Вопрос 7 Синдром тотальной и субтотальной тени

Под обширным затемнением понимают затемнение всего легочного поля или большей его части (не менее ²/з). Прозрачной может остаться лишь область верхушки или основания легкого.

Анатомическая основа этого синдрома: 1) безвоздушность и уплотнение легочной ткани любого происхождения; 2) уплотнение плевральных листков, в том числе шварты после удаления легкого; 3) патологическое содержимое в плевральной полости.

Дифференциальная диагностика всех болезней, вызывающих данный синдром, опирается главным образом на два решающих рентгенологиче­ских признака: 1) положение органов средостения — обычное, со смещени­ем в сторону поражения, со смещением в сторону, противоположную поражению; 2) структура затемнения — однородная или неоднородная тень. Таким образом, по рентгенограмме, на которой обнаружен синдром обширного затемнения, необходимо прежде всего определить положение органов средостения. Для этого ориентируются по следующим признакам.

У здорового человека 7з тени сердца расположена правее срединной линии грудной клетки, проведенной через остистые отростки позвонков, а ²/з—левее. Но при обширном патологическом процессе не всегда просто установить, где на рентгенограмме правая сторона (правое легочное поле), а где—левая. В таких случаях убедительный ориентир — воздушный пузырь в желудке. Он расположен под левой половиной диафрагмы и хорошо различим на снимке, а справа под диафрагмой видна интенсивная однородная тень печени.

На рис. 76 показано положение органов средостения в норме (А), а также варианты позиции срединной тени при синдроме обширного затемнения (Б—Ж). Как видно из рисунка, ориентирами для определения положения органов средостения служат три вертикальные линии. Одна из них проводится по правому краю тени позвоночника, вторая, срединная,— через остистые отростки позвонков, третья — через место пересечения левой ключицы с ребрами (левая срединно-ключичная линия).

В норме левый край тени сердца находится на 1,5—2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Правый же край тени сердца выступает в правое легочное поле на 1 —1,5 см кнаружи от правого края позвоночни­ка. При обширном затемнении, которое с одной стороны сливается с тенью органов средостения, приходится ориентироваться лишь по проти­воположной стороне. Если имеется правостороннее обширное затемнение, изучают левый контур срединной тени. При этом возможны следующие варианты:

1. Расстояние между левым краем тени сердца и левой срединно- ключичной линией равно 1,5—2 см (см. рис. 76, Б),— следовательно, средостение не смещено.

2. Это расстояние заметно превышает 2 см (см. рис. 76, В) — средостение смещено в сторону поражения (затемнения).

3. Это расстояние менее 1,5 см или левый край тени сердца находится левее срединно-ключичной линии (см. рис. 76, Г) — средостение оттеснено в сторону, противоположную затемнению.

При левостороннем обширном затемнении ориентируются по правой границе тени сердца. При этом возможны следующие варианты:

1. Правая граница сердца выступает кнаружи от правого края позвоночника на 1 —1,5 см (см. рис. 76, Д),— следовательно, органы средостения не смещены.

2. Правый край позвоночника обнажен, т. е. не прикрыт тенью сердца (см. рис. 76, Е) — средостение смещено в сторону поражения.

3. Правая граница сердца выступает в правое легочное поле заметно больше чем на 1,5 см от правого края позвоночника (см. рис. 76, Ж)—средостение оттеснено в сторону, противоположную затемнению.

Зачем при обширном затемнении необходимо определять позицию органов средостения? Затем, что диагностический смысл этого симптома очень велик, так как он позволяет разделить все заболевания при данном синдроме сразу на три группы. Первая группа—средостение смещено в сторону, противоположную затемнению,— это выраженный патологиче­ский процесс в плевральной полости. Здесь всего две возможности: массивный выпотной плеврит или проникновение брюшных органов через дефект в диафрагме в плевральную полость—диафрагмальная грыжа. Чтобы их различить, надо проверить второй решающий признак — определить структуру тени. Если тень однородна, то у больного скопление жидкости в плевральной полости, если неоднородна—диафрагмальная грыжа. Неоднородность тени при ней обусловливают петли кишок, заполненные газом и содержимым, которые при больших грыжах, как правило, проникают в грудную полость.

Вторая группа—средостение смещено в сторону затемнения. Здесь также всего три возможности: либо легкое спалось и безвоздушно ввиду полной закупорки его бронха, либо у больного на почве хронического воспаления развилось сморщивание легкого с избыточным развитием в нем фиброзной ткани — цирроз, либо легкое было оперативно удалено. И здесь выручает второй решающий признак. Тень ателектазированного легкого совершенно однородна. При циррозе обширное затемнение не вполне однородно, так как в легком чередуются фиброзные поля с вздутыми дольками, грубыми тяжами, а иногда и кольцевидными тенями от полостных образований. Причины цирроза бывают разными. Сморщи­вание легкого может развиться вследствие многолетнего волнообразного течения туберкулеза с преобладанием рубцевания очагов; в этих случаях всегда имеются очаги, а иногда и полости в противоположном легком. Цирроз может возникнуть на почве распространенной бронхоэктатической болезни с сопутствующим хроническим воспалением и последующим сморщиванием легочной ткани. Бронхоэктазы могут быть как приобретен­ными (главным образом, в детском возрасте), так и врожденными — результат аномалии легкого.

Третья группа включает болезни, при которых органы средостения не смещены. Чаще всего это воспаление легочной ткани, причем преимуще­ственно острое, когда легкое сохраняет нормальный объем. Реже нор­мальное положение средостения бывает при выпоте в плевральную полость или уплотнении плевральных листков. Но выпот должен быть в таких случаях осумкован. Если при большом выпоте осумкования нет, то органы средостения обязательно оттесняются в противоположную сторону.

Внутрилегочное поражение обычно легко отличить от уплотнения плевральных листков по интенсивности затемнения — при уплотнении плевры оно гораздо меньше, чем при инфильтрации легкого. Выпот опознается по наличию ясной косой внутренней границы, идущей от края грудной клетки к тени средостения. Что касается внутрилегочного поражения, то столь обширным оно бывает при острой пневмонии, особенно стафилококковой, когда инфильтрация быстро переходит через междолевые щели, и при острой творожистой туберкулезной пневмонии, при которой междолевые щели также не могут служить барьером для патологического процесса. В последнем случае неизбежно появляются очаги инфильтрации и в другом легком.