Верхушечный рак легкого

Рентгенологическую симптоматику опухолевого поражения верхушечного сегмента легкого в виде "апикального колпака" с развитием клинического синдрома, обусловленного сдавлением или прорастанием плечевого сплетения, сопровождающегося интенсивными, постоянными болями в верхней конечности и лопатке, впервые описал Pancoast H. (1924г., 1932г.).

Клиническая картина и стадийность процесса при верхушечном раке легкого зависит от преимущественного направления роста опухоли, поэтому принято выделять синдром Панкоста полный (с характерным клинико-неврологическим синдромом) и неполный.

Различают 4 типа вовлечения нервной системы в опухолевый процесс, в зависимости от прорастания тканей надплечья и грудной стенки: 1тип - поражение нижнего шейного симпатического ганглия, что приводит к триаде Горнера, нарушению потоотделения в верхней конечности, болям каузалгического характера. II тип - поражение нижнего ствола плечевого сплетения и I-II грудного нерва, обуславливает боли в плечевом поясе с иррадиацией в руку, слабость мышц, расстройство чувствительности и нарушение рефлексов в верхней конечности пораженной стороны. III тип - вовлечение в процесс возвратного нерва, что приводит к осиплости голоса. IV тип - поражение спинного мозга, возникает при прорастании опухоли в позвоночный канал. Возможно вовлечение в процесс диафрагмального нерва, при котором наступает паралич соответствующего купола диафрагмы.

При верхушечном раке на первых этапах развития заболевание может протекать бессимптомно и опухоль обнаруживается при профилактической флюорографии. Иногда больные отмечают острое начало болезни, которое сопровождается гектическим подъемом температуры тела и даже кровохарканьем. При постепенном развитии болезни ведущим клиническим симптомом является боли в груди, сроки от момента появления первых симптомов заболевания до установления диагноза колеблются от 1 до 4х месяцев, иногда могут затягиваться до 6 месяцев. Больным без проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки, назначается физиотерапевтическое лечение по поводу предполагаемого остеохондроза грудного отдела позвоночника.

Рентгенологические проявления верхушечного рака легкого обусловлены стадийностью его роста, при которой можно выделить 2 группы.

Первая группа: верхушечный рак без синдрома Панкоста - опухоль не выходит за пределы легочной ткани. Опухолевые узлы округлой или неправильной формы, различных размеров, однородной структуры с бугристой поверхностью и нечеткими контурами, которые в виде тяжей распространяются в прилежащие отделы легочной ткани.Может выявляться неоднородная дорожка к корню легкого в результате перибронхиального роста опухоли в сторону корня, при этом отмечается неравномерное сужение просвета сегментарного бронха.

Следует отметить, что при железистых раках (АДКЛ) опухоль длительное время не выходит за пределы легочной ткани и не вызывает клинико-неврологических синдромов, однако, выявляются регионарные и отдаленные метастазы. Метастатическое поражение может проявляться увеличением ипсилатеральных лимфатических узлов корня легкого и средостения, над - и подключичных областей, иногда диссеминированным поражением легочной ткани.

Вторая группа: верхушечный рак с синдромом Панкоста. Клиническая картина характеризуется присоединением неврологической симптоматики различной степени выраженности. При рентгенологическом исследовании выявляется распространение опухолевого процесса за пределы легочной ткани, с вовлечением прилежащих структур средостения, мягких тканей грудной стенки, ребер и позвонков. Размеры опухолевых узлов от 3,0 см и более, имеющих округлую, овальную или неправильную форму, структура их однородная или неоднородная. Наружные контуры нечеткие, за счет распространения опухолевой инфильтрации на прилежащие органы и ткани: плевру, мягкие ткани грудной стенки, ребра, средостение, позвонки. Внутренняя поверхность опухоли может быть крупнобугристая с четкими, неровными или нечеткими контурами.

Неоднородность структуры опухоли обусловлена обычно неравномерной плотностью узла, иногда деструкцией опухолевой ткани с формированием полости распада.

Истинная степень распространенности опухолевого процесса на прилежащие ткани средостения, ребра и позвонки устанавливается при проведении МРТ исследования.

Следует отметить, что имеются различия в клинико-рентгенологических проявлениях верхушечного рака в зависимости от гистологического строения опухоли.Так при ПКРЛ преобладает местное распространение опухолевого процесса, а при АДКЛ выявляются отдаленные метастазы, появление которых не зависит от размеров первичной опухоли.

Ошибки диагностики верхушечного рака легкого на поликлиническом этапе в 20% обусловлены неполноценным обследованием больных и в 30% неправильной оценкой рентгенологической картины. Снижение уровня диагностических ошибок может быть достигнуто благодаря проведению рентгенологического исследования органов грудной клетки при первичном обращении больного за медицинской помощью.

Таким образом, в установлении диагноза верхушечного рака легкого основная роль принадлежит лучевым методам исследования. Учёт особенностей клинических проявлений заболевания и рентгенологической картиной должны улучшить диагностику этой периферической опухоли легкого.

Вопрос 15 Ценртральный рак легкого (формы)

В структуре онкологической смертности всего населения рак легкого постоянно и прочно удерживает первое место. Из-за того, что лишь 37% больных выявляется в I и II стадии заболевания, очень высокой остается одногодичная летальность от рака легкого, превышающая 60%. Приведенные цифры подчеркивают особую социальную и медицинскую значимость проблемы рака легкого.

Международно признанным синонимом рака легкого является термин «бронхогенный рак», что указывает на источник возникновения опухоли – бронхиальный эпителий, вне зависимости от калибра бронха.

Центральным раком в настоящее время мы называем опухоль, поражающую проксимальные, т.е. центральные отделы бронхиального дерева, включая субсегментарные ветви. Приоритетным методом исследования при центральном раке является бронхоскопия: она позволяет непосредственно визуализировать опухоль, определять проксимальную границу ее распространения и, что самое главное, получать материал для морфологической верификации диагноза. В связи с развитием бронхоскопической техники в последние десятилетия стали доступны осмотру не только сегментарные бронхи, но и их субсегментарные ветви, т.е. бронхи 4-го порядка. Соответственно и дистальная граница центрального рака сместилась: это опухоль, поражающая главные, промежуточный, долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи. Опухоль, источником которой является еще более мелкий бронх, при наличии выраженного перибронхиального узла, рассматривается как периферический рак.

Среди всего многообразия гистологических форм рака легкого с точки зрения рентгенолога целесообразно выделить 3 типа:

1) Плоскоклеточный рак - наиболее типичная в нашей республике гистологическая форма (около 70% всего рака легкого), поражающая главным образом мужчин, – опухоль с умеренными темпами роста, обычными этапами метастазирования в лимфоузлы, с типичной для рака легкого склонностью к отдаленному метастазированию в органы-мишени. Именно о плоскоклеточном раке идет речь, когда мы рассматриваем «классическую» традиционную рентгенодиагностику рака легкого.

2) Аденокарцинома – внешне «похожая» на плоскоклеточный рак опухоль, имеющая зачастую клинико-биологические особенности, позволяющие называть ее « непредсказуемой» или «коварной» опухолью. Эти особенности следующие:

а) Первичная опухоль склонна к инфильтративному, разветвленному росту, в связи с чем быстро распространяется на проксимальные отделы бронхиального дерева, трахею, противоположную сторону. Растущая вдоль легочных сосудов, опухоль быстро достигает перикарда и камер сердца. В случае периферического рака отмечается склонность к быстрой инвазии в плевру и диссеминации по плевре.

б) Рано наступающее лимфогенное метастазирование часто сочетается с нормальными размерами или незначительным увеличением пораженных лимфоузлов. Характерно нарушение типичной этапности поражения групп лимфоузлов, иногда встречаются «прыжки» метастазов из одной группы лимфоузлов в другую, минуя промежуточные между ними.

в) Для аденокарциномы характерно быстрое развитие отдаленных метастазов, особенно диссеминация в легких и по плевре. При этом могут встречаться типичного вида метастазы, в легких нередко развивается малозаметная картина лимфангоита, а первым симптомом поражения плевры часто становится выпот в плевральной полости.

Таким образом, именно в случаях с аденокарциномой легкого наиболее часто рентгенологами допускаются ошибки в диагностике локорегионарного состояния опухоли. При установлении этой гистологической формы следует быть особенно внимательным, целенаправленно искать минимальные признаки местной распространенности, лимфогенного и отдаленного метастазирования рака.

3). Недифференцированный рак. Большую часть этой группы составляет мелкоклеточный рак – одна из наиболее злокачественных опухолей организма человека. С точки зрения лучевой диагностики, эта форма рака манифестирует бурно прогрессирующим лимфогенным метастазированием. На фоне массивных конгломератов лимфоузлов трудно обнаружить первичную опухоль, из-за быстрого развития поражения зачастую сужение бронхов и нарушение вентиляции не успевают развиться, в связи с чем возникают трудности при дифференциальной диагностике недифференцированного рака и лимфомы средостения. Эта опухоль также склонна к быстрому отдаленному гематогенному метастазированию в головной мозг, печень, почки, кости, надпочечники.

В алгоритм лучевой диагностики при установлении рака легкого, определении его регионарного распространения, лимфогенного и отдаленного метастазирования, входят следующие методы:

1. Флюорография

2. Рентгенография в 2-х проекциях, рентгеноскопия, рентгеноконтрастное исследование пищевода

3. Цифровые методы рентгенодиагностики, в первую очередь DFR-томография

4. КТ грудной клетки, при необходимости КТ брюшной полости и головного мозга

5. УЗИ органов брюшной полости

6. Дополнительно могут быть использованы ангиография (аортография, венокаваграфия, ангиопульмонография), рентгенография костей, остеосцинтиграфия, перфузионная сцинтиграфия легких, эхокардиоскопия.

7. Обязательными являются бронхоскопия с биопсией и морфологические методы верификации диагноза.

Рентгенологический диагноз центрального рака легкого основывается на обнаружении сочетания трех рентгенологических синдромов:

1. Синдром узлового образования в корне легкого.

2. Синдром нарушения просвета бронхов.

3. Синдром нарушения вентиляции в зоне, дренируемой пораженным бронхом.

Наряду с тремя «классическими» синдромами мы всегда стремимся выявить четвертый – синдром регионарной лимфоаденопатии, характеризующий метастатическое поражение регионарных лимфоузлов. Этот синдром имеет принципиальное значение не только для определения регионарного метастазирования, но и с точки зрения дифференциальной диагностики. В случаях, когда первые три синдрома проявляются недостаточно убедительно, либо два из них не выражены вообще, диагноз не может быть сформулирован определенно. Но при сочетании этих «недостаточных» признаков с регионарным увеличением лимфоузлов диагноз становится почти абсолютным, так как их сочетание при других заболеваниях практически не встречается.

Прежде, чем рассматривать по отдельности каждый синдром, целесообразно напомнить о формах роста центрального рака легкого. Мы придерживаемся частично заимствованной у бронхологов классификации, в основу которой положено соотношение опухоли с бронхиальной стенкой, то есть с хрящевым каркасом бронха.

Опухоль, растущая снаружи от бронха, называется перибронхиальной, растущая внутри — эндобронхиальной. В свою очередь, каждая из этих форм может проявляться узловым или инфильтративным ростом. В случае эндобронхиального рака узловой рост внутри просвета бронха называется экзофитным, а инфильтрация слизистой и подслизистого слоя — эндофитным. Узловой рост опухоли снаружи от бронха так и называется, а перибронхиальная опухолевая инфильтрация получила наименование стелющейся формы роста. Как отдельную форму рассматривают крайнее выражение инфильтративного роста с эндобронхиальным поражением бронхиального дерева на большом протяжении, часто с переходом на трахею и противоположную сторону. Такой вид опухоли получил название разветвленной.

В принципе, чаще всего мы встречаемся со смешанной формой роста центрального рака, когда в разной степени представлены как эндо-, так и перибронхиальный компоненты. В этих случаях всегда преобладает перибронхиальный компонент (в силу большего пространства для своего развития, чем малый эндобронхиальный объем), который формирует первый из рассматриваемых рентгенологических синдромов — тень опухоли в корне легкого.

Основой диагностики узла в корне является сравнение последнего с противоположной стороной — для этого достаточно иметь обзорную рентгенограмму грудной клетки или даже хорошего качества флюорограмму.

Второе, что подтверждает или опровергает идею об узле в корне, — сравнение с предыдущими рентгенограммами или флюорограммами. Подчас лишь беглого взгляда на «старую» и «свежую» флюорограммы достаточно для уверенной постановки диагноза рака легкого. Именно поэтому онкологи с таким упорством настаивают на предоставлении флюорографического архива при направлении пациентов с подозрением на рак легкого. Обычная томография помогает уточнить форму, размер, очертания и структуру опухоли. КТ, кроме того, указывает на соотношение опухоли с легочными сосудами и структурами средостения.

Признаками узла в корне легкого являются потеря структурности и увеличение интенсивности тени корня, расширение его границ кнаружи. Опухолевый узел имеет обычно крупно- или мелкобугристые очертания; как правило, удается выявить участки с лучистым контуром, что особенно характерно для рака. Опухоль располагается локально вокруг пораженных бронхов, необходимо дифференцировать ее от расположенных в непосредственной близости увеличенных лимфоузлов, которые имеют четкие очертания и выпуклые, волнистые контуры, а у опухоли в той или иной степени выражена нечеткость, размытость границ. Однако в большинстве случаев в корне легкого формируется единый конгломерат опухоли и метастатически пораженных увеличенных лимфоузлов, в котором лишь по виду наружных очертаний можно судить, где локализуется первичная опухоль, а где ее метастазы. Необходимо заметить, что опухолевый узел при центральном раке не получает столь четкого рентгенологического отображения, как при периферическом. Это связано с большим количеством теней легочных сосудов в корне, которые вуалируют, скрывают тень самой опухоли. Одновременно, определяя размеры опухоли, следует помнить о вкладе в тенеобразование нормальных анатомических элементов и вычитать их размер из общего размера тени корня. Особенно важно соблюдать этот принцип при анализе КТ-грамм без контрастирования сосудов. Мы подчеркиваем, что без достаточного знания анатомии корня легкого и легочных сосудов не следует пытаться оценивать распространенность рака легкого на основании данных КТ, которая всегда показана при рентгенологически выявленном контакте опухоли с тенью средостения.

Повышенное внимание уделяется анализу структуры опухолевой тени с целью выявления участков распада в ней. Распад опухоли при центральном раке — явление относительно редкое, но потенциально очень опасное для больного в связи с вероятностью развития смертельного профузного легочного кровотечения. Следует рассматривать таких пациентов как нуждающихся в неотложной хирургической помощи, максимально ускорять их обследование и срочно направлять к торакальным хирургам-онкологам. Полости распада в опухолевом узле бывают двух видов:

а) расположенные на периферии большого перибронхиального узла

б) расположенные центрально, являющиеся как бы продолжением пораженного бронха и дренируемые им. Именно этот вид распада является потенциально наиболее угрожающим в отношении кровотечения.

В заключение заметим, что подвергаются распаду почти исключительно центральные плоскоклеточные раки.

К анализу следующего синдрома при центральном раке — изучению просвета бронхов — следует подходить особенно тщательно. Выявление сужения, обрыва бронхов ставит рак легкого на первое место в дифференциальном ряду, так как при других заболеваниях легких подобные изменения являются исключением, а не правилом. Рентгенография обычно не дает представления о состоянии бронхиального дерева, можно скорее догадываться, чем уверенно судить о проходимости бронхов. Применение супервольтных режимов и современных специальных систем “экран - пленка” (к примеру, Insight Thoracic) улучшает визуализацию бронхов, но не заменяет наш традиционный метод продольной томографии. Лишь в случаях полного ателектаза легкого на его фоне пораженный главный бронх виден столь четко, что дополнительных методов к обзорной рентгенограмме не требуется. КТ также позволяет уверенно визуализировать бронхи, однако аксиальная плоскость не является оптимальной для их изучения, а последующая мультипланарная реконструкция приводит к значительному ухудшению разрешения вдоль продольной оси. Выходом служит внедрение многосрезового спирального сканирования, особенностью которого является изотропность изображений (т.е. равное качество во всех плоскостях), однако таких аппаратов на сегодняшний день в республике нет.

В дополнение к традиционной томографии в прямой и боковой проекциях в арсенале у рентгенологов появилась новая методика цифровой томографии. Она позволила выполнять томограммы при вертикальном положении пациента, выбирать произвольные косые проекции томографирования для оптимального совпадения среза с требуемой бронхиальной плоскостью. В НИИ ОМР эта методика стала основной при рентгенологической визуализации бронхов.

Характер изменения просвета бронхов несет важную информацию не только для установления диагноза центрального рака, но и для определения формы его роста.

Может наблюдаться ампутация бронха — полное отсутствие просвета в обычном месте. При этом зачастую бывает выбухание в просвет более крупного бронха из устья ампутированного фрагмента экзофитного компонента опухоли в виде полукруглой, полуовальной дополнительной тени. Чаще всего приходится иметь дело с культей бронха различной формы — то есть обнаруживается частично сохраненный просвет бронха, не имеющий дальнейшего продолжения.

Можно выделить следующие формы культи: полукруглую, прямоугольную, трапециевидную, неправильную, менисковидную.

Все описанные выше изменения просвета бронхов свидетельствуют о наличии экзофитного компонента опухоли, весьма типичны для рака легкого. Серьезной дифференциальной диагностики требует лишь менисковидная форма культи — она более характерна для доброкачественных опухолей бронхов и особых форм рака (мукоэпидермоидного и аденокистозного или цилиндромы), чем для центрального бронхогенного рака. Картину, подобную экзофитному раку, могут создавать инородные тела бронхов с развившимися вокруг грануляциями. Если инородное тело не кальцинировано и в анамнезе нет указаний на возможную аспирацию, только бронхоскопия позволяет поставить правильный диагноз.

О перибронхиальном росте опухоли свидетельствует коническое или циркулярное сужение просвета бронхов. Важно, что при этом сохраняется четкость и ровность стенок бронхов, иногда их контур кажется подчеркнутым. Коническая культя бронха говорит о наличии перибронхиального компонента опухоли, при этом эндобронхиальный компонент не исключается. Сложнее всего диагностировать инфильтративный рост опухоли вдоль стенок бронхов — он проявляется утолщением стенок, повышением интенсивности их тени, что трудно интерпретировать на фоне сложного рисунка сосудов корня. Эндофитный рост сопровождается не только циркулярным или коническим сужением просвета бронхов, но и его деформацией, неравномерностью; стенки представляются мелкобугристыми, местами теряется их четкость. При перибронхиальном стелющемся росте, как уже было отмечено, четкость и ровность стенок, равномерность сужения просвета должны быть документированы, в противном случае характер роста следует считать смешанным.

Нарушение вентиляции является наиболее частым и выраженным синдромом, по своим проявлениям преобладающим над другими признаками центрального рака. Его симптомы изучены наиболее детально, широко освещены в литературе, приоритет ряда научных разработок по этой теме принадлежит советской рентгенологической школе.

Согласно классическим представлениям, нарушение вентиляции в паренхиме, дренируемой обтурированным опухолью бронхом, проходит 3 стадии - гиповентиляции, клапанной эмфиземы и ателектаза.

Наименьшее клиническое и диагностическое значение имеет клапанная эмфизема, развивающаяся при неполной обтурации экзофитной опухолью бронха, эластичность стенок которого частично сохранена. На вдохе воздух попадает в легочную ткань, а на выдохе, при спадении бронха, не может выйти наружу. По нашим наблюдениям, это непродолжительное состояние, быстро сменяющееся ателектазом, выявляется, главным образом, ретроспективно.

Термин “гиповентиляция” все реже используется рентгенологами, он больше подходит для оценки функционального состояния легких (к примеру, при вентиляционной пульмоносцинтиграфии). Ему на смену пришел международно признанный эквивалент “дистелектаз”. Этот термин обозначает изменения в субсегменте или более крупной анатомической единице легкого, включающие в себя триаду признаков:

1) объемное уменьшение

2) снижение пневматизации

3) сгущение сосудистого рисунка

Для дистелектаза характерны с одной стороны - легкая выявляемость на обзорных снимках и неспецифичность - с другой. Это состояние часто сопровождает тяжелые соматические и хирургические заболевания у пациентов, прикованных к постели. При выявлении признаков дистелектаза на этапе первичной диагностики, особенно у контингента риска - курящих мужчин после 40 лет-, рентгенолог обязан исследовать томографически бронх, дренирующий измененную зону легкого, а в случае отсутствия четкого изображения его просвета - рекомендовать бронхоскопию для исключения центрального рака.

Заметим, что дистелектаз не сопровождается воспалительными изменениями в паренхиме. В случае развития последних это состояние именуется обтурационной пневмонией или обструктивным пульмонитом. Рентгенологически, кроме признаков дистелектаза, выявляются перибронховаскулярная инфильтрация в виде нечеткости и расширения сосудистых теней, а также неравномерная инфильтрация легочной паренхимы. На фоне такого затемнения зачастую наблюдаются мелкие или крупные фокусы просветления за счет абсцедирования. Вид обтурационной пневмонии еще менее специфичен, чем дистелектаза, и требует проведения серьезной дифференциальной диагностики, в первую очередь с большой группой неспецифических пневмоний. В последнее время все чаще приходится наблюдать затяжное течение и медленное разрешение сегментарных, полисегментарных пневмоний, в поздней стадии которых формируются фиброзные изменения и развивается объемное уменьшение воспаленного участка. Такого рода пневмонии, особенно протекающие циклически, с рецидивами, требуют обязательной рентгенологической визуализации соответствующего бронха и бронхоскопии. Именно эта группа затяжных, рецидивирующих “пневмоний” является источником запущенных форм рака легкого. Нельзя принимать за достоверные диагностические критерии, позволяющие отказаться от диагноза рака легкого, ни развитие абсцедирования, ни хорошую положительную динамику на фоне антибактериальной терапии.

Ателектаз развивается при полной обтурации бронха опухолью, характеризуется полным рассасыванием воздуха из легочной ткани и резким ее объемным уменьшением. Кроме этих прямых признаков, как и при дистелектазе, большое диагностическое значение имеют вторичные симптомы, в той или иной степени сопутствующие ателектазу. Это, в первую очередь, смещение междолевой плевры и ее вогнутость в сторону объемного уменьшения. Выявляются также смещение корня легкого к ателектазу, средостения - в сторону поражения, подъем купола диафрагмы и сужение межреберий на больной стороне, викарная эмфизема прилежащих участков легкого. Эти признаки также неспецифичны и указывают на объемное уменьшение легкого. В ателектазе также часто развиваются воспалительные и деструктивные изменения. Диагностировать их не всегда удается, лишь в отдельных случаях развиваются полости с газом и уровнями жидкости. Признаком тяжелой, обширной гнойной деструкции в ателектазе является нормальный размер доли или даже ее объемное увеличение - такие случаи требуют неотложной хирургической помощи.

При формировании ателектазов сегментов, долей соблюдаются определенные правила, знание которых облегчает топическую ориентировку и сокращает диагностический поиск. Во-первых, любой ателектазированный участок смещается медиально и обязательно связан с корнем легкого. Во-вторых, тень ателектаза смещается туда, где в норме располагались до этого сегмент или доля. В третьих, все доли и сегменты, граничащие с междолевой плеврой, в определенных проекциях обязательно сохраняют четкость очертаний. Участки же, не соприкасающиеся с плеврой, в любой проекции имеют размытый контур. Кроме медиального направления, доли спадаются следующим образом: справа верхняя - вверх и вперед, средняя - вперед, нижняя - вниз и кзади; слева верхняя - вперед, нижняя - вниз и кзади. Напомним сегменты, граничащие с междолевой плеврой: справа в верхней доле - S2 и S3 , нижней - S6, S7, S8, слева в верхней - S1-2, S4 и S5, нижней - S6 и S8. Оба сегмента средней доли ограничены междолевой плеврой. При формировании ателектазов междолевая плевра часто значительно изменяет свое положение и выявляется в проекциях, перпендикулярных тем, в которых она видна в норме. Например, при ателектазе средней доли горизонтальная междолевая плевра прослеживается только в боковой проекции, при ателектазе S6 с обеих сторон (особенно часто слева) косая междолевая плевра отчетливо видна в прямой проекции.

Сочетание ателектазированных долей и сегментов указывает на пораженный бронх, но не всегда эта зависимость соблюдается в полной мере. При резком стенозировании просвета бронха может не быть признаков нарушения вентиляции ткани легкого. И наоборот, при четко видимом просвете может сформироваться дистелектаз паренхимы. Такой вариант особенно характерен для рака Б1-2 слева, часто имеющего перибронхиальный стелющийся рост и сопровождаемого симптомом “удлинения бронха”.

Некоторые виды ателектазов носят “скрытый” характер и для их выявления требуется внимательность, опыт и соблюдение методик обследования. В первую очередь, это ателектаз нижней доли слева, который “прячется” ретрокардиально и проявляется в прямой проекции лишь дополнительным паракардиальным контуром. Не видна порой в прямой проекции ателектазированная средняя доля, зато не заметить ее на боковом снимке невозможно.

Бывают случаи, когда на фоне ателектаза, дистелектаза или обтурационной пневмонии определяются просветы мелких бронхов на большом протяжении. Выявление такой воздушной бронхограммы может быть причиной роковой диагностической ошибки. Этот симптом считается патогномоничным для воспалительных процессов в легких, особенно популярен при КТ-диагностике. Однако для воспалительных процессов неукоснительно соблюдается следующее правило - воздушная бронхограмма должна быть прослежена на всем протяжении, от главного, долевого бронхов до мелких ветвей. Если есть участки прерывания просвета бронхов, то в первую очередь следует думать о центральном раке.

Полный ателектаз доли, легкого часто не позволяет определить истинные размеры опухолевого узла в корне. В силу их одинаковой плотности даже КТ без контрастирования не поможет в таких случаях, и лишь КТ с болюсным усилением иногда может дать возможность дифференцировать ателектаз от опухоли. На фоне ателектаза не следует пытаться искать очертания опухоли или лимфоузлов, так как истинные контуры в легких формируются не границе двух тканей - воздушной и безвоздушной (то есть мягкотканной плотности).

При поисках увеличенных внутригрудных лимфоузлов важное значение имеет сравнение предыдущих и последующих рентгено- и флюорограмм. При подозрении на наличие лимфоаденопатии в корнях, средостении необходимо прибегнуть к срединной томографии в прямой проекции. Ее информативность в отношении лимфоузлов корней легких особенно велика: важнейшими диагностическими критериями в этом случае являются расширение границ корней, их уплотнение, бесструктурность и выпуклость наружных границ; развернутость, закругление шпор крупных бронхов. Эти признаки часто более убедительны, чем данные КТ без контрастирования сосудов. Напомним об особенностях анатомии правого и левого корней: справа сосуды располагаются снаружи и спереди от бронхов, слева - снаружи и сзади. Соответственно ходу сосудов локализуются и лимфоузлы, поэтому в боковой проекции их следует искать справа - впереди, а слева - сзади от магистральных бронхов.

Применяемая хирургами карта маркировки внутригрудных лимфоузлов по Naruke включает в себя 14 групп, однако практическому рентгенологу общелечебной сети достаточно помнить 5 групп лимфоузлов средостения - справа верхние и нижние паратрахеальные (или трахеобронхиальные), окна аорты слева, бифуркационные и преваскулярные (с обеих сторон), которые проявляются обычно затемнением ретростернального пространства. Увеличение последних относительно редко бывает при метастатическом поражении и требует дифференциальной диагностики со злокачественными лимфомами.

При поисках увеличенных лимфоузлов надо иметь представление об этапах метастазирования рака легкого различных локализаций, несмотря на частые отклонения от приводимых правил.

Рак верхней доли справа: лимфоузлы корня (верхний полюс) - правые нижние паратрахеальные - правые верхние паратрахеальные.

Рак нижней доли справа: лимфоузлы корня (средняя, хвостовая часть) - бифуркационные - правые нижние паратрахеальные - правые верхние паратрахеальные.

При раке средней доли вторым этапом после корня легкого могут быть как бифуркационные, так и нижние паратрахеальные лимфоузлы.

Рак верхней доли слева: лимфоузлы корня слева (верхний полюс) - лимфоузлы окна аорты - правые нижние паратрахеальные - правые верхние паратрахеальные.

Рак нижней доли слева: лимфоузлы всего левого корня - бифуркационные - правые нижние паратрахеальные - правые верхние паратрахеальные.

Таким образом, прослеживается тенденция рака левосторонней локализации метастазировать на правую сторону средостения и общая тенденция при раке любой локализации к метастазированию в правые паратрахеальные лимфоузлы.

Как и лимфоузлы в корнях легких, метастатически пораженные лимфоузлы средостения проявляются гомогенными полукруглыми, полуовальными тенями различного размера с четкими, плавными волнистыми или крупнобугристыми контурами, тень средостения при этом расширена. Ведущее значение в диагностике метастатического поражения лимфоузлов средостения имеет КТ, при которой видны все группы лимфоузлов согласно карте Naruke; определяются размеры, слияние отдельных лимфоузлов в конгломераты, состояние окружающей клетчатки, инвазия метастазов в структуры средостения. Для диагностики бифуркационных метастазов сохраняет свое значение контрастная эзофагография, позволяющая выявить ригидное вдавление различной формы и глубины в подбронхиальном сегменте пищевода на передне-правой, передней или передне-левой (при левостороннем раке) рентгенограмме.