Вопрс 28. Классификация рака желудка

В желудке выделяют верхний (С), средний (М) и нижний (А) отделы, границы которых условно проведены через точки, разделяющие равные третьи части малой и большой кривизны. Если распространение опухоли ограничено пределами оного из отделов, локализация обозначается буквой С, М, или А. В случае распространения опухоли за границы одного отдела, вначале указывается первично пораженный отдел, а затем менее затронутая часть желудка, например МС. Если рак проксимального отдела желудка распространяется на пищевод (Е), или опухоль дистальной трети переходит на двенадцатиперстную кишку (D), данные ситуации соответственно обозначаютя как СЕ или АD.

Поперечная окужность желудка разделяется на 4 равные части, относящиеся к малой и большой кривизнам, передней и задней стенкам.

Чаще всего рак поражает пилороантральный отдел желудка (60% наблюдений). На малой кривизне карцинома развивается у 20-25% больных, в проксимальных отделах - у 10-15%, на передней и задней стенках - в 2-5% наблюдений, тотальное поражение регистрируется у 5% пациентов.

Макроскопически различают три типа роста рака желудка. С ними можно связать особенности клинической симптоматики заболевания и характер метастазирования. Экзофитный (полиповидный, грибовидный, блюдцеобразный, бляшковидный) рост опухоли характеризуется четкими границами. Она имеет вид полипа, бляшки или гриба. При изъязвлении такой опухоли в центре она принимает вид блюдца. Да расстоянии 2-3 см от видимого края опухоли раковая инфильтрация обычно не распространяется.

Наиболее злокачественно протекает рак желудка, отличающийся эндофитным (инфильтративным) типом роста. Зли опухоли не вдаются в просвет органа и не имеют четких границ. Инфильтративные карциномы распространяются вдоль стенки желудка, главным образом по подслизистому слою, богатому лимфатическими сосудами, и чаще метастазируют. Складки слизистой оболочки желудка при этом расправляются, сглаживаются. При микроскопическом исследовании удаленного препарата клетки рака можно обнаружить на расстоянии 5-7 см от предполагаемой границы опухоли.

Также существует смешанный тип роста опухоли, когда происходит сочетание элементов как экзо-, так и эндофитного роста опухоли. В этих случаях течение заболевания определяет инфильтративный компонент опухоли, как признак наибольшей злокачественности. Различия в характере роста опухоли также положены в основу классификации Бормана (1926), используемую в большинстве онкологических учреждений Японии и англоязычныях стран мира. Согласно этой классификации принято выделять 4 типа карцином: I тип - полипозная (грибовидная) форма; II тип- изъязвленная (блюдцеобразная) форма; III тип - язвенно-инфильтративная форма и IV тип - диффузно-инфильтративная форма опухоли.

Поскольку классификация Бормана относятся только к распространенному раку желудка, Японская ассоциация эндоскопистов-гастроэнтерологов (1962 г.) разработала отдельную классификацию для поверхностного (раннего) рака, характеризующегося опухолевой инвазией только в пределах слизистой оболочки желудка, а также слизисто-подслизистого слоя, независимо от наличия или отсутствия метастазов в регионарные л/у. Выделение этой формы важно потому, что 5-летняя послеоперационная выживаемость больных ранним раком желудка достигает 96%, а 10-летняя - 85%. Поверхностный рак подразделяется на: I возвышенный тип; II поверхностный (IIа - приподнятый, IIв - плоский, IIс - углубленный) тип; III изьязвленный тип.

Международная гистологическая классификация рака желудка, принятая ВОЗ в 1977г. подразделяет рак желудка на

1. Аденокарциному: а) папиллярную б) тубулярную в) мудинозную г) перстневидно-клеточную

2. Железисто-плоскоклеточный рак

3. Плоскоклеточный рак

4. Недифференцированный рак

5. Неклассифицируемый рак

По степени дифференцировки опухолевых клеток международная классификация предусматривает хорошо-, умеренно- и низкодифференцированные виды аценокарцином. Следует отмстить, что в пределах одной опухоли могут обнаруживаться участки различного строения и разной степени дифференцировки. Это объясняется сложностью строения слизистой оболочки желудка, способностью ее камбиальных клеток дифференцироваться в морфологически и функционально различные клеточные элементы.

Кроме традиционной классификации ВОЗ широкое распространение при эпидемологичских исследованиях получила классификация К. Lаuren (1965), по которой карциномы желудка могут быть подразделены на кишечный и диффузный тип строения. Рак желудка кишечного типа часто возникает на фоне кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка и в большинстве случаев характеризуется экзофитной формой роста. Диффузный тип рака патогномоничен низкодифференцированным аденокарцияомам, перстневидно-клеточному и анаплазированному раку и характеризуется распространенной диффузной инфильтрацией желудочной стенки.

Клиническая классификация рака желудка по стадиям, принятая в СССР

I стадия — четко отграниченная опухоль на слизистой оболочке. Опухоль не выходит за пределы подслизистого слоя. Метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.

II стадия — опухоль больших размеров, прорастает мышечный слой, но не прорастает серозного покрова и не спаяна с соседними органами. Желудок подвижен. В ближайших регионарных лимфатических узлах единичные подвижные метастазы.

III стадия — опухоль значительных размеров, прорастает всю толщу стенки желудка, врастает в соседние органы и резко ограничивает подвижность желудка. Такая же опухоль или опухоль меньших размеров с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия — опухоль любого размера при наличии метастазов в отдаленные органы.

Вопрс 29 рентген признаки скиррозного рака желудка (см.билет 10 вопрос 3, Билет 3 вопрос 3.)