиболее частой формой опухоли этого органа и встречается преимущественно у женщин. Рак груд­ной железы у мужчин составляет 1—2 % общего числа опухолей это­го органа. За последние десятилетия в ряде стран заболеваемость и смертность от рака молочной железы возросли. Среди факторов, способствующих развитию этого заболевания, большую роль игра­ют дисгормональные расстройства, возникающие в результате функ­циональных нарушений и заболеваний в женской половой сфере: малое число родов и последующих лактации, их непродолжитель­ность и неполноценность, большое число абортов, заболевания жен­ских половых органов, бесконтрольный прием противозачаточных гормональных препаратов и др. Это приводит к резкому колебанию гормонального равновесия, повышению и снижению секреции по­ловых и гонадотропных гормонов. В результате в молочных железах развиваются очаги патологического разрастания эпителия, образу­ются кисты. Суммируясь на протяжении многих лет, эти изменения ведут к развитию различных форм мастопатии, на фоне которых в ряде случаев происходит их перерождение в рак.

Классификация. По системе TNM выделяют обозначения:

■ Т₁ — опухоль не более 2 см, отсутствуют поражение кожи, соска (кроме болезни Педжета) и фиксация к грудной стенке;

■ Т₂ — опухоль размером 2—5 см, наличие ограниченного втяжения или морщинистости кожи, ретракция соска при субареолярном расположении опухоли, болезнь Педжета, распространя­ющаяся за пределы соска;

■ Т₃ — опухоль размером 5—10 см или поражение кожи в той или иной форме — сращение с опухолью, изъязвление, инфильтра­ция, симптом лимонной корки или фиксация к грудной мышце;

■ Т₄ — опухоль более 10 см или поражение кожи в той или иной форме, превосходящие размеры опухоли, но в пределах молоч­ной железы или фиксация молочной железы к грудной стенке;

■ N₀ — подмышечные лимфатические узлы не прощупываются;

■ N₁ — прощупываются плотные смещаемые подмышечные узлы;

■ N₂ — подмышечные лимфатические узлы больших размеров, спаянные, ограниченно подвижны;

■ N₃ — односторонние надключичные или подключичные лимфа­тические узлы или отек руки;

■ М₀ — отдаленные метастазы отсутствуют;

■ М₊ — отдаленные метастазы; поражение кожи за пределами мо­лочной железы, метастазы в лимфатических узлах противопо­ложной стороны, метастазы в другой молочной железе, метаста­зы в костях, легких, плевре, печени и других органах, выявляе­мые клинически или дополнительными методами исследования.

Согласно международной классификации устанавливают следу­ющее соотношение по системе TNM:

■ стадия I —Т_1,2N₀M₀;

■ стадия II —T_1,2N₁M₀;

■ стадия III — T₁ N_2,3M₀; T₂N_2,3M₀; T₃N_0-3M₀; T₄N_0-3M₀;

■ стадия IV — любое сочетание Т и N при М₊.

В России пользуются и старой классификацией, которая основа­на на размерах опухоли, состоянии лимфатических узлов и наличии метастазов:

■ стадия I — опухоль небольших размеров (менее 3 см в наиболь­шем диаметре), располагающаяся в толще молочной железы, без перехода на окружающую клетчатку и покровы и без гистологи­чески установленного поражения лимфатической системы (T₁ N₀ M₀);

■ стадия IIа — опухоль, не превышающая 5 см в наибольшем диа­метре, переходящая с ткани молочной железы на клетчатку, с на­личием симптома спаивания с кожей (симптом морщинистости), но без поражения лимфатической системы (T₂N₀M₀);

■ стадия IIб — опухоли того же размера и вида или меньших раз­меров, но с поражением одиночных подмышечных лимфатиче­ских узлов (T_1,2N_1,2M₀);

■ стадия IIIа — опухоли, превышающие 5 см в диаметре, с прорас­танием или изъязвлением кожного покрова или проникающие в подлежащие фасциально-мышечные слои, но без регионарных метастазов (T₃N₀M₀);

■ стадия IIIб — опухоли любого размера с множественными под­мышечными или подключичными и подлопаточными метастаза­ми (T _1-3N₃M₀);

■ стадия IIIв — опухоли любого размера с метастазами в надклю­чичные лимфатические узлы или выявленными парастернальными метастазами (T _1-3N₃M₀);

■ стадия IV — распространенное поражение молочной железы с диссеминацией в коже или обширным изъязвлением. Опухоли любого размера, плотно фиксированные к грудной стенке, с ме­тастазами в регионарные лимфатические узлы или без них. Опу­холи молочной железы с отдаленными метастазами (T₄N₀M₀) или (T_1-3N_0-3M₊).

Клиническая картина. Различают несколько форм рака молоч­ной железы: узловатую, диффузную, болезнь Педжета.

Узловатая форма. Наиболее часто встречается узловатая форма. Клинически эта форма проявляется образованием плотного узла чаще в верхненаружном квадранте. Выделяют ранние (I и II стадии) и поздние клинические признаки.

Ранние клинические признаки рака молочной железы:

1) наличие четко определяемого узла в молочной железе;

2) плотная консистенция опухоли;

3) ограниченная подвижность опухоли в молочной железе;

4) патологическая морщинистость или втяжение кожи над опухолью при сдвигании кожи над определяемым узлом;

5) безболезненность опухолевого узла;

6) наличие одного или нескольких узлов, свободно подвижных, небольших размеров в подмышечной области той же стороны.

Поздние клинические признаки рака молочной железы:

1) заметное на глаз втяжение кожи в определяемой опухоли мо­лочной железы;

2) явления лимфостаза — симптом лимонной корки над опухо­лью или за ее пределами;

3) изъязвление или прорастание опухолью кожи;

4) утолщение соска и складки ареолы;

5) втяжение и фиксация соска;

6) большие размеры опухоли;

7) деформация молочной железы: уменьшение или увеличение ее размеров, подтягивание вверх, фиксация к грудной стенке;

8) большие метастатические неподвижные узлы в подмышечной впадине той же стороны;

9) надключичные метастазы с той же стороны или перекрестные подмышечные и надключичные метастазы с противоположной стороны;

10) боли в молочной железе;

11) отдаленные метастазы, выявляемые клинически или рентгенологически с соответствующей симптоматикой.

Диффузные формы рака молочной железы. Эризипелоидный (рожистоподобный) рак встречается редко. Эта форма отли­чается быстрым течением и плохо поддается лечению. Эризипелоид­ный рак характеризуется покраснением кожи молочной железы и бы­стрым распространением этого покраснения на грудную стенку.

Маститоподобная форма встречается так же редко, как и предыдущая. Она характеризуется уплотнением всей молочной железы, ее увеличением, небольшой гиперемией кожи, болезнен­ностью, наличием регионарных метастазов. Течение болезни бы­строе. Прогноз плохой.

Инфильтративно-отечная форма встречается чаще в молодом возрасте. Она характеризуется уплотнением части, а ино­гда и всей молочной железы. Кожа имеет характерный вид апельси­новой корки, хорошо заметной на глаз. Отек распространяется на ареолу и сосок, который втянут и фиксирован. Течение быстрое, про­гноз плохой.

Болезнь Педжета. Рак начинается с покраснения и утолщения со­ска, появления сухих и мокнущих корочек и струпиков. При их от­падании обнаруживается влажная зернистая поверхность. В процесс вовлекается ареола. Постепенно сосок уплощается, изъязвляется, процесс переходит на кожу молочной железы за пределы ареолы. Одновременно идет распространение по крупным протокам вглубь молочной железы. Позже присоединяются метастазы в подмышеч­ные лимфатические узлы. В начале заболевание может быть приня­то за экзему или псориаз. Цитологическое исследование мазка с изъ­язвленной поверхности помогает правильной диагностике.

Диагностика. Диагностика основывается на клинических данных и результатах дополнительных методов обследования: аспирационной (пункционной) биопсии с цитологическим исследованием, кон­трастной или бесконтрастной маммографии.

Аспирационная биопсия дает возможность установить диагноз рака молочной железы в 80—85% случаев. Отрицательный ответ при цитологическом исследовании не исключает диагноза рака, ко­торый должен ставиться при всей совокупности клинических при­знаков и данных дополнительных методов исследования. Цитологи­ческому исследованию подвергаются выделения из сосков, отпечат­ки с изъязвленных участков.

Биопсия при раке молочной железы обычно проводится по типу секторальной резекции. Подозрительный на рак участок молочной железы иссекают вместе с кожей через всю толщу тканей до боль­шой грудной мышцы, отступив на 3 — 4 см от определяемых пальпаторно границ узла, от края ареолы до основания молочной железы. После иссечения подозрительную опухоль рассекают, изучают ви­зуально и срочным гистологическим исследованием.

При получении гистологического ответа о наличии рака следует не­медленно провести радикальную мастэктомию. Если срочное гистоло­гическое исследование невозможно, а клиническая картина не вызы­вает подозрения на рак, ответ должен быть получен не позже чем че­рез 2 сут. Более долгий разрыв между секторальной резекцией и ради­кальной мастэктомией при выявлении рака недопустим, так как может отягчить течение заболевания и ухудшить отдаленный результат.

Контрастная маммография выполняется путем введения кон­трастного раствора в выводное отверстие на соске, из которого от­мечались выделения. Затупленную иглу вводят в проток на глубину 1 — 3 см. Затем проводится рентгенография молочной железы в двух проекциях. Этот метод исследования позволяет выявить локализа­цию расширенного протока или кисты, из которых выделяется па­тологический секрет.

Бесконтрастная (простая) маммография проводится в двух про­екциях обеих молочных желез. При раковых опухолях определяет­ся тень с наличием лучистых тяжей в окружающие ткани.

Лечение. Лечение рака молочной железы состоит из ряда после­довательных мероприятий, поэтому оно называется комбинирован­ным или комплексным.

При I стадии можно ограничиться радикальной мастэктомией. При II и III стадиях, когда процесс локализуется в молочной железе и регионарных лимфатических узлах, план лечения должен вклю­чать: 1) оперативное удаление первичного очага и доступных регио­нарных метастазов, что достигается радикальной мастэктомией; 2) профилактические мероприятия, направленные на предупрежде­ние рецидива и возникновение отдаленных метастазов (лучевая те­рапия, гормонотерапия, химиотерапия).

На IV стадии заболевания применяются лучевая терапия, химио­терапия, гормонотерапия.

Результаты лечения зависят от стадии рака. Так, при I стадии че­рез 5 лет после операции в живых остается 80 % больных, а при III ста­дии в те же сроки — только 28 %.

Профилактика. Профилактика мастопатии и рака молочной же­лезы заключается:

1) в своевременном и качественном лечении ОРВИ с целью про­филактики аднекситов, которые являются пусковым механизмом возникновения мастопатии;

2) уменьшении показаний к абортам, которые вызывают грубые нарушения равновесия гормонов, регулирующих физиологические процессы в молочных железах;

3) тщательном гигиеническом уходе за молочными железами кор­мящими женщинами и регулярном сцеживании молока после каж­дого кормления грудью с целью профилактики мастита;

4) полном излечении заболеваний печени и желчного пузыря, так как здоровая печень разрушает накапливающиеся женские половые гормоны;

5) соблюдении режима труда и отдыха;

6) соблюдении режима половой жизни. В организме женщины должно быть равновесие половых гормонов. Неблагоприятно сказывается на состоянии молочных желез преднамеренное прерывание полового акта перед извержением семени и пользование муж­ским презервативом с целью недопущения попадания семени во вла­галище;

7) самообследовании молочных желез раз в месяц в один из дней 1-й недели после окончания менструации, лучше при хорошем есте­ственном освещении;

8) ежегодном посещении смотрового кабинета поликлиники или женской консультации;

9) немедленном обращении к онкологу (маммологу) при обнару­жении подозрительных уплотнений в молочной железе.

Самообследование молочныхжелез. Женщинам старше 20 лет рекомендуется проводить самообследование раз в месяц, а каждые полгода показываться врачу-маммологу. Самообследование лучше проводить в определенное время — через 7—10 сут после оконча­ния менструации — когда проходят болезненность и набухание мо­лочных желез.

Если уже установилась менопауза или менструальные циклы из-за возрастных изменений стали нерегулярными, самообследование можно делать раз в месяц в любое время.

Самообследование проводится поэтапно: вначале осматривают молочные железы, затем ощупывают их. При осмотре, который це­лесообразно проводить перед зеркалом, следует обращать внимание прежде всего на симметричность расположения желез, состояние сосков, вначале при опущенных руках, затем при поднятых вверх. Асимметрия желез, втянутость сосков или хотя бы одного из них, наличие какого-либо выпячивания или втянутости должны насторо­жить женщину и заставить немедленно обратиться к врачу. Ощупы­вание следует проводить вначале стоя, затем лежа в положении на спине, левом и правом боку поочередно. Ощупывание нужно начи­нать с околососкового кружка и заканчивать на периферии иссле­дуемой железы.

После окончания ощупывания железы переходят к проверке со­стояния лимфатических узлов подмышечных впадин. Полусогну­тую ладонь заводят со стороны плеча в подмышечную ямку так, что­бы вся клетчатка исследуемой области оказалась под кончиками пальцев (это исследование лучше проводить сидя). Мягко прижи­мая подкожную клетчатку к боковой стенке грудной клетки и по­степенно опуская кончики пальцев вниз, определяют состояние лимфатических узлов. У здоровых людей они плотноэластической консистенции, смещаемы, в виде фасолевых образований. Нали­чие плотных, округлых, увеличенных, безболезненных узлов в под­мышечных ямках должно вызвать определенную насторожен­ность.