Тема 16. Аппендицит

Определение. Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Встречаемость. К 40 годам практически каждый второй человек оказывается прооперированным по поводу аппендицита.

Классификация. Аппендицит бывает острым и хроническим. Острый аппендицит может встречаться в форме:

— простого (катарального),

— флегмонозного,

— флегмонозно-язвенного,

— гангренозного аппендицита.

Различают также вторичный аппендицит, связанный с воспалением в близлежащих органах.

Этиология и патогенез. Развитие острого аппендицита бывает связано с задержкой в просвете отростка непереваренной клетчатки, семечек или косточек, образованием каловых камней, парезом отростка, но в ряде случаев никаких видимых причин воспаления выявить не удается.

Гангренозный аппендицит — это осложненная форма флегмонозного или флегмонозно-язвенного, при которых за счет тромбофлебита вен брыжеечки отростка возникает некроз его стенки, представляющий собой, по сути, венозный инфаркт.

Хронический аппендицит — это результат самостоятельно разрешившихся эпизодов острого аппендицита с развитием склероза и липоматоза подслизистой основы отростка, иногда с полным заращением его просвета.

Обычной причиной вторичного аппендицита, чаще встречающегося у женщин, бывает правосторонний аднексит, апоплексия правого яичника, воспаление дивертикула Меккеля.

Макроскопическая картина. При простом аппендиците серозная оболочка тусклая, с полнокровными сосудами, в просвете могут быть каловые камни. При флегмонозном и флегмонозно-язвенном аппендиците серозная оболочка покрыта налетом фибрина (фибринозный периаппендицит), брыжеечка утолщена, отечна (мезентериолит). Сам отросток часто булавовидно утолщен у его дистального конца. Просвет расширен, обычно содержит жидкий, кровянистый гной. Гангренозный аппендицит — картина та же, что и при флегмонозном; могут выявляться участки разрыва стенки отростка, частично прикрытого фибрином. При хроническом аппендиците отросток макроскопически не изменен или имеет вид тонкого плотного шнура. На разрезе часто не виден просвет, особенно в дистальном конце отростка.

Микроскопическая картина. О простом аппендиците говорят при незначительном количестве нейтрофильных лейкоцитов в слизистой оболочке или во всех оболочках.

Флегмонозный аппендицит характеризуется густой нейтрофильной инфильтрацией всех оболочек, брыжеечки отростка. На серозной оболочке — фибрин с нейтрофильными лейкоцитами. В случае формирования микроабсцессов в мышечной оболочке аппендицит называют апостематозным (apostema — греч. гнойничок). При флегмонозно-язвенном аппендиците, кроме того — частичное или полное разрушение гноем слизистой оболочки и, возможно, подслизистой основы.

Гангренозный аппендицит — картина флегмонозного или флегмонозно-язвенного плюс некроз стенки на отдельных участках, в которых не прослеживаются ядра миоцитов (перфорация не обязательна).

Для вторичного аппендицита характерна нейтрофильная инфильтрация со стороны серозной оболочки и отсутствие инфильтрации во внутренних оболочках.

При хроническом аппендиците отмечается атрофия слизистой и мышечной оболочек, разрастание жировой и/или соединительной ткани в подслизистой основе, в стадии обострения — нейтрофильная инфильтрация оболочек, выраженная в различной степени.

Клинические проявления и осложнения. Аппендицит сопровождается болями в животе, повышенной температурой, лейкоцитозом, симптомами раздражения брюшины, напряжением мышц передней брюшной стенки. Хронический аппендицит характеризуется менее выраженными клиническими проявлениями с периодическими обострениями и последующей ремиссией. (Это диагноз патоморфологов, но не клиницистов, которые ставят его редко).

Осложнения острого аппендицита:

1) Местный или разлитой перитонит.

2) Перфорация отростка.

3) Паратифлит (забрюшинная флегмона) — при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении отростка.

4) Мутиляция (самоампутация) отростка.

5) Эмпиема отростка.

6) Пилефлебитические (с распространением инфекции по воротной вене) абсцессы печени.