ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

При доброкачественных и злокачественных опухолях лечение различно. В первом случае оперативное лечение (иссечение, элек­трокоагуляция) применяют, если отмечается болевой синдром, опу­холь постоянно травмируется одеждой, наносит косметический де­фект, вызывает нарушение функции органа (соседних органов) или является подозрительной на переход в злокачественную опухоль. Чтобы не пропустить злокачественную опухоль, показания к опера­ции при доброкачественных опухолях должны ставиться широко.

При лечении опухолей можно использовать современный метод эмболизации маточных артерий (ЭМА), например, при миоме мат­ки. При этом методе лечения в 94 % случаев удается достичь клини­ческого эффекта — объем миоматозных узлов уменьшается в сред­нем на 68 %.

Больные со злокачественными опухолями нуждаются в срочном лечении. Выделяют хирургический (основной), лучевой, химиотера-певтический и гормонотерапевтический методы лечения злокаче­ственных опухолей. Однако применение одного из этих методов не всегда может дать максимальный лечебный эффект. Надежно и эф­фективно только комбинированное лечение. Например, комбини­руют хирургическое и лучевое лечение в виде предоперационного или послеоперационного облучения. Возможна комбинация облуче­ния с химиотерапией. Существует также комплексный метод, под которым понимают применение всех трех видов лечения: хирурги­ческого, лучевого и лекарственного.

Оперативное лечение. Онкологические операции проводят с со­блюдением принципов абластики (радикальные операции), т.е. опу­холь удаляют в пределах здоровых тканей (10—15 см от видимой границы опухоли) вместе с регионарными лимфатическими узлами и сосудами. Кроме радикальных операций в онкологии применяют паллиативные операции. Они бывают двух типов: паллиативные ре­зекции и паллиативные операции.

Паллиативная резекция предусматривает удаление органа или его части; при этом неудалимые метастазы опухоли остаются.

Паллиативная операция направлена на устранение осложнения или основного симптома опухоли, например гастростомия при раке пищевода, колостомия при раке прямой кишки.

Операции должны проходить с минимальной травматизацией тканей во избежание рассеивания опухолевых клеток. В насто­ящее время широко применяется метод электрохирургии. Он бес­кровен, асептичен, уменьшает опасность диссеминации опухоли, лучше обеспечивает абластичность операции, чем обычный хи­рургический.

Конечно, в ране могут остаться раковые клетки, которые в после­дующем дадут рост. Поэтому проводят мероприятия по уничтоже­нию остающихся в области операционного вмешательства раковых клеток. Эти мероприятия называются антибластикой. К ним отно­сятся:

■ обработка области операционного вмешательства 70 % спиртом после удаления опухоли;

■ облучение послеоперационной раны сразу после окончания опе­рации;

■ применение химиотерапевтических препаратов после опера­ции.

Лучевая терапия. До ²/₃ общего числа больных подвергаются лу­чевому лечению. Лучевая терапия назначается после обязательного гистологического подтверждения злокачественной опухоли. Она мо­жет быть использована в качестве радикального либо паллиативно­го терапевтического воздействия.

Лучевую терапию как самостоятельный метод проводят при ряде опухолевых локализаций, преимущественно на ранних стадиях бо­лезни (рак кожи, шейки матки, нижней губы, пищевода). Лучевую терапию в комбинации с оперативным лечением можно осущест­влять в пред- и послеоперационных периодах.

В качестве лучевой терапии применяют рентгеновские лучи, лучи радиоактивных искусственных изотопов (радия, золота, кобальта и др.). Биологическое действие ионизирующего излучения при зло­качественных новообразованиях основано на повреждающем дей­ствии радиации на клетки опухоли. Лучевое воздействие на опухоль и ее метастазы может быть достигнуто за счет наружного, внутри-полостного или внутритканевого облучения. Наибольший успех до­стигается при лечении поверхностно расположенных опухолей. При проведении глубокой рентгенотерапии следует особенно тщательно следить за картиной крови и общим состоянием больного, так как возможно развитие лучевой болезни.

Лучевая терапия проводится в несколько сеансов, при этом нель­зя пропускать процедуры. При проведении лучевой терапии из-за воздействия лучей на здоровые органы и ткани развиваются мест­ные и общие лучевые реакции. Общая лучевая реакция купируется соответствующей диетой (большее потребление соли, белков), ре­жимом (длительное пребывание на воздухе), приемом витаминов, нейролептиков, сердечных препаратов и т.д. Общим для местных лучевых реакций (дерматиты, лучевые язвы) является их благопри­ятный исход. Этому способствует применение различных мазей, эмульсий и кремов, имеющих в своем составе алоэ или тезан, масло ягод облепихи, витамины А, Е, высококачественные жиры.

Для предупреждения и снятия явлений угнетения кроветворения рекомендуются дробные переливания крови, введение лейкоцитной и тромбоцитной массы.

Химиотерапия. Используемые в настоящее время химиотерапевтические препараты вызывают цитостатическое (потеря клеткой способности к размножению) или цитотоксическое (разрушающее клетку) действие на опухолевую клетку. Каждый противоопухоле­вый препарат обладает выраженной специфичностью при опреде­ленных видах злокачественной опухоли. Его применение при дру­гих, нечувствительных опухолях наносит вред больному, так как про­тивоопухолевые препараты оказывают губительное воздействие на кроветворную, пищеварительную и другие системы организма.

Обычно химиотерапия применяется в комбинации с оператив­ным или лучевым методами лечения. Эффективность химиотерапии зависит помимо чувствительности опухоли к препарату от степени распространения опухолевого процесса.

Различают следующие группы химиопрепаратов:

■ цитостатики — циклофосфан, винбластин, винкристин, этопо-зид и др.;

■ антиметаболиты — метатрексат, меркаптопурин, фторурацил, фторафур;

■ антибиотики противоопухолевые — лактиномицин, рубомицина гидрохлорид, доксорубицина гидрохлорид, карминомицин и др.

Гормонотерапия. Для лечения гормонозависимых опухолей при­меняют гормональные препараты, которые изменяют гормональ­ный фон и задерживают развитие как первичной опухоли, так и ме­тастазов, а иногда вызывают их полное рассасывание. Гормонотера­пия не является самостоятельным методом, а дополняет оператив­ный и химиотерапевтический методы лечения. Препараты мужских половых гормонов — андрогены (тестостерон-пропионат, метилте-стостерон) — применяют при раке молочной железы. Препараты синестрол и диэтилстильбэстрол назначают при раке предстатель­ной железы.

Воздействие на эндокринную систему онкологического больно­го может быть также и хирургическим (удаление яичников, яичка), и лучевым (лучевое облучение яичников).

11.5.ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

Большинство онкологических больных знают или догадываются о своем заболевании. И все-таки нельзя допускать, чтобы пациент везде обнаруживал свой диагноз. Например, если медицинская се­стра временно отлучится со своего поста, пациент может воспользо­ваться этим и, ознакомившись со своей историей болезни, еще раз убедиться в своем страшном заболевании. Некоторые пациенты, бо­ясь будущего, даже кончают жизнь самоубийством.

Необходимо помнить, что психика онкологических больных очень лабильна. Нельзя давать пациентам на руки направления с указан­ным онкологическим диагнозом на анализы в лабораторию, на кон­сультацию к другим специалистам. При госпитализации пациента желательно поместить в палату, где есть выздоравливающие боль­ные.

При наблюдении за онкологическими больными важно следить за массой их тела, потому что ее падение является одним из призна­ков прогрессирования болезни. Пациента и его родственников не­обходимо обучить мероприятиям гигиенического характера. При раке легкого мокроту нужно собирать в специальные плевательни­цы с закручивающейся крышкой. Плевательницы ежедневно моют горячей водой и дезинфицируют. С целью дезодорирования в пле­вательницы добавляют крепкий раствор марганцовокислого калия или 15 — 30 мл скипидара.

На современном уровне развития медицины пациент не должен ощущать боли после операции. Отсутствие боли в ране дает ему воз­можность правильно дышать, вести себя активно (рано садиться, вставать, самостоятельно кашлять и пр.) и не волноваться. Активное ведение на послеоперационном периоде (при отсутствии болевых ощущений) является профилактикой пневмоний, сердечно-сосу­дистой недостаточности и тромбоэмболии.

У онкологических больных, особенно при опухолях прямой киш­ки, часто бывает задержка стула. Поэтому следует применять клиз­мы и слабительные (вазелиновое масло внутрь по 1 столовой ложке или в виде масляной клизмы, сернокислая магнезия 30 г и др.).

При сильно выраженной интоксикации необходим особенно тща­тельный уход за больным. Особенно важно промывать полость рта, так как скопление распавшихся тканей и резкий гнилостный запах снижают аппетит, и пациенты могут совсем отказаться от еды. При злокачественной опухоли IV стадии бывает ее распад, который ча­сто сопровождается кровотечением. Поэтому при малейших при­знаках кровотечения пациенту необходимо обеспечить полный по­кой и дать гемостатические средства.

Для профилактики пролежней пациента обеспечивают противопролежневым матрацем.

11.6. ПРОФИЛАКТИКА ОПУХОЛЕЙ

В настоящее время выделяют три этапа профилактических мер:

1) предупреждение появления предраковых заболеваний и рака. Профилактическими мерами на этом этапе являются широкие оздо­ровительные мероприятия в государственном масштабе, направлен­ные на устранение вредных факторов внешней среды на человека и проявление оптимальных физиологических процессов в организме;

2) своевременное выявление и адекватное лечение уже возник­ших предопухолевых состояний и в случае невозможности излече­ния — регулярное диспансерное наблюдение;

3) предупреждение прогрессирования уже возникшей злокаче­ственной опухоли путем своевременного применения рациональ­ных методов лечения.

Профилактика злокачественных опухолей развивается по трем направлениям: инженерному (индустриальному), гигиеническому и клиническому.

Индустриальное направление профилактики рака состоит в стро­ительстве таких производств, городов, двигателей, рабочих и жилых помещений, где человек имел бы минимальный контакт с опухоле­выми факторами. На производстве необходимо перерабатывать вред­ные для человека продукты в безвредные. Должны строиться очистные сооружения, предохраняющие воздух, воду и почву от загряз­нения канцерогенными веществами.

Гигиеническое направление профилактики злокачественных опу­холей состоит в создании для человека условий жизни и труда с оптимальным проявлением нормальных физиологических процессов. Соблюдение правил личной гигиены — одно из основных средств профилактики злокачественных опухолей. Нарушения физиологи­ческих функций систем организма и отдельных органов часто явля­ются благоприятным фоном для развития опухоли. Примером могут служить зависимость рака легкого (слизистой оболочки полости рта, пищевода) от курения, рака молочной железы — от нарушений по­ловой функции женщины (аборты, отказ от вскармливания детей грудью и пр.).

Наилучшей мерой профилактики вреда курения является отказ от него. Кроме того, необходимы борьба с курением малолетних, за­прещение курения в общественных местах. Особое значение имеет профилактика канцерогенного воздействия на плод через плаценту беременной. Очень важно, чтобы беременная не курила, не имела контактов с вредными химическими веществами и облучением. Ле­карственные вещества ей следует принимать только с разрешения врача.

Клиническое направление профилактики злокачественных опу­холей заключается в учете, лечении и наблюдении больных с предопухолевыми заболеваниями. Все эти предраковые состояния хоро­шо известны. Их своевременное излечение гарантирует от заболе­вания злокачественной опухолью. Например, излечение от фибро­аденомы молочной железы, эрозии шейки матки, резекция желудка по поводу каллезной язвы гарантируют от развития на их фоне ра­ковой опухоли.

В выявлении предраковых заболеваний большое значение име­ют профилактические осмотры здорового населения. В настоящее время существует три вида профилактических осмотров с целью вы­явления предраковых заболеваний и рака на ранних стадиях:

1) комплексные осмотры, цель которых — выявление не только онкологических заболеваний, но и туберкулеза, хирургических, ги­некологических, терапевтических заболеваний и др.;

2) целевые осмотры, во время которых осматривают определен­ную группу населения для выявления рака и предраковых заболева­ний одной-двух локализаций (например, осмотры женщин или лиц, связанных с вредной профессией);

3) индивидуальные профилактические осмотры, когда осмотр с целью выявления рака проводит врач в поликлинике или больнице, куда больной обращается по поводу любого заболевания.

Последние осмотры имеют большое значение потому, что охва­тывают так называемое неорганизованное население, среди кото­рого встречается большое количество лиц пожилого возраста, боль­ных с хроническими заболеваниями, т. е. контингент, наиболее ин­тересующий онкологов.

Во всех республиках и областях при поликлиниках и амбулато­риях открыты смотровые кабинеты, в которых работают опытные специально подготовленные акушерки. Они проводят бимануаль­ное исследование и зеркальный осмотр всех женщин, обративших­ся в поликлинику по любому поводу. При выявлении какой-либо па­тологии врачи направляют женщину к гинекологу, который ставит окончательный диагноз и назначает соответствующее лечение.

Главным профилактическим мероприятием для рака кожи явля­ется защита открытых частей тела (лица, рук, ног) от солнца. Это осо­бенно касается работников плантаций, полей и производств на от­крытом воздухе.

Основными мерами профилактики рака слизистой оболочки по­лости рта являются санация, лечение кариозных зубов, ангин, тон­зиллитов, поддерживающих инфекцию на слизистой оболочке, от­каз от курения и других вредных привычек (жевание табака и др.).

С целью профилактики рака пищевода, желудка не рекомендуют­ся переедание, прием пищи на ночь, употребление сухой пищи, креп­кого алкоголя в больших количествах. Установлено, что у людей, при­выкших употреблять в пищу много злаковых продуктов (хлеб, куку­руза, рис), заболеваемость раком желудка повышена. Неправильная кулинарная обработка пищевых продуктов (пережаривание) повы­шает содержание в пище канцерогенных факторов и лишает пище­вые продукты витаминов.

Предрасполагающим фактором к развитию рака толстой кишки являются хронические колиты, сопровождающиеся запорами. Это приводит к задержке в организме и на слизистой оболочке кишки эндогенных факторов, неблагоприятно действующих на нее. Про­филактикой рака органов ЖКТ является соблюдение гигиены пита­ния и полости рта.

Основным профилактическим мероприятием рака легкого явля­ется борьба за чистоту вдыхаемого воздуха и активация процессов самоочищения легкого. Очень полезна физическая нагрузка на све­жем воздухе.

Профилактика рака молочной железы — нормальная длительная функция железы, отказ от абортов, разумное применение половых гормонов. Рак шейки матки легче предупредить своевременным ле­чением ее эрозии. Многочисленные роды с разрывом шейки матки, беспорядочная и ранняя половая жизнь также способствуют возник­новению условий для развития злокачественных опухолей женских половых органов.

Рак мочевого пузыря часто развивается у лиц, имевших контакт с анилиновыми красителями. Застойные явления в мочевом пузыре удлиняют контакт слизистой оболочки мочевого пузыря с этими кан­церогенными веществами. Поэтому ликвидация условий для задерж­ки мочи в пузыре — одна из важных профилактических мер.

Развитию рака полового члена способствует застой смегмы, кото­рый чаще бывает при фимозе. Необходимо соблюдать правила ги­гиены, регулярно осуществлять туалет, особенно при сужении край­ней плоти.

Из всех перечисленных методов профилактики злокачественных опухолей следует, что основным является соблюдение правил лич­ной гигиены и содействие нормальному проявлению функций и си­стем органов.

11.7. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Мастопатия

Различают две формы мастопатии: диффузную и узловую.

Клиническая картина. Диффузная мастопатия является началь­ной стадией заболевания. При ней отмечаются болезненное набу­хание молочных желез, усиливающееся в предменструальном пери­оде, выделения из сосков — серозные, типа молозива, грязно-зеленоватые, бурые и др. При пальпации молочных желез опреде­ляются грубая дольчатость, тяжистость и мелкая зернистость, нерав­номерно выраженные в одной или обеих молочных железах. Наи­более часто эти изменения обнаруживаются в верхненаружных квад­рантах молочных желез.

Перечисленные симптомы при диффузной мастопатии бывают непостоянными и могут периодически усиливаться и уменьшаться. С течением времени болевые ощущения становятся менее интен­сивными. На первый план выступают более ограниченные уплотне­ния, локализующиеся в одном или нескольких участках одной и той же или обеих молочных желез.

Узловая мастопатия является следующей стадией заболевания. Она характеризуется появлением на фоне диффузных изменений постоянных очагов уплотнения в одной или обеих молочных желе­зах. При захвате мастопатических узлов между пальцами в верти­кальном положении больных они определяются более четко. При исследовании в положении лежа уплотнения исчезают или опреде­ляются не так отчетливо. Кожа над мастопатическими узлами под­вижна, симптома морщинистости или втяжения нет.

При пальпации могут определяться более плотные участки, вплоть до хрящевой консистенции, что служит указанием на развившуюся малигнизацию — необходимо проводить операцию со срочным ги­стологическим исследованием. Так как узловая форма мастопатии возникает на фоне предшествующей диффузной, могут иметь место и ее признаки: грубая дольчатость, зернистость и болезненность мо­лочных желез вне узла, наличие выделений из сосков.

Принято считать мастопатию предраком. Однако не все формы мастопатии являются предраковыми. К предраковым заболеваниям могут быть отнесены те формы, когда при гистологическом исследо­вании выявляются резко выраженные признаки разрастания эпи­телия в кистах и расширенных протоках. Те пациентки, у которых при гистологическом исследовании выявлены предраковые измене­ния, должны находиться под особенным внимательным динамиче­ским наблюдением онкологов.

Лечение. При диффузной форме мастопатии допустимо наблю­дение за больными и проведение консервативной терапии.

Проводят лечение витаминами А, В,, В₆ и Е внутрь или в виде инъ­екций в течение месяца, иногда повторно с целью улучшения функ­ции печени и уменьшения избытка эстрогенов. Витамин С прини­мает участие в образовании прогестинов. Применение (3-каротина в дозе 20 ООО ME в сутки в течение 2—3 мес приводит к исчезнове­нию симптомов мастопатии в 70 % случаев. Обязательно назначает­ся карсил по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 1,0—1,5 мес, лега­лен или эссенциале по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение месяца.

Для нормализации функции яичников назначают микродозы йодида калия (0,25 % раствор по 1 —2 чайные ложки внутрь 1 раз в сутки).

С целью подавления эстрогенной активности яичников приме­няют андрогены (тестостерон-пропионат, неодрол, метилтестостерон или метиландростендиол) до получения стойкого терапевтиче­ского эффекта на протяжении нескольких месяцев. Менструиру­ющим женщинам назначают мастодинон по 30 капель 2 раза в сутки не менее 3 мес.

Хороший лечебный эффект дает сложная микстура:

Rp.: Т-гае Valerianae

T-rae Leonurae аа 10,0 ml Natrii bromati 3,0 Magnesii sullatis 4,0

Ac. ascorbinici 5,0

Glucosae 5,0

Agua menthae ad 200,0

M. D. S. По 1 столовой ложке 2 раза в сутки в течение 3 мес.

При узловой мастопатии во всех случаях осуществляют секто­ральную резекцию и срочное гистологическое исследование.

Фиброаденома

Реже, чем мастопатии, опасность возникновения злокачествен­ной опухоли таит в себе фиброаденома — незлокачественная опу­холь молочной железы.

Клиническая картина. Фиброаденома представляет собой раз­растание железистой и соединительной ткани, которое возникает вследствие усиления функции яичников. При пальпации молочной железы определяется плотное безболезненное затвердение окру­глой формы, неспаянное с кожей. Иногда бывает не одна, а несколь­ко фиброаденом в одной молочной железе или сразу в обеих. Фи­броаденомы растут медленно и иногда достигают очень больших размеров.

Лечение. Осуществляется секторальная резекция со срочной био­псией.