Вопрос 9 - Синдром диссеминации

Под легочной диссеминацией понимают распространение в легких множественных очагов. Распространенными называют диссеминации. при которых очаги рассеяны в значительной части одного или обоих легких. При диффузной диссеминации эти очаги более или менее густо усеивают оба легких

Картину легочной диссеминации могут дать свыше 150 заболеваний. Уверенная ориентировка в таком обширном круге болезней «по зубам» лишь специалисту-пульмонологу. Но даже ему в трудных случаях для распознавания болезни приходится прибегать к чрезбронхиальной или открытой биопсии легкого. Врач должен разбираться лишь в дифференци­альной диагностике самых частых и важных легочных диссеминаций.

При обилии заболеваний, дающих синдром легочной диссеминации, целесообразна экономная «крупномасштабная» дифференциальная диагно­стика, позволяющая не перебирать поодиночке один диагноз за другим, а быстро исключать целые группы болезней. На последующих же этапах, когда установлен наиболее вероятный общепатологический процесс (вос­паление, или опухоль, или запыление легких и т. д.), выясняется диагноз конкретной болезни.

Рассмотрим важнейшие разграничительные критерии:

1. Размеры очагов: милиарные (1—2 мм), мелкие (3—4 мм), средние (5—8 мм), крупные (9—12 мм).

2. Клинические проявления болезни: а) стертая, или «не­мая», клиника; б) проявления общего или легочного страдания. Начало болезни: а) острое; б) постепенное; в) нет клинических проявлений. Наличие или отсутствие признаков поражения легких: кашля, одышки, лихорадки, кровохарканья.

3. Преимущественная локализация очагов: а) одно- или двусторонняя; б) в верхних, средних или нижних отделах легочных полей.

4. Динамика очагов: а) стабильность; б) слияние в инфильтраты; в) последующий распад и образование полости.

Итак, первый решающий признак, позволяющий сразу разграничить наиболее вероятные причины диссеминации.— это размеры очагов. Мель­чайшие милиарные очажки наиболее характерны для острого гематогенно- диссеминированного (милиарного) туберкулеза. Гораздо реже при столь мелких высыпаниях встречаются узелковые пневмокониозы и очаговые пневмонии (точнее, бронхиолиты). Однако эти заболевания различаются по клиническим проявлениям. Стертые клинические симптомы или даже их отсутствие при рентгенологической картине милиарной диссеминации удостоверяют пневмокониоз. Но, разумеется, jtot диагноз ни в коем случае не может быть поставлен без указания на длительную многолет­нюю работу в условиях запыления легких.

Острое начало с выраженными проявлениями легочного заболевания (лихорадка, кашель, интоксикация, одышка и др.) при указанной рентгено­логической картине свидетельствует об остром воспалительном пораже­нии. Здесь очень важен следующий факт: если рентгенограмма сделана в первые дни заболевания, то при милиарном туберкулезе очаги еще не видны (они обычно появляются на снимках лишь на 14—21-й день от начала болезни), в то время как при бронхиолите они уже заметны и расположены на фоне усиленного легочного рисунка. Ценный решающий признак — наблюдение за динамикой очагов. Рассасывание их в течение нескольких дней или 1—2 нед характерно для неспецифического воспаления. При милиарном туберкулезе, несмотря на активную химиотерапию, картина долгое время остается стабильной. Для уменьшения и исчезнове­ния очагов требуются многие недели и даже месяцы. Некоторое диффе­ренциальное значение имеет симптом слияния очаговых теней. При милиарном туберкулезе очаги не сливаются, а при острой пневмонии это возможно.

Мелкоочаговая диссеминация встречается при гематогенно- диссеминированном туберкулезе, острой пневмонии и узелковом силикозе. Пневмонию можно заподозрить по острому началу и выраженным клиническим проявлениям. Для нее типичны нерезкие контуры очаговых теней, частое их слияние. При недостаточно эффективной или запоздалой терапии могут возникать очаги сливной пневмонии и даже образовываться абсцесс в зоне инфильтрации. Для узелкового силикоза характерна стертая клиническая картина, отсутствие острого начала.

Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез по своему началу и клиническим проявлениям может напоминать пневмонию. И тогда разграничительным критерием служит преимущественная локализация высыпаний. Рассеяние очагов в верхних и средних отделах легочных полей более характерно для туберкулеза. Особенно это свойственно хроническому гематогенно-диссеминированному туберкулезу. Для него типичны нерезко выраженные клинические проявления болезни, разнока- либерность очагов в легочных полях, подтягивание кверху корней легких вследствие развивающегося фиброза в верхних долях.

Рассеяние очагов преимущественно в средних и нижних отделах легочных полей при одновременном уплотнении корней легких, но без их смещения наблюдается при силикозе. Повторяем, данный диагноз недопу­стим, если нет указаний на многолетнюю работу в условиях запыленности (бурильщики, пескоструйщики и др.).

Диссеминация с размером очагов 5—8 мм практически сводит диагно­стическую задачу к разграничению острой очаговой пневмонии и множе­ственных узелков опухоли. В последнем случае это либо карциноматоз легких вследствие переноса раковых клеток из первичного узла в самом легком, либо множественные метастазы злокачественной опухоли из другого органа. Острая клиника с кашлем, лихорадкой, явлениями интоксикации, наличием влажных хрипов в легких склоняет врача в пользу очаговой пневмонии. Стертая клиническая картина характерна для опухолевой диссеминации. Впрочем, в дальнейшем при карциноматозе развивается дыхательная недостаточность с выраженной одышкой. Четкие контуры очагов характерны для метастазов, а нерезкие —для воспали­тельного процесса.

Те же критерии действительны и для крупноочаговой диссеминации (размеры очагов 9—12 мм), так как она тоже вызывается главным образом острой пневмонией или метастазами злокачественной опухоли в легкие. И здесь резкие контуры очагов и интактность окружающей легочной ткани убеждают в раковой природе обсеменения легких. Остает­ся лишь выяснить источник метастазов, т. е. локализацию первичной опухоли. Нечеткие контуры очагов характерны для острой пневмонии. Следует только иметь в виду, что острый дольковый отек легких может очень напоминать картину крупноочаговой пневмонии. Поэтому нужно знать, что подобный отек развивается при недостаточности левого желудочка сердца на почве декомпенсированного порока, инфаркта миокарда или кардиосклероза — соответствующие изменения величины и формы сердечной тени отражаются на рентгенограммах. Кроме того, причиной острого отека может быть ингаляция токсических паров и газов или аспирация жидкости, в частности бензина. Этот факт выясняется из анамнеза.

Вопрос 10. Синдром патологии корня легкого (см. билет 9 вопрос 2)