Вопрос 25 Открытый артериальный проток

Открытый артериальный проток (боталлов проток) соединяет аорту и легочную артерию, и является обязательной анатомической структурой в системе кровообращения плода, обеспечивая эмбриональный тип кровообращения путем перевода крови из правого желудочка и легочной артерии в аорту.

После рождения ребенка открытый артериальный проток заращивается на протяжении 2-8 недель (в норме), превращаясь в артериальную связку. Незаращенный артериальный проток становится причиной нарушения кровообращения. Открытый артериальный проток чаще встречается у женщин (75% всех случаев).

Артериальный проток имеет форму цилиндра (усеченного конуса) длиной 10-25 мм и шириной до 20 мм, спереди покрыт листком париетальной плевры, у легочного конца - перикардом. Существуют различные анатомические типы артериального протока в зависимости от его формы:

цилиндрический артериальный проток;

воронкообразный артериальный проток;

окончатый артериальный проток;

аневризматический артериальный проток.

Длительное существование протока становится причиной развития его кальциноза, захватывающего и аорту.

Во внутриутробном развитии артериальный проток связывает правый желудочек и легочный ствол с аортой, благодаря чему через него проходит основное количество крови. После рождения, когда ребенок самостоятельно начинает дышать, легочное сопротивление снижается и поднимается давление в аорте, благодаря чему начинается обратный сброс крови.

Если в течение 2-8 недель не происходит заращение протока, то вследствие разности давлений между аортой и легочной артерией происходит сброс крови, богатой кислородом, в легочную артерию и далее в легкие, сосуды малого круга кровообращения, левую половину сердца, аорту. Таким образом, в малом круге кровообращения увеличивается кровоток, а в системе легочной артерии - гипертензия.

Клиническая тяжесть течения порока зависит от величины артериовенозного сброса крови, на которую влияют следующие факторы:

диаметр открытого протока - при малом диаметре объем сброса крови небольшой и давление в легочной артерии незначительно отличается от нормы. В случае большого размера протока объем шунтирования значительный, что вызывает объемную перегрузку левых отделов сердца, а также становится причиной развития легочной гипертензии;

разница давлений между аортой и легочной артерией;

соотношение сосудистого сопротивления в малом и большом круге кровообращения.

Рентгенологические признаки открытого артериального протока:

изменения на рентгенограмме могут отсутствовать (если нет легочной гипертензии);

усиление сосудистого рисунка;

расширение (выбухание) ствола легочной артерии с увеличением диаметра долевых и сегментарных сосудов легкого за счет левого, а затем обоих желудочков и левого предсердия;

расширение восходящей части аорты у пожилых.

Рентгенологическое исследование при открытом артериальном протоке имеет большую диагностическую ценность (М. А. Иваницкая, В. С. Савельев, 1960). В типичных случаях, не осложненных легочной гипертензией, на рентгенограммах усиливается сосудистый рисунок легких.

Наиболее отчетливо прослеживаются тени расширенных ветвей легочной артерии. Если же сброс крови по протоку велик, на рентгенограммах становится отчетливым и рисунок теней венозных сосудов легких. Величина сердечной тени изменена незначительно. При многоосевом обследовании обычно удается установить лишь умеренное расширение левых отделов.

Значительное увеличение размеров сердца гири открытом артериальном протоке, как правило, возникает в тех случаях, когда течение болезни осложняется септическим эндокардитом (Donovan, 1953).

Наиболее характерно изменение конфигурации сердечной тени. Левый контур ее обычно сглажен и выявляется выбухание дуги легочной артерии. Патогномоничным рентгенофункциональным признаком порока является усиленная пульсация дуги аорты.

При рентгенохирургических методах исследования используется ряд патогномоничных признаков, однако значение этих методов в клинической практике невелико. Одним из главных проявлений порока, обнаруживаемых при зондировании сердца, служит повышение насыщения крови кислородом в легочной артерии.

Абсолютным признаком порока является проведение зонда из легочной артерии в аорту или обнаружение патологического сообщения между этими сосудами на уровне нисходящего колена аорты при аортографии. При введении контрастного вещества в правый желудочек или легочную артерию на ангиограммах можно получить «симптом смыва», который характеризуется уменьшением плотности контрастирования на уровне бифуркации легочной артерии или ее левой ветви за счет поступления в сосуд крови из аорты.