Вопрос 23 – Аортальный стеноз

Основные особенности конфигурации сердца при аортальном стенозе в переднезадней проекции - резко выраженная талия и закругление левого контура, преимущественно в нижнем отделе дуги левого желудочка (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма сердца в переднезадней проекции больного с аортальным стенозом

Поперечник сердца расширяется влево. В меньшей степени поперечник сердца увеличивается вправо за счет смещения правых отделов сердца увеличенным левым желудочком. С присоединением миоген - ной дилатации левого желудочка наступает значительное расширение поперечника сердца влево. Важный признак - постстенотическое расширение восхо­дящего отдела аорты с неизмененным диаметром на остальном протяжении, которое хорошо определяется в левой передней косой и переднезадней проекциях. Вследствие постстенотического расширения аорты атриовазальный угол при аортальном стенозе может смещаться ниже обычного.

Правая (первая) косая проекция

Ретрокардиальное пространство, как правило, свободно. Однако иногда можно наблюдать небольшое отклонение контрастированного пищевода кзади на уровне левого предсердия. Увеличение левого предсердия может указывать на присоединение относительной недостаточности митрального клапана - «митрализацию аортального порока». Существует корреляция между увеличением левого предсердия у больных аортальным стенозом и повышением диастолического давления в левом желудочке. При наличии увеличения левого предсердия ко - нечно-диастолическое давление в левом желудочке соответствует 15 мм рт. ст. и более, а если признаки увеличения левого предсердия значительно выражены - не менее 20 мм рт. ст.

Левая (вторая) косая проекция

В левой передней косой проекции хорошо определяются признаки увеличения левого желудочка и его резкая гипертрофия (в виде закругления контура левого желудочка и образования острого угла между его контуром и диафрагмой), а также постстенотическое расширение восходящего отдела аорты в виде смещения ее контура кпереди на ограниченном участке. На флюороскопии при аортальном стенозе имеется признак «напряженной» пульсации левого желудочка, характеризующейся большой глубиной и замедлением систолического движения.

Кальциноз аортального клапана

Частота обызвествления аортального клапана при ревматическом аортальном стенозе составляет 80-90%. При врожденном аортальном пороке обызвествления встречаются реже. Кальцинаты аортального клапана имеют различную степень выраженности, но нередко бывают массивными и представляют собой образования каменистой плотности (рис. 2).

Рис. 2. Обызвествления аортального клапана при аортальном стенозе

Лучше всего обызвествления клапанов определяются в правой передней косой проекции. Но в этой проекции не удается решить вопрос о принадлежности их к митральному или аортальному клапану из-за суперпозиции.

В левой передней косой проекции можно определить, на каком клапане имеются кальцинаты, так как их проекция различна. Аортальный клапан проецируется в средней трети сердечной тени, в ее центральном отделе или несколько выше, а митральный - в задней трети сердечной тени и ниже аортального. По сравнению с митральным клапаном обызвествле­ния аортальных створок имеют менее правильную форму. При обызвествлении фиброзного кольца аортального клапана кальцинаты образуют тень и состоят из мелких обызвествленных очагов, разбросанных вокруг аортального отверстия, местами сливающихся в сплошные участки.