Вопрос 22 рентгенпризнаки митральной недостаточности

увеличение размеров сердца влево в переднезадней проекции;

отсутствие талии сердца за счет увеличения левого предсердия, которое может достигать гигантских размеров, выступая за правый контур сердца.

Рентгенологическое исследование

Недостаточность митрального клапана по сравнению с митральным стенозом отличается большими размерами сердца. Особенно значительно увеличиваются левое предсердие и левый желудочек. Преимущественное увеличение размеров этих полостей лежит в основе многих рентгенологических признаков митральной недостаточности.

Переднезадняя проекция

Правый атриовазальный угол часто смещен вверх. Но не из-за увеличения правых отделов сердца, а потому, что у этих больных в его образовании участвует выходящее на правый контур значительно увеличенное левое предсердие.

Для формы сердца при митральной недостаточности, как и при митральном стенозе, характерно отсутствие талии, однако при митральной недостаточности форма сердца отличается значительно большим разнообразием, т. к. зависит от направления, в котором происходит увеличение левого предсердия, что, в свою очередь, определяется локализацией дефекта в клапане и направлением струи регургитации крови. Часто отмечается резкое расширение третьей дуги левого контура, обусловленное перерастяжением ушка левого предсердия. Однако изменения левого контура нередко ограничиваются лишь выравниванием талии или незначительным выбуханием третьей дуги. Резкое увеличение левого предсердия преимущественно вправо образует добавочную дугу на правом контуре, отличающуюся от таковой при митральном стенозе большими размерами и гораздо большим расширением в правое легочное поле. Иногда контуры левого предсердия равномерно и резко расширены в обе стороны в верхних отделах сердечной тени, придавая сердцу сходство с «фигурой желудя». В других случаях огромное аневризматически расширенное левое предсердие прилегает к диафрагме справа или выступает влево в виде добавочного образования средостения . Вслед за увеличением размеров левого предсердия происходит расширение тени левого желудочка. Увеличение объема этой полости также зависит от степени регургитации крови через митральный клапан.

Правая (первая) косая проекция

При митральной недостаточности, в отличие от митрального стеноза, в правой передней косой проекции нет резкого расширения дуги сопиБ ри1топаИз и между передним контуром сердца и реберной границей остается свободным широкое клиновидное пространство. При митральной недостаточности контрастированный пищевод в правом переднем косом положении отклоняется кзади по дуге большого радиуса (рис. 35). Из-за резкого увеличения левого предсердия и атрофических изменений клетчатки средостения пищевод приобретает чрезмерную подвижность. При этом в течение одной рентгеноскопии он может изменять свое положение. Это явление носит название «соскальзывания» пищевода с левого предсердия.

Рис. 35. Отклонение контрастированного пищевода при митральной недостаточности в правой косой проекции

Левая (вторая) косая проекция

При митральной недостаточности в левой передней косой проекции почти всегда определяется увеличение левого желудочка, но по степени выраженности оно часто уступает увеличению левого предсердия. Если левое предсердие увеличивается влево и кзади, то в левом переднем косом положении его контур резко расширяется кзади в виде дуги, значительно превосходящей выпячивание дуги левого желудочка. Очертания дуги аорты при митральной недостаточности не изменены. Только при «функциональном сте­нозе», когда ударный объем левого желудочка уменьшается, аорта становится узкой, гипопластичной.

В переднезадней проекции на границе третьей и четвертой дуг левого контура сердца определяется «симптом коромысла» - асинхронные движения левого предсердия и левого желудочка, вызванные ре - гургитацией крови в левое предсердие (рис. 36).

Рис. 36. Митральная недостаточность. Рентгенограмма сердца в переднезадней проекции. Схематически изображены движения «коромысла» на левом контуре сердца - между левым предсердием и левым желудочком

В левой передней косой проекции движения коромысла видны на заднем контуре сердца, верхний край которого образуется левым предсердием, а нижний - левым желудочком.

Важным и довольно часто встречающимся признаком митральной недостаточности служит пульсация правого корня легкого. Это передаточная пульсация с прилежащего левого предсердия со смещением корня кнаружи в систолу желудочка. Пульсация корня иногда отмечается и при митральном стенозе, но она не достигает такой глубины.