Вопрос 16 – Симптом Эскудера - Нименова

М. И. Неменов, P. Escudero — рентгенологический признак кисты легкого (эхинококк): круглая тень кисты приобретает при вдохе овальную форму, вытянутую вертикально.

Гидатидозный эхинококкоз

Возбудителем заболевания является ленточный глист Echinococcus granulosus Batsch паразитирующий в кишечнике животных, главным образом собак. Промежуточным хозяином могут быть овцы и круп­ный рогатый скот, которые заражаются алиментарным или аэроген­ным путем. Наиболее частым путем заражения является алиментар­ный. Проглоченные яйца паразита проникают в кишечник, где осво­бождаются шестикрючные эмбрионы — онкосферы, содержащиеся в оболочке яйца. Через стенку кишки эмбрионы попадают в ток крови и через систему воротной вены заносятся в печень; здесь часть из них задерживается капиллярной сетью, образуя эхинококковые кис­ты печени. Другая часть эмбрионов проходит через этот фильтр, печеночные вены, нижнюю полую вену и правое сердце, попадая в малый круг кровообращения, где задерживается в капиллярах и осе­дает. Здесь, как и в печени, эмбрионы превращаются в личинок (фин­ны), приобретающих форму эхинококковых кист. Если вначале эти кисты имеют микроскопические размеры, то со временем они могут достигнуть 15—20 см в диаметре. Кисты имеют тонкую хитиновую оболочку (кутикула), вокруг которой в легких развивается плот­ная фиброзная оболочка, отграничивающая паразита от окру­жающей легочной ткани. Эти две оболочки тесно примыкают друг к другу, но не срастаются. Таким образом, вокруг эхинококковой кисты имеется потенциальное щелевидное пространство, имеющее определенное значение в диагностике.

На уровне фиброзной капсулы, к которой подходят бронхи, кро­веносные и лимфатические сосуды легкого, осуществляется обмен веществ между паразитом и организмом его носителя: к кисте направляются вещества, необходимые для ее роста и существования, а из кисты — продукты ее жизнедеятельности. Когда в результате роста паразита и возникновения перикистозного воспалительного процесса, сопровождающегося разрастанием соединительной ткани и облитерацией сосудов, питание кисты резко нарушается, наступает ее гибель.

Клиническая картина гидатидозного эхинококка легкого зависит от стадии развития паразита. При небольших, а иногда и средних размерах кисты клинические признаки могут отсутствовать, и ее обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании. По мере роста кисты и главное по мере сдавления или вовлечения в воспалительный процесс соседних анатомических формаций появ­ляются клинические симптомы, заставляющие больного обратиться к врачу. Клинические проявления эхинококка легкого не специфичны и в большинстве случаев не позволяют поставить диагноз без рент­генологического исследования. Характер клинических симптомов во многом зависит от стадии развития кисты. В случаях, когда стенки кисты интактны и ее содержимое не поступает в бронхи или плев­ральную полость, основными клиническими признаками являются кашель, кровохарканье, боли в груди и реже одышка. Кроме того, могут отмечаться проявления общего воздействия паразита на орга­низм: общая слабость, субфебрильная температура, увеличение СОЭ, положительная аллергическая внутрикожная проба Казони.

Прорыв эхинококковой кисты в бронх, который иногда происхо­дит внезапно, характеризуется возникновением приступа сильного кашля с выделением большого количества прозрачной жидкости со­лоноватого вкуса. В ней часто обнаруживают обрывки хитиновой оболочки в виде блестящих пленок белого или желтоватого цвета; эти пленки часто складываются в трубочки. Иногда в жидкости выяв­ляют также небольшие пузырьки, являющиеся дочерними кистами. В большинстве случаев перед прорывом кисты состояние больного ухудшается: поднимается температура, появляется выраженная сла­бость, усиливается кашель, иногда возникает озноб, могут наблю­даться крапивница и зуд. При микроскопическом исследовании в мокроте обнаруживают крючья паразита, сколексы, обрывки хити­новой оболочки.

Гораздо реже наблюдается прорыв эхинококковой кисты в плевральную полость: по данным И. Я. Дейнеки (1968), частота прорыва в плевру составляет 5,6%. Больные при этом испытывают чувство излияния горячей жидкости. Часто прорыв кисты в плевру сопровож­дается резкой слабостью, потерей сознания, падением артериального давления, появлением холодного пота. Эти признаки заставляют больного обратиться к врачу. В большинстве случаев прорыв кисты в плевру определяют с помощью рентгенологического исследования. Если вслед за прорывом кисты в плевру не производят срочное хи­рургическое вмешательство, то происходит инфицирование плевраль­ного содержимого с развитием гнойного плеврита. В редких случаях наблюдается одновременный прорыв кисты в бронх и плевральную полость. При этом в плевральную полость поступает воздух и рент­генологически определяется картина гидропневмоторакса.

Как видно из изложенного, при прорыве эхинококковой кисты в бронх появляются клинические симптомы, позволяющие правильно оценить состояние больного и возникшие осложнения. При обнару­жении в мокроте обрывков хитиновой оболочки, крючьев, сколексов и дочерних кист правильный диагноз может быть поставлен даже в тех случаях, когда не известно о наличии у больного эхинокок­ковой кисты легкого. Речь идет о поздней диагностике, основываю­щейся не столько на симптомах основного заболевания, сколько на проявлениях осложнения, которое чревато опасностью заноса пара­зитов в другое легкое и даже генерализации процесса. Задача совре­менной клинической медицины как при данном заболевании, так и при других патологических процессах, заключается в ранней диагнос­тике, когда соответствующее лечение может явиться одновременно и профилактикой дальнейшего распространения и прогрессирования болезни. При эхинококкозе речь идет о той стадии, когда еще не отмечается признаков прорыва в бронх или плевру имеющейся в легком кисты. На этом этапе правильный диагноз можно установить лишь с помощью квалифицированного рентгенологического исследо­вания.

Автор ряда работ, посвященных эхинококкозу, В. Н. Штерн (1973) пишет: «Мы ни разу не встретили больных, которым диагноз эхино- коккоза легких был бы в этой фазе процесса (т. е. до прорыва кисты в бронх или плевру) установлен только на основании клинических данных». С этим утверждением, подтвержденным данными большин­ства других авторов, нельзя не согласиться.

Рентгенологическая картина эхинококкоза легкого изучена доста­точно детально на основании большого коллективного опыта [Га- мов В. С., 1965; Исламбеков Э. С., 1967; Салита X. М., 1968; Дейне- ка И. Я., 1968; Фанарджян В. А. и др., 1969; Штерн В. Н., 1973; Манафов С. С., 1979; Deve F., 1949]. Эхинококкоз легких характе­ризуется рядом признаков, совокупность которых в большинстве случаев позволяет поставить правильный диагноз даже при отсут­ствии или бедности клинической симптоматики. Вместе с тем сле­дует подчеркнуть, что бытовавщий длительное время и существую­щий у некоторых авторов и сейчас взгляд на рентгенологическое исследование, как на простой метод, с помощью которого нетрудно диагностировать эхинококкоз легкого, не может принести ничего, кроме вреда. Накопленный за последние десятилетия опыт свиде­тельствует о том, что при диагностике и дифференциальной диагнос­тике этого заболевания необходимо применять всевозможные мето­дики, имеющиеся в нашем распоряжении. В противном случае воз­можны серьезные диагностические, а также тактические ошибки. Между тем убеждение в легкости подобной диагностики разделяли даже такие выдающиеся рентгенологи, как, например, М. И. Неме- нов, который еще в 1936 г. писал: «Нередко одного взгляда на экран, когда речь идет о неосложненном эхинококкозе..., достаточно, чтобы поставить диагноз, если не с абсолютной уверенностью, то с большой вероятностью». Мы целиком согласны с В. Н. Штерном, который возражает против такой точки зрения, хотя она и высказана большим ученым, заслуги которого в становлении отечественной рентгеноло­гии трудно переоценить.

Локализация одиночных эхинококковых кист в разных отделах легких не подчинена строгим закономерностям. Можно лишь отме­тить, что в нижних поясах легких располагается примерно половина всех выявляемых кист; в остальных случаях их локализация может быть любой, поэтому локализация кисты не имеет существенного значения при постановке диагноза. Что касается расположения кисты по отношению к фронтальной и сагиттальной плоскостям, то и здесь отсутствуют какие-либо закономерности: длинник кисты может располагаться как вертикально, так и горизонтально. Очень часто отмечается косое расположение кисты. В этих случаях длин­ник ее обычно направлен сверху, сзади, книзу и кпереди, параллель­но ходу главных междолевых щелей. Верхний полюс кисты чаще расположен ближе к средней линии, а нижний — к латеральной поверхности.

Форма эхинококковой кисты в большинстве случаев овальная или овоидная. По нашим наблюдениям, в тех случаях когда киста имеет овоидную форму, более широкая ее часть располагается снизу, а суженный полюс — вверху.

Бытовавшее утверждение, что форма тени эхинококковой кисты обычно округлая, в настоящее время опровергнуто [Салита М. X., 1968; Штерн В. Н., 1973, и др.]. Нетрудно понять и причину ошибки, поскольку этот вывод был высказан в период, когда основной, а часто и единственной проекцией при рентгенографии грудной клетки была передняя прямая. В этой проекции даже овальные и овоидные кисты, длинник которых расположен ортоградно, могут давать округ­лые тени (рис. 329). С тех пор как стали широко использовать рент­генографию в боковых и косых проекциях, высказывания о преиму­щественно округлой, т. е. шаровидной, форме эхинококковых кист встречается все реже. Характерно, что форма этих кист, оставаясь в основном овальной или овоидной, вместе с тем неправильная из-за наличия бугристостей, вогнутостей, уплощений по их поверх­ности. Эти признаки деконфигурации обусловлены податливостью соседних анатомических формаций (сосуды, бронхи, ребра, плевра, диафрагма и т. п.). В результате форма кисты может быть почко- образной при наличии вогнутости на одной из длинных сторон, в виде карточного сердца при расположении выемки на короткой ее стороне и т. п. При наличии крупной бугристости в определенных проекциях может наблюдаться симптом дубликатуры контура тени кисты, описанный В. Н. Штерном; при этом интенсивность дополнительной тени меньше интенсивности тени основного образования. На рис. 330, заимствованном из монографии В. Н. Штерна (1973), наглядно представлен этот симптом и законо­мерность его образования. Описывая форму эхино­кокковой кисты, нельзя не упомянуть о так называемом симптоме Неменова. М. И. Неменов считал, что при вдо­хе эхинококковая киста вы­тягивается вместе с легким и приобретает овальную форму, а в фазе выдоха снова становится округлой. Автор полагал, что этот симптом является специфичным для эхикокковой кисты.

Наиболее обоснованно против такой расшифровки описанного яв­ления выступил В. Н. Штерн (1954), к которому в последующем присоединились многие авторы. Как мы уже отмечали, эхинококко­вые кисты, имеющие в большинстве случаев овальную или овоидную форму, часто располагаются косо, повторяя направление главных плевральных щелей. При дыхании нижний полюс кисты, следуя за легочной тканью, смещается при вдохе книзу и возвращается на место в фазе выдоха. Верхний полюс смещается значительно меньше, поскольку верхние отделы легкого, как известно, мало сме­щаются при дыхании. При рентгеноскопии в прямой проекции длинник кисты при вдохе кажется большим из-за упомянутого пере­мещения патологического образования. В действительности увеличи­вается лишь длинник тени, а не кисты, причем его увеличение обуслов­лено не изменением формы кисты, а ее перемещением (рис. 331). Ясно, что любые образования легких, имеющие овальную форму и расположенные косо, дают те же скиалогические изменения. Вслед­ствие этого описанный симптом лишен специфичности и не имеет

легкого [Диллон Я. Г., 1926], а именно уменьшение интенсивности тени по направлению к периферии («краевой симптом»). В настоя­щее время известно, что подобное явление встречается при любом образовании, масса которого по краям меньше, чем в центральном отделе. Интенсивность тени необызвествленной эхинококковой кисты зависит главным образом от ее размеров и также не может служить критерием при дифференциальной диагностике. Структура тени, в большинстве случаев однородная, при наличии дивертикуло- подобных выпячиваний может быть неоднородной.

Более чем в половине случаев очертания тени эхинококковой кисты четкие, иногда резкие, часто фестончатые. Однако при возник­новении перикистозного воспаления контуры тени могут быть нечет­кими, что не исключает наличия гидатидозной кисты.

Очень различны темпы роста эхинококковой кисты. Хотя в боль­шинстве случаев они растут медленно, но мы, как и другие авторы, неоднократно наблюдали скачкообразный и притом довольно быст­рый рост этих образований. Это необходимо иметь в виду во избе­жание возможных ошибок.

Важным симптомом, характерным для эхинококковой кисты, хо­тя и не абсолютно патогномоничным, является наличие свет­лой полоски газа, которая имеет форму вытянутого серпа и расположена по краю кисты (рис. 332). Данный симптом обуслов­лен проникновением воздуха в перикистозную щель, образованную между фиброзной и хитиновой оболочками, при пролежне соседнего бронха. Этот пролежень вызывается постоянно нарастающим давле­нием кисты на стенку бронха, что приводит к ее обескровливанию, а затем и к некрозу. Ширина и протяженность полосы просветле­ния могут быть различными, но наличие этого признака существенно облегчает диагностику.

Интересные данные, касающиеся бронхографических признаков эхинококковой кисты, представил С. В. Штерн (1968). Автор по­казал, что при использовании направленной бронхографии, позволяю­щей повысить внутрибронхиальное давление при введении контраст­ного вещества, удается добиться его проникновения в перикистозную щель и получить на бронхограмме прямой признак наличия гидати- дозной кисты даже в тех случаях, когда на снимках не было видно светлой полоски воздуха. Контрастное вещество в перикистозной щели имеет вид каемки полулунной или серповидной формы (рис. 333). Описанные рентгенологические признаки при их сопостав­лении с клиническими и анамнестическими (контакт с собаками, домашним скотом) данными позволяют в большинстве случаев по­ставить правильный диагноз. Следует напомнить, что диагностичес- ская пункция при подозрении на эхинококк недопустима из-за опас­ности обсеменения.

Существенную помощь в диагностике может оказать внутри- кожная аллергическая проба Казони, дающая положительные ре­зультаты при наличии живого паразита в 60—90% случаев [Ахун- баев И. К., 1967]. Недостатком этой пробы является ее неспецифич­ность, так как она может оказаться положительной и при столь часто встречающемся аскаридозе. Более высокой чувствительностью и специфичностью отличается серологическая реакция гемагглютина- ции с антигеном, приготовленным из гидатидной жидкости.

При больших размерах кисты и выраженных явлениях пери- кистозного воспаления возможна гибель паразита, чему могут спо­собствовать и такие факторы, как травмы. Одним из призна­ков гибели паразита является обызвествление оболочек кисты. При этом интенсивность тени кисты резко повышается на всем протя­жении; тень гидатиды становится крапчатой из-за неравномерного отложения солей извести на ее стенках. По краю тени видны узкие полоски, окаймляющие ее на всем протяжении или частично (рис. 334).

Инфицирование содержимого эхинококковой кисты без прорыва ее в бронх не дает прямых рентгенологических признаков. Косвен­ными признаками могут служить исчезновение четкости контуров вследствие перикистозного воспаления, усиление легочного рисунка, появление лимфатической «дорожки» по направлению к корню, реакция последнего.

При этом следует учитывать появление таких клинических призна­ков, как повышение температуры тела, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.

Лишь в тех относительно редких случаях, когда эхинококковая киста инфицируется газообразующими микроорганизмами, появля­ются прямые рентгенологические признаки нагноения при невскрыв- шейся кисте. В верхнем отделе появляется воздушный пузырь, ограниченный снизу горизонтальным уровнем жидкости, повторяю­щим изменения положения тела больного. Толщина стенок кисты при этом заметно увеличивается и становится неравномерной.

Гидатидозная киста, достигшая больших размеров, может сда­вить соседние бронхи и нарушить их проходимость вплоть до по­явления ателектаза доли или сегмента. В большинстве случаев брон­хи оказываются лишь отодвинутыми и дугообразно изогнутыми. Длительное сдавление легочной паренхимы и бронхов, а также токсическое влияние, оказываемое продуктами жизнедеятельности пара­зита на окружающие ткани, нередко приводят к возникновению воспалительных явлений, деформирующего бронхита, бронхоэктазов. Экссудативные плевриты при эхинококкозе легких встречаются отно­сительно редко, но плевральные спайки выявляются часто. Иногда они обусловливают де­формацию тени кисты, по­явление шатрообразных выпячиваний, облитера­цию соседних реберно-ди- афрагмальных синусов. Множественные невскрывшиеся эхинококко­вые кисты обычно являют­ся следствием вторичного эхинококкоза, обусловлен­ного разрывом кисты в легком, печени или каком- либо другом органе. В тех. случаях когда вторичный эхинококкоз лег­ких возникает при распространении возбудителей заболевания гема­тогенным путем, прогноз особенно неблагоприятный.

Первичные множественные гидатидозные кисты обычно очень немногочисленны (2—3, редко 4—5). При этом в анамнезе от­сутствуют указания на прорыв кисты в каком-либо органе, что могло бы явиться источником обсеменения. Рентгенологические признаки множественных эхинококковых кист легких, независимо от того, являются ли они первичными или вторичными, практически не отличаются от таковых при одиночных кистах.

При прорыве эхинококковой кисты легкого появляется ряд харак­терных рентгенологических признаков. Описанный выше симптом светлой полоски, окаймляющей часть окружности кисты, можно счи­тать предвестником прорыва кисты. Правда, прорыв может произойти через несколько месяцев или даже лет после появления этого симп­тома, но рано или поздно он должен обязательно наступить.