Стадии крупозной пневмонии

Крупозная пневмония (долевая пневмония, фибринозная пневмо­ния, плевропневмония). Это самая старая из всех известных форм пневмоний, ее клиническое течение было описано еще Гиппократом. В типичных случаях заболевание характеризуется быстрым внезап­ным началом, тяжелым течением, критическим разрешением и опре­деленной последовательностью патологоанатомических изменений.Инфекция проникает в организм аэрогенным путем. Быстрое, почти одномоментное поражение целой доли легкого и внезапное начало заболевания дали основание ряду исследователей считать, что в основе его возникновения лежит наличие гиперергической реакции. Организм человека, сенсибилизированный пневмококками, сапрофитирующими в верхних дыхательных путях (типы III и X), дает бурную реакцию на повторное попадание пневмококков в органы дыхания при наличии соответствующих предрасполагающих факторов; охлаждения, переутомления, дистрофии, тяжелого сер- дечно-сосудистого заболевания и т. п. В этих условиях инфекция очень быстро распространяется в пределах легочной паренхимы, поражая целую долю, а иногда и все легкое.

Патологоанатомическая картина при крупозной пневмонии претер­певает эволюцию, характеризующуюся последовательной сменой четырех стадий развития.

Стадия прилива, или гиперемии. В этой стадии капилляры расширены и переполнены кровью, в альвеолах начи­нает скапливаться серозная жидкость, содержащая небольшое коли­чество эритроцитов, лейкоцитов и клеток слущенного альвеолярного эпителия. Вследствие увеличения количества эритроцитов путем диапедеза и выпадения фибрина эта стадия на 2—3-й сутки болезни переходит в следующую.

Стадия красного опеченения. Полости альвеол в этой стадии заполнены фибрином со значительной примесью эритроцитов, небольшим количеством лейкоцитов и клеток альвеолярного эпи­телия. Пораженная доля увеличена в объеме, плотна, безвоздушна. Цвет ее на разрезе красно-коричневый. На плевре, окутывающей пораженную долю, имеются фибринозные отложения; они видны также внутри сосудов и лимфатических щелей. В дальнейшем эрит­роциты подвергаются гемолизу и распаду. Эта стадия длится 2— 3 сут, после чего переходит в следующую.

Стадия серого опеченения. Пораженная доля по- прежнему остается плотной. Цвет ее на разрезе серовато-желто- ватый. В альвеолах содержится фибрин с примесью лейкоцитов, гиперемия отсутствует. На 7—9-е сутки в конце стадии серого опе­ченения наступает кризис в развитии заболевания и начинается следующая стадия.

Стадия разрешения. Освобождающиеся протеолитиче- ские ферменты вызывают разжижение фибрина, лейкоциты и клетки альвеолярного эпителия подвергаются ожирению и распаду. Раз­жижающийся экссудат выделяется при отхаркивании и рассасы­вается по лимфатическим путям.

Клинически крупозная пневмония начинается с потрясающего озноба, повышения температуры до 40°С и выше. Лицо больного гиперемировано, крылья носа раздуваются. Возникают головная боль, боли в боку, возбуждение, одышка. На губах часто появляется herpes. Одним из первых признаков заболевания является кашель, к которому вскоре присоединяется ржавая мокрота.

В стадии прилива перкуторный звук остается нормальным или слегка притупляется, при аускультации отмечается ослабленное везикулярное дыхание. Разлипание стенок альвеол, в которых находится небольшое количество экссудата, приводит к появлению крепитации, именуемой в этой стадии пневмонии crepitatio i n d u x . Она слышна лучше всего на высоте вдоха. В стадии опе- ченения перкуторный звук становится тупым, при аускультации появляется громкое бронхиальное дыхание, шум трения плевры и перикарда. Как правило, отмечается усиленная бронхофония. В ста­дии разрешения перкуторный звук постепенно становится нормаль­ным, снова появляется крепитация, именуемая в этой стадии cre­pitatio redux. На 7—9-й день болезни наступает кризис, характеризующийся резким снижением температуры, прекращением одышки, значительным улучшением самочувствия.

Рентгенологическая картина при крупозной пневмонии с доле­вым распространением достаточно характерна. Ее эволюция пол­ностью соответствует описанной смене патологоанатомических ста­дий. В стадии прилива отмечается усиление легочного рисунка в пораженной доле вследствие возникающей гиперемии. Прозрач­ность легочного поля остается обычной или слегка понижается. Корень легкого на стороне поражения несколько расширяется, структура его становится менее отчетливой. При расположении процесса в нижней доле подвижность соответствующего купола диафрагмы уменьшается.

В стадии опеченения, насту­пающей на 2—3-й сутки от начала болезни, при просве­чивании или на снимке выяв­ляется интенсивное затемне­ние, по локализации соответ­ствующее пораженной доле. От долевого ателектаза за­темнение при крупозной пневмонии отличается тем, что оно имеет либо обычные размеры доли, либо даже несколько большие (рис. 139). Кроме того, интенсивность тени по направлению к пери­ферии увеличивается, несмотря на уменьшение объема ткани; при этом однородность тени также повышается. Внимательное изучение характера затемнения показывает, что на его фоне в медиальных отделах видны светлые полоски бронхов крупного и среднего калиб­ра, просвет которых при крупозной пневмонии в большинстве случаев остается свободным (рис. 140). Эти особенности рентгено­логической картины крупозной пневмонии также имеют определенное значение в дифференциальной диагностике.

Корень легкого на стороне поражения расширяется и становится неструктурным. Прилежащая плевра уплотняется, в части случаев в плевральной полости обнаруживается выпот, который, как и при других патологических процессах, лучше выявляется в латеропози- ции на боку. Затемнения различных долей при крупозной пнев­монии в стадии опеченения столь типичны, что позволяют изучить долевое строение легких лучше, чем при большинстве других процес­сов (рис. 141).

Представленные схемы наглядно иллюстрируют различные скиа- логические закономерности, например постепенное снижение интен­сивности тени вследствие уменьшения величины слоя доли, нечеткие очертания тонкого слоя, граница которого располагается косо, и четкие очертания толстого слоя, особенно если граница доли рас­положена ортоградно.

Срединная тень при крупозной пневмонии, как правило, рас­положена, как обычно. Само собой разумеется, что рентгенологи­ческих различий между стадией красного и серого опеченения нет.

В стадии разрешения пневмонии рентгенологическая картина характеризуетсяпостепенным, но довольно быстрым уменьшением

141. Схематическое изображение рентгенологической картины долевых пневмоний в стадии опеченения [Hirsch ИЛ, 1959].

а — правая боковая проекция; б — прямая передняя; в — левая боковая; г — прямая задняя проекция; I — правая верхняя доля; II — правая средняя доля; III — правая нижняя доля; IV — левая верхняя доля; V — левая нижняя доля.

интенсивности тени, ее фрагментацией и уменьшением в размерах. Тень корня еще длительное время остается расширенной и неструк­турной. То же следует сказать и о легочном рисунке на месте быв­шего опеченения: он остается усиленным еще на протяжении 2— 3 нед после клинического выздоровления, а плевра, окаймляющая пораженную долю, уплотнена еще дольше (рис. 142, 143). В некото­рых случаях изменения в легких могут быть двусторонними; при этом они, как правило, не бывают синхронными.

Рентгенолог должен быть знаком и с некоторыми разновидностями и особенностями течения пневмонии, отражающимися на рентге­нологической картине заболевания. Такую разновидность пред­ставляет собой, например, так называемая массивная пнев­мония. Течение ее отличается от течения обычной пневмонии тем, что в период красного опеченения просвет долевого (а при тотальном поражении легкого и главного) бронха полностью обту- рируется фибриновой пробкой. При этом изменяется не только физикальная симптоматика пневмонии, но и рентгенологическая, в частности исчезают характерные светлые полоски просветов

Вопрос 2. Нарушения бронхиальной проводимости (см билет 10 вопрос 2)