Вопрос 5 Синдром кольцевидной тени

Кольцевидная тень — яркий и сравнительно простой для истолкования рентгенологический синдром. При нем на рентгенограмме вырисовывается тень в виде кольца с замкнутыми контурами. Анатомической основой кольцевидной тени является воздушная полость в легком (по­лость, заполненная только жидкостью, дает на снимках круглую тень и рассматривается в синдроме «Круглая тень в легочном поле»). Чтобы отнести обнаруженную тень к синдрому кольцевидной тени, необходимо обязательное условие. Надо убедиться, что при поворотах больного или на снимках в двух проекциях — прямой и боковой — действительно сохра­няется замкнутое кольцо. Наложение друг на друга теней легочных сосудов или фиброзных тяжей, имеющихся в легких, иногда создает на снимке подобие кольцевидной тени, но при повороте больного в таких случаях выясняется, что «кольцо» не имеет замкнутых стенок и является просто зрительной иллюзией.

Выделив синдром кольцевидной тени, необходимо сразу же установить топографию патологического образования. Дефекты в ребрах, деформации ребер, скопления газа в плевральной полости (ограниченный пневмоторакс) могут обусловливать изображения, напоминающие полости в легком. Тут следует иметь в виду уже отмеченное обстоятельство: если кольцевидная тень в разных проекциях оказывается в пределах легочного поля,— это абсолютный критерий внутри легочной полости.

Если тень имеет вид полукольца и широким основанием прилежит к грудной стенке, го это признак скопления воздуха в плевральной полости — осумкованного пневмоторакса. Чтобы исключить связь кольце­видной тени с изображением ребер, надо внимательно изучить рентгено­грамму и проследить, не переходят ли контуры «кольца» в очертания ребер. В последнем случае имеется врожденное или травматическое сращение ребер — образующиеся костные мостики между соседними ребрами создают впечатление кольцевидной тени. Еще раз настойчиво подчеркиваем, что при всех сомнениях в диагностике полостей в легких прибегают к томографии.

Если одна или несколько крупных кольцевидных теней располагаются в нижней части левой половины грудной клетки и при этом сверху ограничены единой четкой линией — контуром диафрагмы, это особое состояние, называемое релаксацией диафрагмы. Кольцевидные тени обра­зуют стенки желудка и кишечных петель, заполненных газом.Установив, что процесс внутрилегочный, т. е. имеется полость в легком, необходимо определить ее природу. Важным критерием для этого служит толщина стенок полости. Возможны три варианта: тонкие стенки, равномерно толстые стенки и неравномерно толстые стенки. Неравномерно толстые стенки наблюдаются при распаде периферического рака легкого. Вследствие некроза опухолевой ткани в раковом узле возникает полость. Она может стать такой большой, что круглая тень опухоли на рентгенограмме превратится в кольцевидную тень. Но некроз происходит неравномерно, и даже при распаде значительной части опухоли на стенках образующейся полости местами остаются опухолевые массы — определяется классическая для распавшейся раковой опухоли картина «перстня с печаткой».

Если кольцевидная тень имеет равномерную ширину на всем протяже­нии— это симптом полости воспалительного происхождения. Наиболее вероятны два процесса: туберкулезная каверна и абсцесс легкого. Полость возникла в результате творожистого распада при туберкулезе или гнойно­го расплавления легочной ткани при абсцессе. Творожистые массы или гной эвакуируются через бронх. Но в рентгеновском изображении имеются определенные различия между каверной и абсцессом. И главное из них состоит в том, что при абсцессе в полости обычно находится жидкое содержимое (гной); оно плохо выводится через бронх из-за отека и инфильтрации слизистой оболочки бронха. При постепенном распаде туберкулезного инфильтрата творожистые массы отхаркиваются и жидко­сти в полости, как правило, нет. Поэтому «сухая» полость с равномерно толстыми стенками — это обычно туберкулезная каверна.

Немаловажное значение в дифференциальной диагностике имеют также те изменения, которые обнаруживаются на рентгенограммах в окружающей легочной ткани, а также в других отделах легких. Например, вокруг туберкулезной каверны, а нередко и в других отделах легких выявляются туберкулезные очаги.

Равномерные тонкие стенки бы­вают главным образом у полостей трех видов: воздушной кисты, тубер­кулезной каверны после энергичной терапии (так называемая санированная каверна) и мешотчатого расширения бронха —бронхоэктаза. Если тонкостенная внутрилегочная по-

Множественные кольцевидные тени наблюдаются при множественных кистах (поликистоз легкого), при туберкулезе с несколькими или многими кавернами и при бронхоэктатической болезни. Разграничению помогает оценка величины полостей. Бронхоэктазы обычно дак>1 однотипные по величине кольцевидные тени, группирующиеся в нижних отделах легоч­ных полей на фоне местных фиброзных изменений. По форме преоблада­ют слегка вытянутые, овальные тени, размером не более 1—2 см. При поликистозе воздушные полости могут быть весьма распространенными и локализуются в любых долях легких, в том числе в верхних. Размеры полостей при поликистозе однотипны, но часто превышают 2 см.

Кольцевидные тени разной величины чаще всего встречаются при туберкулезе, но основываться только на этом признаке нельзя; надо учитывать анамнез и клинические данные. При неосложненном поликисто­зе в анамнезе нет легочного заболевания, а при туберкулезе имеется продолжительная история заболевания с соответствующими клиническими симптомами.

После этих кратких разъяснений мы приводим алгоритм дифференци­альной рентгенодиагностики заболеваний, обусловливающих синдром кольцевидной тени (табл.