Вопрос 6 – синдром ограничеснной тени

Ограниченным называют затемнение части легочного поля. Этот синдром наблюдается при многих заболеваниях, поэтому распознавание вызывающих его болезней далеко не всегда оказывается легким. Неволь­но напрашивается каламбур: «Ох, нелегкие эти легкие!».

Этот синдром может быть вызван заболеванием плевры, ребер, органов средостения. Но все же, как правило, это внутрилегочные поражения, распространяющиеся на долю, часть доли, сегмент или часть его (субсегментарное поражение). Именно поэтому, прежде чем перехо­дить к диагностике заболеваний, проявляющихся этим синдромом,

Чтобы научиться определять по рентгенограммам локализацию брон- холегочных сегментов, необходимо внгёСтельно изучить схемы, приведен­ные на рис. 86—89, и сопоставлять с ними рентгенограммы, которые приводятся в данном учебнике, и снимки, которые Вы будете рассматри­вать на практических занятиях. Некоторые фоторепродукции с рентгеног­рамм, которые мы приводим в учебнике, снабжены схемами, облегчающи­ми распознавание пораженного сегмента.

Для уточнения топографии патологического процесса рентгенологи всегда производят рентгенограммы легких в двух взаимно перпендикуляр­ных проекциях — прямой и боковой. Если тень уплотненного участка на таких снимках проецируется внутри легочного поля и не примыкает к изображению ни грудной клетки, ни диафрагмы, ни органов средостения, то образование находится в легком. Образования же, исходящие из грудной стенки, диафрагмы и органов средостения, в большинстве случаев широким основанием прилегают к соответствующим органам и их наи­больший размер находится вне легочного поля.

Если затемнение по форме и величине соответствует нормальным или уменьшенным границам доли, ее части, сегменту или его части,— это убедительный признак внутрилегочного уплотнения. Что касается внеле- точных процессов, то чаще всего встречается скопление жидкости в плевральной полости. Рентгенологически определить характер жидкости (экссудат, транссудат, кровь и др.) по обычным рентгенограммам невоз­можно. Это проще всего сделать с помощью плевральной пункции и анализа извлеченной жидкости.

Рентгенологические симптомы костальных плевритов достаточно чет­ки. В прямой проекции определяется интенсивное однородное затемнениенаружно-нижней части легочного поля с верхней косой границей, идущей от бокового отдела грудной клетки к тени средостения или диафрагмы. Если этот выпот осумкован, его верхняя граница становится выпуклой кверху, иногда неровной. Классическая картина выпота отсутствует, если жидкость осумковалась где-либо пристеночно (паракостально, парамедиа- стинально или над диафрагмой). Тогда в соответствующем отделе легочно­го поля виднеется полукруглая тень, примыкающая к грудной стенке,средостению или диафрагме. Жидкость может осумковаться и в междоле­вой щели; в этом случае затемнение на рентгенограммах в боковой проекции имеет форму выпуклой линзы и совпадает с ходом междолевых границ.

После рассасывания жидкости могут остаться плевральные шварты. Пристеночные вертикальные одно- или двусторонние затемнения с четким внутренним контуром — это, как правило, выраженное уплотнение или даже обызвествление плевры в результате хронических воспалительных процессов или длительного выпотного плеврита.

Иногда на рентгенограмме можно заметить неправильной формы тень различной величины и большой плотности. Она связана с перенесенным травматическим повреждением ребер и образованием костных мостиков между ребрами (иногда возникает большой костный блок). Чтобы распоз­нать это состояние, необходимо внимательно изучить рентгенограмму и убедиться, что по направлению к позвоночнику и наружному отделу грудной стенки обнаруженная тень сразу или постепенно переходит в очертания ребер.

Следующий дифференциально-диагностический критерий — размеры затемнения. Здесь важны два основных варианта: либо размеры внутриле- гочного уплотнения соответствуют нормальным размерам доли, ее части или сегмента, либо они меньше их. Нормальные размеры — свидетельство острой воспалительной инфильтрации легочной ткани (следует иметь в виду, что отек или инфаркт легочной ткани может дать сходную картину). Уменьшение размеров может быть лишь результатом двух процессов: сморщивания легочной ткани (цирроз) или ателектаза вследствие закупор­ки соответствующего бронха.

Для разграничения ателектаза и цирроза используют следующий критерий — структуру тени. Однородность тени уплотненного участка легкого — признак ателектаза. Неоднородная тень с большим или мень­шим числом просветлений — показатель цирроза. Сами просветления представляют собой полости в зоне цирроза или вздутые дольки. При этом мелкие полости одинакового размера характерны для мешотчатых или кистозных бронхоэктазов. Крупные же, а главное, разные по величине полости типичны для туберкулезных каверн.

Особого внимания требуют случаи, когда размеры уплотненного участка не уменьшены, но в нем имеется одно или несколько округлых просветлений — полостей. Прежде всего надо уточнить, есть ли в полости жидкость или полость «сухая». Достоверным признаком наличия жидко­сти и воздуха в полости служит верхний горизонтальный уровень жидкости. Он остается горизонтальным и в вертикальном положении больного, и при его наклонах в разные стороны. Наиболее часто жидкость в полости бывает при абсцессе. Сухая же полость более характерна для туберкулезного поражения.

Следует отметить неблагоприятное клиническое и прогностическое значение множественных полостей. При свежей воспалительной инфиль­трации множественные полости особенно типичны для стафилококковой пневмонии и нередко заставляют поставить вопрос об оперативном вмешательстве, так как течение этой пневмонии неблагоприятное, инфиль­трация быстро захватывает новые участки, приводит к разрыву легкого и пневмотораксу с последующим нагноением в плевральной полости.