ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ

Чем раньше диагностирована злокачественная опухоль, тем луч­ше результаты лечения. Своевременно диагностированной злокаче­ственная опухоль считается в том случае, если ее размеры малы и она не имеет метастазов.

Этапы диагностики. Диагностику злокачественных опухолей при­нято делить на два этапа.

Первичная диагностика осуществляется, когда больной впервые обращается к врачу (фельдшеру).

Уточненная диагностика проводится в стационаре, куда больной приходит на лечение с диагнозом злокачественной опухоли или с подозрением на нее. Такая диагностика осуществляется с целью определения степени распространения опухоли в органах и за его пределами.

Основным этапом в своевременном распознавании опухолей яв­ляется первичная диагностика злокачественных опухолей на уров­не поликлиники, ФАПа. Основную роль в диагностике и определе­нии необходимости применения специальных методов обследова­ния играют клинические методы, прежде всего анамнез. Нужно из­учать симптомы заболевания «в глубину».

Анамнез. На ранних стадиях заболевший почти никогда не жалу­ется на боли, не считает себя больным, продолжает работать, вести обычный образ жизни, но отмечает утомляемость, сонливость, по­терю интереса к окружающему миру, равнодушие к тому, что рань­ше увлекало, снижение работоспособности и др. Сам больной часто много не рассказывает о своем заболевании. Настойчивый и внима­тельный расспрос дает возможность выявить еще ряд симптомов. Например, извращен или отсутствует аппетит, нет удовлетворения от принятой пищи, после дефекации. Может быть чувство стесне­ния, тяжести, присутствия чего-то постороннего. Малые симптомы, характерные для ранних стадий злокачественных опухолей, объеди­няются в понятие «дискомфорт».

Если больной жалуется на тошноту, неожиданную, без видимых причин, рвоту, затруднения в прохождении пищи, кашель с мокро­той, содержащей примесь крови, кровянистые выделения из влага­лища, кровь в моче, кровь и слизь в кале, то такой анамнез в боль­шинстве случаев является характерным для онкологического боль­ного. Примесь крови в выделениях — частый признак рака. Особен­но тщательно нужно собирать анамнез у больных, страдающих хро­ническими заболеваниями (хроническая язва желудка, хронический гастрит с пониженной секреторной функцией, пневмосклероз, ту­беркулез легких, мастопатия, эрозия шейки матки и т.п.).

В диагностике онкологических заболеваний имеет значение анамнез жизни. Врач (фельдшер, акушерка) должен знать профес­сиональные вредности, с которыми сталкивается больной в тече­ние жизни. Необходимо учитывать вредные привычки больного (курение, злоупотребление алкогольными напитками, длительное употребление горячей пищи и т. д.). У женщин выясняется гинеко­логический анамнез (аборты, применение противозачаточных средств и т.д.).

Злокачественная опухоль редко возникает в совершенно здоро­вом органе. Нужно стараться выявить ранее перенесенные заболе­вания, так как они могут быть фоном, на котором возможно разви­тие рака.

Например, рак легкого развивается на месте рубцов в легочной ткани после перенесенного туберкулеза, пневмоний; рак желудка — на фоне хронического гастрита, язвы; рак шейки матки — на месте эрозии и т. п. Необходимо выяснить, не было ли у больного опера­ций по поводу опухолей.

В некоторых семьях часто наблюдается предрасположенность к злокачественным заболеваниям. Это может иметь значение для ди­агностики.

Объективное обследование. Правильно собранный анамнез дает возможность предположить характер патологического процесса и определить пораженный орган. Это позволяет целенаправленно проводить объективное обследование больного. Онкологический больной часто угнетен, вял, кожа бледная, с землистым оттенком, иногда желтушная, сухая, морщинистая, тургор понижен. Пони­женное питание более характерно для больных с опухолями ЖКТ. Нужно помнить, что внешний вид больных может быть обманчи­вым.

Обследование области поражения следует начинать с вниматель­ного осмотра. Если у больного опухоль расположена на кожных по­кровах, то осмотр является основным методом обследования. При раке молочной железы можно отметить втянутый сосок; кожа над опухолью имеет вид «лимонной корки». При осмотре нужно обра­щать внимание на состояние лимфатических узлов. При системных заболеваниях они могут быть увеличены на разных участках (на шее, в подмышечных впадинах, паховых областях и т.д.).

При пальпации опухоли нужно определить ее границы, подвиж­ность, консистенцию, связь с окружающими органами и тканями, болезненность и постараться выяснить, из какого органа она исхо­дит. Как правило, необходима пальпация регионарных лимфатиче­ских узлов и узлов, типичных для метастазирования при каждой кон­кретной опухоли, например при раке молочной железы — в подмы­шечной впадине, под и над ключицей, при опухолях, расположен­ных на нижних конечностях, — в паховой области и т.д. Метастати­ческие лимфатические узлы обычно плотнее здоровых, увеличены, безболезненные, имеют четкие границы. В далеко зашедших случа­ях они сливаются в конгломераты.

В связи с метастазированием опухоли в кости необходимо обсле­дование скелета. Проводят пальпацию брюшной полости и особен­но печени, так как в ней часто локализуются метастазы при опухо­лях разных органов. При наличии в ней метастазов она увеличена, бугристая, плотная, безболезненная. При подозрении на опухоли прямой кишки, матки необходимо пальцевое исследование для опре­деления их величины, подвижности, локализации.

Всем женщинам с онкологическими заболеваниями необходимо бимануальное гинекологическое обследование для исключения па­тологии со стороны женских половых органов и вторичного пора­жения опухолью органов таза. Можно применить эндоскопический метод исследования матки — гистероскопию.

Для определения свободной жидкости в брюшной полости, гра­ниц опухоли и ее консистенции используется перкуссия.

Патология со стороны легких выявляется методом аускультации.

Специальные методы обследования. Лабораторное исследова­ние. Частым симптомом рака является наличие скрытой или явной крови в выделениях (моча, мокрота, кал).

Рентгенологическое обследование. При опухолях многих органов рентгенологическое обследование позволяет поставить точный раз­вернутый клинический диагноз и спланировать лечение. В насто­ящее время широко применяются компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти исследования позволяют получить послойное изображение очага поражения, уточнить глубину его расположения.

Для исследования органов грудной, брюшной и других полостей достаточно широко применяется рентгенологическое исследование с использованием контрастных веществ. Рентгеноконтрастная диа­гностика позволяет получить изображение исследуемого органа, его очертания, структуру опухоли.

В качестве контрастных веществ применяют кислород, воздух, сульфат бария, водный раствор триомбраста (уротраст, урографин), билигност и др. Контрастные вещества вводят внутривенно, в про­свет полого органа и клетчатку, его окружающую. В последнем слу­чае применяют газ (кислород). Пневмоперитонеум, пневмоторакс, пневмоэнцефалография и другие методы также нашли широкое при­менение в диагностике.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). В последние годы этот метод широко применяется. С помощью УЗИ можно получить изображе­ние органа и опухоли в нем.

Тепловизионное исследование. Метод основан на регистрации теп­лового излучения с поверхности тела. С того участка тела, в проек­ции которого находится опухоль, будет регистрироваться повышен­ная температура.

Радиоизотопная диагностика. Для этого исследования внутри­венно вводят специальный изотоп, который будет накапливаться в определенном паренхиматозном органе. Информация записывает­ся с помощью сканера. Метод позволяет определить форму, разме­ры органа и наличие в нем патологического очага.

Сцинтиграфия. Это радиоизотопный метод визуализации рас­пределения радиофармацевтического препарата в организме, орга­не или ткани.

Эндоскопия. В настоящее время широко применяются эзофагогастродуоденоскопия, бронхоскопия, цистоскопия, кольпоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия, лапароскопия и т. д. Эндоскопия дает возможность осмотреть опухоль, взять мазок или провести биопсию для получения сведений о гистологическом строении опу­холи.

Биопсия. Это микроскопическое исследование прижизненно уда­ленных кусочков ткани или органа с диагностической целью. Биоп­сия бывает тотальной, когда удаляется весь патологический очаг (лимфатический узел, шаровидная опухоль и др.), инцизионной, ког­да из патологического очага иссекают часть тканей, и пункционной, когда путем пункции патологического образования получают стол­бик тканей для исследования. Широко применяется интраопераци-онная биопсия. Например, при подозрении на рак молочной желе­зы проводят секторальную резекцию со срочным гистологическим исследованием. В случае подтверждения диагноза рака сразу же осу­ществляют радикальную мастэктомию.

Цитологические исследования. В настоящее время широко рас­пространено цитологическое исследование пунктатов из опухолей, опухолевидных образований, лимфатических узлов, внутренних ор­ганов и т.д. Исследуют отпечатки с поверхности ран, опухоли, смы­вов слизистых оболочек. Материал можно получать путем диагно­стической пункции. Это технически просто, легко выполняется в по­ликлинических условиях, может применяться повторно.

Для пункции необходимы шприц 10—20 мл с иглами диаметром 1 —2 мм разной длины. Необходимо проверить притертость порш­ня и проходимость иглы. Шприц и иглы должны быть абсолютно су­хими. Материал, полученный при пункции, движением поршня вы­талкивают на предметное стекло, делают мазок. Мазок высушива­ют, окрашивают и исследуют под микроскопом.

Если после всестороннего обследования пациента диагноз оста­ется неясным, то прибегают к диагностической операции (лапаротомии, торакотомии и др.), во время которой осуществляются визу­альный осмотр, интраоперационная биопсия и выставляется окон­чательный диагноз.

Онкологическая настороженность. В понятие «онкологическая настороженность» входят:

■ знание симптоматики ранних форм злокачественных опухолей;

■ знание предраковых заболеваний и их методов лечения;

■ знание организации онкологической помощи и быстрое направ­ление больного по назначению;

■ тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности (фельдшеру, акушерке), для выявле­ния возможного заболевания злокачественной опухолью.

В трудных случаях диагностики врач должен обязательно поду­мать об атипичном или осложненном течении злокачественной опу­холи. Следует обращаться к более опытным специалистам, ведь чем раньше будет диагностирована злокачественная опухоль, тем лучше будут результаты лечения.